經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)在慢性腰痛康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

時(shí) 間，萬(wàn)芮含，王亞飛，3，4，公 晨，3，4，王于領(lǐng)，3，4*

1 中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院，廣東 廣州 510655；

2 福建中醫(yī)藥大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122；

3 廣東省康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究中心，廣東 廣州 510655；

4 廣州市黃埔區(qū)中六生物醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究院，廣東 廣州 510655

腰痛（low back pain，LBP）被定義為發(fā)生在肋緣以下和臀部褶皺以上的疼痛，是臨床上最常見(jiàn)的疾病之一［1］，成年人終身患病率高達(dá)84%［2］。盡管LBP是非致命疾病，但會(huì)顯著影響傷殘壽命損失年（years lived with disability，YLD），目前已是我國(guó)YLD 負(fù)擔(dān)的第二大原因。流行病學(xué)調(diào)查顯示，LBP 患病率隨年齡增長(zhǎng)呈線(xiàn)性增長(zhǎng)，女性患病率和YLD 高于男性，在重體力勞動(dòng)者及久坐或久站職業(yè)人群中最為高發(fā)［3-4］。近2/3 的LBP 患者在初次發(fā)病后繼續(xù)發(fā)展為持續(xù)至少12周的慢性腰痛（chronic low back pain，CLBP）［5］。隨著老齡化趨勢(shì)的不斷加劇，CLBP 已成為導(dǎo)致殘疾發(fā)生的主要原因［6］，影響了約20%～25% 65 歲以上老年人群［7］，給患者和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于缺乏長(zhǎng)期療效，且存在嚴(yán)重的不良反應(yīng)，當(dāng)前指南并不推薦將藥物和手術(shù)作為CLBP 的首選治療方式［8］，進(jìn)一步為CLBP 患者探明安全有效的非藥物療法已逐漸成為學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。

既往研究發(fā)現(xiàn)，CLBP 患者的大腦多個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)存在結(jié)構(gòu)和功能的異常，通過(guò)中樞刺激的方式，直接調(diào)節(jié)與疼痛處理相關(guān)的腦區(qū)可能是潛在有效的方法［9-10］。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是近年來(lái)新興的非侵入性腦刺激技術(shù)，因其特有的優(yōu)勢(shì)和在慢性疾病治療中的巨大潛力而廣受歡迎。目前，tDCS 已被應(yīng)用于疼痛康復(fù)領(lǐng)域，但在CLBP 中尚處于探索階段，仍需在治療參數(shù)、效應(yīng)機(jī)制和協(xié)同治療等多個(gè)方面進(jìn)行系統(tǒng)梳理?，F(xiàn)對(duì)近年來(lái)tDCS技術(shù)在CLBP中的研究進(jìn)行綜述，并對(duì)未來(lái)探索方向提出展望，以期能夠?yàn)榕R床應(yīng)用和研究提供參考。

1 tDCS技術(shù)簡(jiǎn)介

tDCS設(shè)備通過(guò)放置于頭皮上的至少2個(gè)表面電極傳遞帶正電荷或負(fù)電荷的直流電來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮層的興奮性，電流通過(guò)頭皮和顱骨作用于大腦皮質(zhì)，激活神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)大腦皮層的活動(dòng)狀態(tài)［11］。陽(yáng)極刺激誘導(dǎo)神經(jīng)元去極化，增加皮質(zhì)興奮性和自發(fā)的神經(jīng)放電，而陰極刺激則相反。

