下一款全民免費(fèi)疫苗是誰？

辛穎　熱依拉木

中國(guó)超過15年沒有新疫苗進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃了。即便是免費(fèi)接種了三年的新冠疫苗，也沒有正式成為其中一員。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴《財(cái)經(jīng)》記者，影響免疫規(guī)劃調(diào)整決策的指標(biāo)體系仍在討論階段。進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃的疫苗，由財(cái)政買單，免費(fèi)向全民提供。

每年4月的最后一周是世界免疫周。世界衛(wèi)生組織（WHO）向各國(guó)政府推薦應(yīng)優(yōu)先納入免疫規(guī)劃有十款疫苗，中國(guó)還有四款尚未列入，分別是人乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV疫苗）、b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）和輪狀病毒疫苗。

《財(cái)經(jīng)》記者獲悉，水痘、手足口病疫苗（EV71）等也在疾控部門的考慮范疇之內(nèi)。

“圍繞哪個(gè)疫苗先納入，哪幾個(gè)同時(shí)納入的討論非常多，確實(shí)充滿爭(zhēng)議?！币晃患部叵到y(tǒng)人士在一個(gè)相關(guān)議題研討會(huì)上表示。

那么，最終哪款疫苗有望率先成為新的全民免費(fèi)疫苗？

到底要不要自降身價(jià)？

進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃，要經(jīng)過重重審核。

昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心主任湯勝藍(lán)告訴《財(cái)經(jīng)》記者，影響決策的因素：一是疾病負(fù)擔(dān)，二是疫苗本身的有效性、安全性、質(zhì)量、供應(yīng)能力、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益等，三是看財(cái)力、人力、物力，能不能可持續(xù)支持免疫規(guī)劃擴(kuò)容。

不過，多位業(yè)內(nèi)人士指出，候選疫苗價(jià)格較高，仍是最大的阻力。目前已經(jīng)納入國(guó)家免疫規(guī)劃的14種疫苗，每一種疫苗的價(jià)格都在50元以下。

中國(guó)新生兒童數(shù)量下降，或許騰出了一定的空間?！懊庖咭?guī)劃疫苗接種者主要是7歲以下兒童，因此出生人口數(shù)量下降會(huì)有影響?！币呙鐚＜姨绽杓{分析。

可是，WHO推薦的疫苗中，用以抵抗肺炎鏈球菌引起的疾病的PCV疫苗，即便是國(guó)產(chǎn)的一劑仍需600元，需接種四劑；可預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗，國(guó)產(chǎn)約300元，需接種兩劑。多位業(yè)內(nèi)人士指出，目前HPV疫苗的研究數(shù)據(jù)和公眾普及度，相比其他幾款疫苗更高。

但即便有這些優(yōu)勢(shì)，WHO免疫戰(zhàn)略咨詢專家組HPV工作組專家喬友林告訴《財(cái)經(jīng)》記者，“不好說能比其他疫苗先納入免疫規(guī)劃，主要是由于價(jià)格比較貴，一旦納入國(guó)家免疫規(guī)劃，意味著所有城市、鄉(xiāng)村的適齡人群都要享受這一待遇。”

國(guó)家衛(wèi)健委鼓勵(lì)有條件的地區(qū)，開展HPV疫苗接種試點(diǎn)?！敦?cái)經(jīng)》記者不完全統(tǒng)計(jì)，截至2023年3月，福建、海南、江西等12個(gè)省份，在全省或部分城市推出適齡學(xué)生免費(fèi)接種HPV疫苗項(xiàng)目。

廣東省婦幼保健院婦女保健科主任夏建紅公開介紹，截至4月初，廣東省HPV疫苗第一劑次已經(jīng)接種66萬，接種率超過90%。

南京、成都等地還推出打進(jìn)口HPV疫苗補(bǔ)差價(jià)的方案?！斑m齡兒童打進(jìn)口疫苗，就給補(bǔ)貼約300元，超出部分自費(fèi)，滿足不同人群的需求?！碧绽杓{說。

一位疫苗研發(fā)企業(yè)人士也向《財(cái)經(jīng)》記者證實(shí)，有機(jī)構(gòu)正在推動(dòng)HPV疫苗進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃，但“能不能成不好說”。

