下一款全民免費疫苗是誰？

辛穎　熱依拉木

中國超過15年沒有新疫苗進入國家免疫規(guī)劃了。即便是免費接種了三年的新冠疫苗，也沒有正式成為其中一員。

一位業(yè)內(nèi)人士告訴《財經(jīng)》記者，影響免疫規(guī)劃調(diào)整決策的指標體系仍在討論階段。進入國家免疫規(guī)劃的疫苗，由財政買單，免費向全民提供。

每年4月的最后一周是世界免疫周。世界衛(wèi)生組織（WHO）向各國政府推薦應(yīng)優(yōu)先納入免疫規(guī)劃有十款疫苗，中國還有四款尚未列入，分別是人乳頭瘤病毒疫苗（HPV疫苗）、肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗（PCV疫苗）、b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）和輪狀病毒疫苗。

《財經(jīng)》記者獲悉，水痘、手足口病疫苗（EV71）等也在疾控部門的考慮范疇之內(nèi)。

“圍繞哪個疫苗先納入，哪幾個同時納入的討論非常多，確實充滿爭議?！币晃患部叵到y(tǒng)人士在一個相關(guān)議題研討會上表示。

那么，最終哪款疫苗有望率先成為新的全民免費疫苗？

到底要不要自降身價？

進入國家免疫規(guī)劃，要經(jīng)過重重審核。

昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心主任湯勝藍告訴《財經(jīng)》記者，影響決策的因素：一是疾病負擔，二是疫苗本身的有效性、安全性、質(zhì)量、供應(yīng)能力、衛(wèi)生經(jīng)濟效益等，三是看財力、人力、物力，能不能可持續(xù)支持免疫規(guī)劃擴容。

不過，多位業(yè)內(nèi)人士指出，候選疫苗價格較高，仍是最大的阻力。目前已經(jīng)納入國家免疫規(guī)劃的14種疫苗，每一種疫苗的價格都在50元以下。

中國新生兒童數(shù)量下降，或許騰出了一定的空間?！懊庖咭?guī)劃疫苗接種者主要是7歲以下兒童，因此出生人口數(shù)量下降會有影響?！币呙鐚＜姨绽杓{分析。

可是，WHO推薦的疫苗中，用以抵抗肺炎鏈球菌引起的疾病的PCV疫苗，即便是國產(chǎn)的一劑仍需600元，需接種四劑；可預(yù)防宮頸癌的HPV疫苗，國產(chǎn)約300元，需接種兩劑。多位業(yè)內(nèi)人士指出，目前HPV疫苗的研究數(shù)據(jù)和公眾普及度，相比其他幾款疫苗更高。

但即便有這些優(yōu)勢，WHO免疫戰(zhàn)略咨詢專家組HPV工作組專家喬友林告訴《財經(jīng)》記者，“不好說能比其他疫苗先納入免疫規(guī)劃，主要是由于價格比較貴，一旦納入國家免疫規(guī)劃，意味著所有城市、鄉(xiāng)村的適齡人群都要享受這一待遇?！?/p>

國家衛(wèi)健委鼓勵有條件的地區(qū)，開展HPV疫苗接種試點。《財經(jīng)》記者不完全統(tǒng)計，截至2023年3月，福建、海南、江西等12個省份，在全省或部分城市推出適齡學(xué)生免費接種HPV疫苗項目。

廣東省婦幼保健院婦女保健科主任夏建紅公開介紹，截至4月初，廣東省HPV疫苗第一劑次已經(jīng)接種66萬，接種率超過90%。

南京、成都等地還推出打進口HPV疫苗補差價的方案。“適齡兒童打進口疫苗，就給補貼約300元，超出部分自費，滿足不同人群的需求。”陶黎納說。

一位疫苗研發(fā)企業(yè)人士也向《財經(jīng)》記者證實，有機構(gòu)正在推動HPV疫苗進入國家免疫規(guī)劃，但“能不能成不好說”。

如果單從盈利角度考慮，上述研發(fā)企業(yè)人士其實并不十分想進入國家免疫規(guī)劃，因為要大幅降價。不過，從一款疫苗能順利獲批上市、獲得監(jiān)管與市場利好的角度出發(fā)，企業(yè)是愿意考慮自降“身價”的。

從2022年最新數(shù)據(jù)看，中國部分非免疫規(guī)劃疫苗與國際組織泛美衛(wèi)生組織（PAHO）的價格水平差距較大。比如，四價HPV疫苗，PAHO采購價約為10.48美元，中國的采購價約為111.75美元，高出10倍多。

參照國際經(jīng)驗，湯勝藍建議，讓第三方參與，通過集中大量采購換取較低的價格。

哪款疫苗更迫切？

當然，價格不是唯一的指標。

湯勝藍說，要考慮疫苗的衛(wèi)生經(jīng)濟效益。即如果在免疫規(guī)劃中納入一款疫苗，因接種該疫苗帶來疾病的死亡和發(fā)病率減少、醫(yī)療資源的節(jié)約、病人照護者生產(chǎn)力的節(jié)約等都是“效益”，因此，成本效益需要精細測算。