除傳統(tǒng)tDCS 外，新型tDCS 刺激模式也逐漸出現(xiàn)，如高精度經(jīng)顱直流電刺激（high-definition transcranial direct current stimulation，HD-tDCS）。HDtDCS 通過(guò)特定的電極排列方式，即其中一個(gè)為目標(biāo)電極（陽(yáng)/陰極），周?chē)胖靡唤M4個(gè)極性相反的等距電極，來(lái)增強(qiáng)目標(biāo)靶點(diǎn)電流刺激的聚焦性，以達(dá)到更有針對(duì)性地調(diào)節(jié)局部大腦皮質(zhì)活動(dòng)［12］。慢性疼痛所引起的腦區(qū)異常變化并非孤立存在，每個(gè)腦區(qū)在疼痛處理的過(guò)程中也并不是單獨(dú)響應(yīng)。RUFFINI等［13］提出了一種基于靜息態(tài)功能連接網(wǎng)絡(luò)的多焦點(diǎn)經(jīng)顱直流電刺激模式（multifocal transcranial direct current stimulation，MtDCS），同時(shí)靶向刺激整個(gè)區(qū)域皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)。與傳統(tǒng)tDCS 模式相比，MtDCS 可更加顯著增加目標(biāo)靶點(diǎn)的皮質(zhì)興奮性［14］。GREGORET 等［15］發(fā)現(xiàn)，MtDCS 刺激模式干預(yù)靜息狀態(tài)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)可能是治療慢性疼痛的潛在有效方式，尤其是在運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)興奮性降低和下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常的患者中。上述幾種刺激模式均在疼痛相關(guān)研究中有所應(yīng)用，且療效已得到一定證實(shí)。

2 tDCS在CLBP中的臨床應(yīng)用

tDCS 的治療效果與刺激參數(shù)（靶點(diǎn)、強(qiáng)度、頻率等）密切相關(guān)。當(dāng)前應(yīng)用于CLBP 的研究中，刺激極性、強(qiáng)度和時(shí)長(zhǎng)等參數(shù)基本趨于一致，多選擇2 mA的陽(yáng)極刺激，20 min/次。參數(shù)的差異主要集中在刺激頻率和靶點(diǎn)2 個(gè)方面。此外，部分研究還探討了與外周療法協(xié)同干預(yù)的療效。

2.1 刺激頻率

2.1.1 單次刺激 多項(xiàng)Meta 分析結(jié)果顯示，單次tDCS 刺激對(duì)改善CLBP 患者的疼痛程度可能具有短期療效［16-17］。JIANG 等［18］招募60 例CLBP 患者，對(duì)左側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層（primary motor cortex，M1）進(jìn)行20 min、2 mA 的單次陽(yáng)極刺激。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與偽刺激組相比，真刺激組受試者疼痛強(qiáng)度明顯降低，大部分患者顯示出達(dá)到最小臨床意義差值的疼痛緩解（數(shù)字疼痛評(píng)分降低≥2分）。SCHABRUN 等［19］將單次陽(yáng)極tDCS 刺激與外周電刺激技術(shù)（peripheral electrical stimulation，PES）聯(lián)合運(yùn)用于CLBP 患者，觀察到與偽刺激組相比，無(wú)論是單獨(dú)還是與PES 聯(lián)用，真刺激組均可有效減輕疼痛。但LUEDTKE等［20］的研究發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果，他們同樣選擇左側(cè)M1 區(qū)為靶點(diǎn)，運(yùn)用1 mA 的單次陽(yáng)極刺激15 min，評(píng)估患者對(duì)于實(shí)驗(yàn)性誘發(fā)疼痛的影響。結(jié)果顯示，單次tDCS刺激并不會(huì)顯著改變CLBP患者的實(shí)驗(yàn)性疼痛感知強(qiáng)度。這可能和使用的刺激參數(shù)有關(guān)。盡管這一參數(shù)（1 mA，15 min，單次刺激）是tDCS 在實(shí)驗(yàn)性誘發(fā)疼痛研究中最常用的模式［21］，但多用于健康受試者，刺激強(qiáng)度和時(shí)間可能不足以影響CLBP患者已發(fā)生改變的腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能連接。綜上所述，單次tDCS治療CLBP顯示出一定療效，但研究數(shù)量有限，且即時(shí)效應(yīng)的探究并不能反映長(zhǎng)期效應(yīng)的存在。此外，部分研究存在局限性，如未評(píng)估受試者的盲法質(zhì)量等，這可能會(huì)造成研究結(jié)果產(chǎn)生正向偏移，更有利于真刺激組。