如果單從盈利角度考慮，上述研發(fā)企業(yè)人士其實(shí)并不十分想進(jìn)入國(guó)家免疫規(guī)劃，因?yàn)橐蠓祪r(jià)。不過，從一款疫苗能順利獲批上市、獲得監(jiān)管與市場(chǎng)利好的角度出發(fā)，企業(yè)是愿意考慮自降“身價(jià)”的。

從2022年最新數(shù)據(jù)看，中國(guó)部分非免疫規(guī)劃疫苗與國(guó)際組織泛美衛(wèi)生組織（PAHO）的價(jià)格水平差距較大。比如，四價(jià)HPV疫苗，PAHO采購價(jià)約為10.48美元，中國(guó)的采購價(jià)約為111.75美元，高出10倍多。

參照國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，湯勝藍(lán)建議，讓第三方參與，通過集中大量采購換取較低的價(jià)格。

哪款疫苗更迫切？

當(dāng)然，價(jià)格不是唯一的指標(biāo)。

湯勝藍(lán)說，要考慮疫苗的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)效益。即如果在免疫規(guī)劃中納入一款疫苗，因接種該疫苗帶來疾病的死亡和發(fā)病率減少、醫(yī)療資源的節(jié)約、病人照護(hù)者生產(chǎn)力的節(jié)約等都是“效益”，因此，成本效益需要精細(xì)測(cè)算。

國(guó)家免疫規(guī)劃HPV疫苗技術(shù)工作組副組長(zhǎng)趙方輝曾介紹，如果2021年將HPV疫苗納入國(guó)家免疫規(guī)劃，開始對(duì)9歲女孩進(jìn)行常規(guī)的二價(jià)HPV疫苗接種，目標(biāo)覆蓋率為95%，并且在2031年，國(guó)家免疫規(guī)劃中，用九價(jià)疫苗替換二價(jià)疫苗；同時(shí)在2022年-2025年對(duì)25歲以下女孩進(jìn)行HPV疫苗階段性補(bǔ)接種，目標(biāo)覆蓋率為90%。加之宮頸癌篩查等策略配合，預(yù)期全國(guó)能在2047年消除宮頸癌。

按此優(yōu)化路徑估算，能夠預(yù)防大約750萬的宮頸癌新發(fā)病例和250萬的宮頸癌死亡病例，也能節(jié)余將近每年1000億美元的經(jīng)濟(jì)支出。

不過，雖然HPV疫苗在中國(guó)市場(chǎng)一片火熱，但在全球，將其納入免疫規(guī)劃的國(guó)家數(shù)量并非最多，在中國(guó)有待納入的四款WHO優(yōu)先推薦疫苗中，上市時(shí)間最晚的HPV疫苗數(shù)量其實(shí)排在末位。

至2020年，有192個(gè)國(guó)家的免疫規(guī)劃納入b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）。中國(guó)是全球唯一未將Hib納入免疫規(guī)劃的WHO成員國(guó)。

中國(guó)疾控中心疫苗經(jīng)濟(jì)學(xué)聯(lián)合中心副主任方海教授估算，2017年中國(guó)因b型流感嗜血桿菌造成的5歲以下兒童病例是25萬例，導(dǎo)致近3000例兒童死亡。

Hib疫苗早在1997年進(jìn)入中國(guó)，目前單支價(jià)格相對(duì)低，在100元左右。國(guó)家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組成員、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院主任醫(yī)師曾玫觀察，Hib疫苗現(xiàn)在在上海的接種率超過70%，當(dāng)然一些三線、四線（城市）還沒有廣泛的接種。

表：中國(guó)部分非免疫規(guī)劃疫苗與國(guó)際組織采購價(jià)格對(duì)比

單位：美元。注：為2022年一刻次采購單價(jià)。未細(xì)分疫苗供應(yīng)商、包袋等。其中：中國(guó)、美國(guó)為CDC集中采購價(jià)（未含私人市場(chǎng)）資料來源：圖表數(shù)據(jù)由湯勝藍(lán)提供。PAHO Revolving Fund Vaccine Prices For 2022，UNICEF Vaccines pricing data，USA CDCVaccine Price List，2022年度廣東省非免疫規(guī)劃疫苗使用目錄（考慮廣東省要求本省流通的非免疫規(guī)劃疫苗銷售價(jià)格不顯著高于同期全國(guó)平均價(jià)格，且保持相對(duì)穩(wěn)定）。并根據(jù)匯率進(jìn)行換算 制表：顏斌