國家免疫規(guī)劃HPV疫苗技術(shù)工作組副組長趙方輝曾介紹，如果2021年將HPV疫苗納入國家免疫規(guī)劃，開始對9歲女孩進行常規(guī)的二價HPV疫苗接種，目標覆蓋率為95%，并且在2031年，國家免疫規(guī)劃中，用九價疫苗替換二價疫苗；同時在2022年-2025年對25歲以下女孩進行HPV疫苗階段性補接種，目標覆蓋率為90%。加之宮頸癌篩查等策略配合，預(yù)期全國能在2047年消除宮頸癌。

按此優(yōu)化路徑估算，能夠預(yù)防大約750萬的宮頸癌新發(fā)病例和250萬的宮頸癌死亡病例，也能節(jié)余將近每年1000億美元的經(jīng)濟支出。

不過，雖然HPV疫苗在中國市場一片火熱，但在全球，將其納入免疫規(guī)劃的國家數(shù)量并非最多，在中國有待納入的四款WHO優(yōu)先推薦疫苗中，上市時間最晚的HPV疫苗數(shù)量其實排在末位。

至2020年，有192個國家的免疫規(guī)劃納入b型流感嗜血桿菌疫苗（Hib疫苗）。中國是全球唯一未將Hib納入免疫規(guī)劃的WHO成員國。

中國疾控中心疫苗經(jīng)濟學(xué)聯(lián)合中心副主任方海教授估算，2017年中國因b型流感嗜血桿菌造成的5歲以下兒童病例是25萬例，導(dǎo)致近3000例兒童死亡。

Hib疫苗早在1997年進入中國，目前單支價格相對低，在100元左右。國家免疫規(guī)劃技術(shù)工作組成員、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院主任醫(yī)師曾玫觀察，Hib疫苗現(xiàn)在在上海的接種率超過70%，當然一些三線、四線（城市）還沒有廣泛的接種。

表：中國部分非免疫規(guī)劃疫苗與國際組織采購價格對比

單位：美元。注：為2022年一刻次采購單價。未細分疫苗供應(yīng)商、包袋等。其中：中國、美國為CDC集中采購價（未含私人市場）資料來源：圖表數(shù)據(jù)由湯勝藍提供。PAHO Revolving Fund Vaccine Prices For 2022，UNICEF Vaccines pricing data，USA CDCVaccine Price List，2022年度廣東省非免疫規(guī)劃疫苗使用目錄（考慮廣東省要求本省流通的非免疫規(guī)劃疫苗銷售價格不顯著高于同期全國平均價格，且保持相對穩(wěn)定）。并根據(jù)匯率進行換算 制表：顏斌

2017年西部地區(qū)Hib疫苗接種率只有26%，遠低于東部的38%，這也導(dǎo)致西部的疾病負擔更重。方海估算，同年全國Hib疾病負擔約27億元，但在東部只有8億元，西部占13億元。

地區(qū)間的經(jīng)濟負擔不平衡，在PCV疫苗防御的肺炎鏈球菌引發(fā)的疾病上更明顯。

“在兒童人數(shù)遠低于東部的情況下，50%左右的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的兒童死亡病例發(fā)生在西部地區(qū)。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)教研室主任王偉炳說，根據(jù)模型估算數(shù)據(jù)，2017年中國因肺炎鏈球菌造成的5歲以下兒童病例是57萬例，兒童死亡8000人，經(jīng)濟負擔超過了72億元。

湯勝藍指出，中國也是東亞五國里除朝鮮，唯一未將PCV納入免疫規(guī)劃的國家。全球有30余個尚未將PCV疫苗納入免疫規(guī)劃的國家。

“以上海的GDP（國內(nèi)生產(chǎn)總值）水平計算，只有當每劑PCV疫苗的價格低于202元時，將其納入國家免疫規(guī)劃才具有衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益。即使只能將價格降至496元，對于上海市等相對發(fā)達地區(qū)來說，成本也是可以接受的?！蓖鮽ケ治觥?/p>

一些地方探索也在進行，2018年開始，北京為65歲以上老年人免費接種23價PCV疫苗。但對關(guān)鍵的5歲以下兒童來說，單針超過600元的PCV疫苗，實際2017年在全國范圍內(nèi)，三劑有效接種率只有1.3%。

在陶黎納看來，只需接種兩劑的水痘疫苗，現(xiàn)在單支價格低至80元，納入免疫規(guī)劃后有望控制在50元左右，距離成為國家免疫規(guī)劃疫苗更近一步。天津、上海、深圳、江蘇多地已經(jīng)把兒童兩劑次的水痘疫苗納入到地區(qū)免疫規(guī)劃。

“雖然水痘不是法定傳染病，但在一些地方還是密切關(guān)注并納入監(jiān)測報告，而且水痘占到突發(fā)公共衛(wèi)生事件系統(tǒng)的報告數(shù)的50%以上，更容易受到政府關(guān)注?！碧绽杓{指出，HPV、Hib和PCV的疾病負擔雖然較大，但都沒有國家監(jiān)測系統(tǒng)，主要依靠醫(yī)院和機構(gòu)的項目研究來估算，數(shù)據(jù)的完善度相對欠缺。