2.1.2 重復(fù)刺激 目前醫(yī)學(xué)界大部分研究選擇了重復(fù)刺激的方式，但療效并不顯著。MCPHEE 和GRAVEN-NIELSEN［22］進(jìn)行連續(xù)3 d、20 min/次、強(qiáng)度2 mA 的HD-tDCS 刺激內(nèi)側(cè)前額葉皮層（medial prefrontal cortex，mPFC）。結(jié)果顯示，與偽刺激組相比，真刺激組在改善CLBP 患者疼痛強(qiáng)度、心理癥狀及條件性疼痛調(diào)節(jié)（conditioned pain modulation，CPM）等多項(xiàng)結(jié)果方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)可能和該研究樣本特征有關(guān)，研究中受試者的基線(xiàn)疼痛程度和CPM 受損程度較輕，遠(yuǎn)低于有就診需求的CLBP 患者。正常的CPM 效率反映出mPFC-導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（periaqueductal gray，PAG）通路的激活，額外的陽(yáng)極刺激可能會(huì)產(chǎn)生抑制性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)，對(duì)CPM產(chǎn)生負(fù)面影響［23］。而CPM 嚴(yán)重受損的患者則反映出上述通路興奮性的降低，這可能會(huì)受益于陽(yáng)極刺激所產(chǎn)生的興奮作用。因此，CLBP 患者基線(xiàn)CPM水平可能是預(yù)測(cè)tDCS 療效的潛在因素。O'CONNELL 等［24］對(duì)CLBP 患者進(jìn)行了20 min/次、5 次/周、持續(xù)3 周的左側(cè)M1 區(qū)陽(yáng)極tDCS 刺激。結(jié)果顯示，與偽刺激組相比，真刺激并未顯著改善受試者疼痛、殘疾、抑郁和焦慮程度。但也有部分研究發(fā)現(xiàn)了積極的結(jié)果，MARIANO 等［25］對(duì)21名CLBP患者左背側(cè)前扣帶回皮質(zhì)（dorsal anterior cingulate cortex，dACC）進(jìn)行了20 min/次、5 次/周、連續(xù)2 周的2 mA恒定電流刺激或偽刺激，結(jié)果并未觀察到真刺激治療后疼痛程度有顯著降低。但在6 周隨訪時(shí)，與偽刺激組相比，真刺激組受試者的殘疾程度、疼痛干擾和抑郁癥狀評(píng)分顯著降低。CORTI 等［26］首次發(fā)現(xiàn)，以左側(cè)背外側(cè)前額葉皮質(zhì)區(qū)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）為靶點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)陽(yáng)極tDCS 刺激（20 min/次，2 次/周，持續(xù)4 周），可調(diào)節(jié)CLBP 患者的運(yùn)動(dòng)皮層興奮性，并減輕患者疼痛和殘疾程度。這可能是由于DLPFC 與PAG 和運(yùn)動(dòng)皮層之間的相互連接而產(chǎn)生效應(yīng)，但該研究樣本量較小，結(jié)果應(yīng)當(dāng)被謹(jǐn)慎解釋。

以上研究表明，單獨(dú)應(yīng)用重復(fù)多次tDCS刺激進(jìn)行治療并不能顯著改善CLBP 患者的疼痛癥狀和殘疾程度。這可能與缺乏長(zhǎng)期隨訪有關(guān)，tDCS 產(chǎn)生的效應(yīng)隨著時(shí)間的推移而累積，需要數(shù)周才能完全顯現(xiàn)，而大部分研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。此外，考慮到CLBP 疾病復(fù)雜性，樣本間同質(zhì)性不佳也可能是產(chǎn)生上述結(jié)果的潛在原因。未來(lái)研究應(yīng)考慮嚴(yán)格控制受試者之間差異，開(kāi)展大樣本、長(zhǎng)隨訪的高質(zhì)量臨床研究，以明確更適合tDCS治療的CLBP群體。

2.2 刺激靶點(diǎn)