2017年西部地區(qū)Hib疫苗接種率只有26%，遠(yuǎn)低于東部的38%，這也導(dǎo)致西部的疾病負(fù)擔(dān)更重。方海估算，同年全國(guó)Hib疾病負(fù)擔(dān)約27億元，但在東部只有8億元，西部占13億元。

地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不平衡，在PCV疫苗防御的肺炎鏈球菌引發(fā)的疾病上更明顯。

“在兒童人數(shù)遠(yuǎn)低于東部的情況下，50%左右的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的兒童死亡病例發(fā)生在西部地區(qū)?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室主任王偉炳說，根據(jù)模型估算數(shù)據(jù)，2017年中國(guó)因肺炎鏈球菌造成的5歲以下兒童病例是57萬例，兒童死亡8000人，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)超過了72億元。

湯勝藍(lán)指出，中國(guó)也是東亞五國(guó)里除朝鮮，唯一未將PCV納入免疫規(guī)劃的國(guó)家。全球有30余個(gè)尚未將PCV疫苗納入免疫規(guī)劃的國(guó)家。

“以上海的GDP（國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值）水平計(jì)算，只有當(dāng)每劑PCV疫苗的價(jià)格低于202元時(shí)，將其納入國(guó)家免疫規(guī)劃才具有衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。即使只能將價(jià)格降至496元，對(duì)于上海市等相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)來說，成本也是可以接受的。”王偉炳分析。

一些地方探索也在進(jìn)行，2018年開始，北京為65歲以上老年人免費(fèi)接種23價(jià)PCV疫苗。但對(duì)關(guān)鍵的5歲以下兒童來說，單針超過600元的PCV疫苗，實(shí)際2017年在全國(guó)范圍內(nèi)，三劑有效接種率只有1.3%。

在陶黎納看來，只需接種兩劑的水痘疫苗，現(xiàn)在單支價(jià)格低至80元，納入免疫規(guī)劃后有望控制在50元左右，距離成為國(guó)家免疫規(guī)劃疫苗更近一步。天津、上海、深圳、江蘇多地已經(jīng)把兒童兩劑次的水痘疫苗納入到地區(qū)免疫規(guī)劃。

“雖然水痘不是法定傳染病，但在一些地方還是密切關(guān)注并納入監(jiān)測(cè)報(bào)告，而且水痘占到突發(fā)公共衛(wèi)生事件系統(tǒng)的報(bào)告數(shù)的50%以上，更容易受到政府關(guān)注?！碧绽杓{指出，HPV、Hib和PCV的疾病負(fù)擔(dān)雖然較大，但都沒有國(guó)家監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，主要依靠醫(yī)院和機(jī)構(gòu)的項(xiàng)目研究來估算，數(shù)據(jù)的完善度相對(duì)欠缺。

錢從哪里出？

蓋茨基金會(huì)北京代表處健康創(chuàng)新與合作高級(jí)項(xiàng)目官杜珩在2021年曾做過一個(gè)初步測(cè)算，按照中國(guó)一個(gè)中等城市對(duì)上述四款非免疫規(guī)劃疫苗的最低招標(biāo)采購價(jià)來計(jì)算，如果將這四款疫苗同時(shí)納入國(guó)家免疫規(guī)劃，預(yù)算將是2021年的免疫規(guī)劃預(yù)算的30多倍。

買疫苗要花的錢，只是最基礎(chǔ)的成本。2023年，江蘇省要為至少24.67萬在校初一女生免費(fèi)接種國(guó)產(chǎn)二價(jià)HPV疫苗，省市縣三級(jí)將投入經(jīng)費(fèi)1.72億元。

每劑疫苗價(jià)格約300元，加上服務(wù)費(fèi)等各類成本，推進(jìn)這個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)學(xué)生的接種成本約在697元。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委人士發(fā)表的文章，2015年國(guó)家免疫規(guī)劃人均成本為每個(gè)兒童619.21元，疫苗成本只占20.64%。

“免疫規(guī)劃中每增加一個(gè)新的疫苗，意味著接種工作量的增加、可能的潛在疫苗不良反應(yīng)增加、新疫苗知識(shí)和接種技術(shù)培訓(xùn)要配套、疾病監(jiān)控監(jiān)測(cè)要填報(bào)，這都需要人來執(zhí)行，衛(wèi)生管理部門要通盤考慮的?！睖珓偎{(lán)指出。