錢從哪里出？

蓋茨基金會北京代表處健康創(chuàng)新與合作高級項目官杜珩在2021年曾做過一個初步測算，按照中國一個中等城市對上述四款非免疫規(guī)劃疫苗的最低招標采購價來計算，如果將這四款疫苗同時納入國家免疫規(guī)劃，預(yù)算將是2021年的免疫規(guī)劃預(yù)算的30多倍。

買疫苗要花的錢，只是最基礎(chǔ)的成本。2023年，江蘇省要為至少24.67萬在校初一女生免費接種國產(chǎn)二價HPV疫苗，省市縣三級將投入經(jīng)費1.72億元。

每劑疫苗價格約300元，加上服務(wù)費等各類成本，推進這個項目，每個學(xué)生的接種成本約在697元。根據(jù)國家衛(wèi)健委人士發(fā)表的文章，2015年國家免疫規(guī)劃人均成本為每個兒童619.21元，疫苗成本只占20.64%。

“免疫規(guī)劃中每增加一個新的疫苗，意味著接種工作量的增加、可能的潛在疫苗不良反應(yīng)增加、新疫苗知識和接種技術(shù)培訓(xùn)要配套、疾病監(jiān)控監(jiān)測要填報，這都需要人來執(zhí)行，衛(wèi)生管理部門要通盤考慮的?！睖珓偎{指出。

還有更為龐雜的物力，如冷鏈、監(jiān)測系統(tǒng)等都需要同步“擴容”。

雖然中國政府給免疫規(guī)劃的投入在逐年增長，且西部地區(qū)人均經(jīng)費投入增長率最高，但多位業(yè)內(nèi)人士同時指出，一方面籌資的總體仍然不足，免疫規(guī)劃經(jīng)費投入相對較低；另一方面，籌資渠道比較單一，國家免疫規(guī)劃全部依靠財政，缺乏費用分擔機制。

以2015年為例，國家免疫規(guī)劃的流動資金71%來自政府，其中，中央政府提供的資金比例最大占39%，其次是縣級18%、省級5%、市級5%和鄉(xiāng)鎮(zhèn)級4%的政府出資。由此可見，縣級政府承擔了國家免疫規(guī)劃的很大一部分費用，但縣級財政能力差異很大。

面對這些有待納入國家免疫規(guī)劃的高價疫苗，湯勝藍建議，探索支持分區(qū)域、分批次、分步驟逐步納入?，F(xiàn)在HPV試點城市逐步增加就采取了這種路徑。

還可以借鑒國際通行做法，醫(yī)保與財政合理分擔。如2019年南京市秦淮區(qū)財政支付約67萬元購買水痘疫苗，僅占該區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)費用的1.10%，但使其第一針接種覆蓋率提高了10個百分點。對部分價格較高、短期內(nèi)難以顯著降低價格的疫苗，鼓勵通過商業(yè)保險支付。

“醫(yī)保報銷或適度補貼能有效撬動個人共同分擔，提高疫苗接種率，且并沒有明顯增加財政負擔?！睖珓偎{說。

表2：中國部分非免疫規(guī)劃疫苗價格對比

資料來源：各公司官網(wǎng)、藥品說明書、鄭州市鄭東新區(qū)博學(xué)路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、煙臺市招遠市人民醫(yī)院預(yù)防接種門診、2022年度廣東省非免疫規(guī)劃疫苗使用目錄（考慮廣東省要求本省流通的非免疫規(guī)劃疫苗銷售價格不顯著高于同期全國平均價格，且保持相對穩(wěn)定）

政府、社會、個人各出一部分，也是一種探索路徑。比如在HPV的試點中，2020年鄂爾多斯準格爾旗開始對13歲-18歲女童進行HPV疫苗免費接種，政府負擔所有的疫苗費用，由個人負責(zé)每針20元的接種費用。

而讓企業(yè)降價，就要給予廠商信心和預(yù)期。湯勝藍說，以流感疫苗為例，相對于其他常規(guī)疫苗，流感疫苗的需求不確定性較大；同時，由于毒株變種的多樣性，廠商需要對流感疫苗每年進行更新。加拿大政府采用長期合同策略降低流感疫苗廠商的風(fēng)險，合同初始期限四年，之后五年每年一簽，每年采購量不低于400萬劑次。同時還能確保疫苗穩(wěn)定供應(yīng)。

杜珩指出，擴大國家免疫規(guī)劃有助于實現(xiàn)疫苗大規(guī)模生產(chǎn)，促進企業(yè)采用創(chuàng)新技術(shù)、改進工藝管理以控制成本，也會有助于企業(yè)提高質(zhì)量控制，并進一步加大資源投入用于疫苗研發(fā)。所以，擴大免疫規(guī)劃不會削弱市場，反而是增加市場活力和提高產(chǎn)業(yè)水平的有效途徑。