M1 區(qū)作為指南推薦tDCS 治療慢性疼痛的靶點(diǎn)［27］，仍被大部分CLBP 研究沿用，但療效并不顯著。作為一種中樞調(diào)控技術(shù)，tDCS 通過(guò)調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)活動(dòng)來(lái)產(chǎn)生效應(yīng)。KNOTKOVA 等［28］研究表明tDCS 可通過(guò)增加M1 區(qū)的皮質(zhì)興奮性，進(jìn)而影響丘腦的疼痛相關(guān)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)來(lái)調(diào)節(jié)疼痛。然而最新研究發(fā)現(xiàn)了不同的結(jié)果，陽(yáng)極tDCS 刺激對(duì)CLBP 患者M(jìn)1區(qū)皮質(zhì)興奮性并無(wú)顯著影響，位于該靶點(diǎn)的傳統(tǒng)刺激方案可能不適用于這一疾病人群［29］。由于缺乏顯著療效，《拉丁美洲和加勒比地區(qū)關(guān)于非侵入性中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控治療慢性疼痛的專(zhuān)家共識(shí)》［30］明確指出不推薦使用M1 區(qū)的陽(yáng)極tDCS 刺激作為CLBP的治療方式（A級(jí)建議），探明有效的刺激靶點(diǎn)已成為康復(fù)學(xué)界迫切需要解決的問(wèn)題。

CLBP 不僅表現(xiàn)為軀體疼痛，其疼痛感受更是一種高度主觀評(píng)價(jià)的慢性疼痛感知，被認(rèn)為是一種復(fù)雜的多維度主觀體驗(yàn)，并會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知、心理狀態(tài)異?；?。前額葉皮層通過(guò)下行疼痛抑制系統(tǒng)和認(rèn)知-注意機(jī)制，在疼痛調(diào)節(jié)中起關(guān)鍵作用。研究發(fā)現(xiàn)，CLBP 患者mPFC 與默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)（default mode network，DMN）以及其他腦網(wǎng)絡(luò)的功能連接異常與疼痛持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度有關(guān)［31］。mPFC 可能是CLBP 患者DMN 與感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、中央執(zhí)行腦網(wǎng)絡(luò)相互連接的重要樞紐。此外，CLBP 患者DLPFC 和ACC腦區(qū)激活減弱，且表現(xiàn)出對(duì)疼痛反應(yīng)的降低，進(jìn)而導(dǎo)致的下行疼痛抑制系統(tǒng)功能紊亂可能成為L(zhǎng)BP慢性化的重要原因。當(dāng)前已有研究將前額葉皮質(zhì)作為刺激靶點(diǎn)在CLBP 患者中進(jìn)行了初步探索。MCPHEE 和GRAVEN-NIELSEN［22］選擇mPFC 為靶點(diǎn)，探究tDCS 干預(yù)CLBP 的療效。盡管整體療效并未顯示出積極的結(jié)果，但亞組分析發(fā)現(xiàn)，位于該靶點(diǎn)的刺激在治療具有下行疼痛抑制系統(tǒng)障礙的CLBP人群中具有很大潛力。MARIANO 等［25］在6周隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，以dACC 為靶點(diǎn)的tDCS 治療可顯著改善CLBP 患者的殘疾程度和疼痛相關(guān)的情感癥狀。CORTI 等［26］通過(guò)對(duì)左側(cè)DLPFC 的重復(fù)陽(yáng)極tDCS 刺激，發(fā)現(xiàn)CLBP 患者的運(yùn)動(dòng)皮層興奮性、疼痛及殘疾程度均有顯著改變。因此，未來(lái)研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注前額葉皮層，進(jìn)一步明確tDCS治療CLBP的有效參數(shù)。