還有更為龐雜的物力，如冷鏈、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)等都需要同步“擴(kuò)容”。

雖然中國(guó)政府給免疫規(guī)劃的投入在逐年增長(zhǎng)，且西部地區(qū)人均經(jīng)費(fèi)投入增長(zhǎng)率最高，但多位業(yè)內(nèi)人士同時(shí)指出，一方面籌資的總體仍然不足，免疫規(guī)劃經(jīng)費(fèi)投入相對(duì)較低；另一方面，籌資渠道比較單一，國(guó)家免疫規(guī)劃全部依靠財(cái)政，缺乏費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

以2015年為例，國(guó)家免疫規(guī)劃的流動(dòng)資金71%來自政府，其中，中央政府提供的資金比例最大占39%，其次是縣級(jí)18%、省級(jí)5%、市級(jí)5%和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)4%的政府出資。由此可見，縣級(jí)政府承擔(dān)了國(guó)家免疫規(guī)劃的很大一部分費(fèi)用，但縣級(jí)財(cái)政能力差異很大。

面對(duì)這些有待納入國(guó)家免疫規(guī)劃的高價(jià)疫苗，湯勝藍(lán)建議，探索支持分區(qū)域、分批次、分步驟逐步納入?，F(xiàn)在HPV試點(diǎn)城市逐步增加就采取了這種路徑。

還可以借鑒國(guó)際通行做法，醫(yī)保與財(cái)政合理分擔(dān)。如2019年南京市秦淮區(qū)財(cái)政支付約67萬元購買水痘疫苗，僅占該區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用的1.10%，但使其第一針接種覆蓋率提高了10個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)部分價(jià)格較高、短期內(nèi)難以顯著降低價(jià)格的疫苗，鼓勵(lì)通過商業(yè)保險(xiǎn)支付。

“醫(yī)保報(bào)銷或適度補(bǔ)貼能有效撬動(dòng)個(gè)人共同分擔(dān)，提高疫苗接種率，且并沒有明顯增加財(cái)政負(fù)擔(dān)?！睖珓偎{(lán)說。

表2：中國(guó)部分非免疫規(guī)劃疫苗價(jià)格對(duì)比

資料來源：各公司官網(wǎng)、藥品說明書、鄭州市鄭東新區(qū)博學(xué)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、煙臺(tái)市招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院預(yù)防接種門診、2022年度廣東省非免疫規(guī)劃疫苗使用目錄（考慮廣東省要求本省流通的非免疫規(guī)劃疫苗銷售價(jià)格不顯著高于同期全國(guó)平均價(jià)格，且保持相對(duì)穩(wěn)定）

政府、社會(huì)、個(gè)人各出一部分，也是一種探索路徑。比如在HPV的試點(diǎn)中，2020年鄂爾多斯準(zhǔn)格爾旗開始對(duì)13歲-18歲女童進(jìn)行HPV疫苗免費(fèi)接種，政府負(fù)擔(dān)所有的疫苗費(fèi)用，由個(gè)人負(fù)責(zé)每針20元的接種費(fèi)用。

而讓企業(yè)降價(jià)，就要給予廠商信心和預(yù)期。湯勝藍(lán)說，以流感疫苗為例，相對(duì)于其他常規(guī)疫苗，流感疫苗的需求不確定性較大；同時(shí)，由于毒株變種的多樣性，廠商需要對(duì)流感疫苗每年進(jìn)行更新。加拿大政府采用長(zhǎng)期合同策略降低流感疫苗廠商的風(fēng)險(xiǎn)，合同初始期限四年，之后五年每年一簽，每年采購量不低于400萬劑次。同時(shí)還能確保疫苗穩(wěn)定供應(yīng)。

杜珩指出，擴(kuò)大國(guó)家免疫規(guī)劃有助于實(shí)現(xiàn)疫苗大規(guī)模生產(chǎn)，促進(jìn)企業(yè)采用創(chuàng)新技術(shù)、改進(jìn)工藝管理以控制成本，也會(huì)有助于企業(yè)提高質(zhì)量控制，并進(jìn)一步加大資源投入用于疫苗研發(fā)。所以，擴(kuò)大免疫規(guī)劃不會(huì)削弱市場(chǎng)，反而是增加市場(chǎng)活力和提高產(chǎn)業(yè)水平的有效途徑。