2.3 協(xié)同治療

除作為單一療法外，部分研究重點(diǎn)討論了tDCS與外周干預(yù)協(xié)同治療CLBP 的療效，如運(yùn)動(dòng)療法或PES 技術(shù)。JAFARZADEH 等［32］將tDCS 與姿勢(shì)訓(xùn)練進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，所有受試者均接受相同的訓(xùn)練方案，在姿勢(shì)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行左側(cè)M1 區(qū)、20 min/次、3次/周、持續(xù)2周的陽(yáng)極刺激和偽刺激。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在姿勢(shì)訓(xùn)練中加入陽(yáng)極刺激，可顯著增強(qiáng)CLBP 患者姿勢(shì)穩(wěn)定性、平衡性，降低疼痛強(qiáng)度。STRAUDI等［33］將tDCS 與團(tuán)體運(yùn)動(dòng)治療相結(jié)合，招募35 名CLBP 患者，隨機(jī)分配至真刺激組和偽刺激組。真刺激組受試者接受5 次M1 區(qū)、20 min/次的2 mA 陽(yáng)極刺激，所有受試者均在刺激后接受10次團(tuán)體運(yùn)動(dòng)治療。發(fā)現(xiàn)與偽刺激組相比，真刺激組受試者疼痛程度顯著降低。冷波［34］招募74 名CLBP 患者，在8周集體運(yùn)動(dòng)療法開(kāi)始前，對(duì)真/偽刺激組受試者左側(cè)M1 區(qū)分別給予持續(xù)5 d、每次20 min 的2 mA 真/偽tDCS 刺激。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與偽刺激組相比，真刺激可顯著提高CLBP 患者集體運(yùn)動(dòng)鍛煉效果，改善疼痛殘疾以及心理癥狀。

tDCS 聯(lián)合外周電刺激研究方面，SCHABRUN等［19］發(fā)現(xiàn)，單次陽(yáng)極tDCS干預(yù)聯(lián)合PES可更顯著增加CLBP 患者的壓痛閾值和腰椎屈曲無(wú)痛活動(dòng)范圍。任英杰等［35］將tDCS 與經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合應(yīng)用于CLBP 中，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在改善CLBP 患者疼痛強(qiáng)度和功能障礙方面均顯著優(yōu)于單獨(dú)治療。然而，部分聯(lián)合治療的研究并未發(fā)現(xiàn)積極的結(jié)果。LUEDTKE等［36］探索了tDCS聯(lián)合認(rèn)知行為管理對(duì)CLBP患者的療效，135 名CLBP 患者被隨機(jī)分配至聯(lián)合組和對(duì)照組。受試者在認(rèn)知行為管理前接受連續(xù)5 d應(yīng)用于左側(cè)M1 區(qū)的陽(yáng)極（強(qiáng)度2 mA，20 min/次）或偽刺激。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，聯(lián)合治療組在改善CLBP 患者的疼痛強(qiáng)度和殘疾水平方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與協(xié)同治療方式之間所影響的腦區(qū)不一致有關(guān)。上述研究中，選擇認(rèn)知行為療法以及所涉及的皮質(zhì)區(qū)域與tDCS 靶向刺激的腦區(qū)（M1 區(qū)）并不一致，缺乏空間相關(guān)性。此外，考慮到總治療時(shí)長(zhǎng)超過(guò)80 h，該研究可能存在天花板效應(yīng)。

綜上所述，協(xié)同治療相較于單獨(dú)tDCS 干預(yù)在CLBP 中更有效。作用于外周系統(tǒng)的刺激產(chǎn)生“自下而上”的效應(yīng)，反饋給中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，大腦發(fā)出信號(hào)，增強(qiáng)核心穩(wěn)定肌的活性。tDCS 則“自上而下”作用于目標(biāo)大腦皮質(zhì)，調(diào)節(jié)疼痛神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，形成閉環(huán)康復(fù)模式。目前大多數(shù)治療方案僅針對(duì)單一因素進(jìn)行干預(yù)，而鑒于CLBP 疾病的復(fù)雜性，外周與中樞調(diào)控的結(jié)合可能是未來(lái)研究關(guān)注的焦點(diǎn)。

3 tDCS治療CLBP的潛在機(jī)制

腦網(wǎng)絡(luò)機(jī)制紊亂被認(rèn)為是LBP 慢性化的原因之一［37］。研究發(fā)現(xiàn)，CLBP 患者的疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)存在異常［38］。與健康受試者相比，CLBP 患者PAG 中心疼痛調(diào)制網(wǎng)絡(luò)的功能連接差異［39］。功能性磁共振成像研究顯示，CLBP 患者部分區(qū)域腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）存在異常，在受到疼痛刺激時(shí)PAG 區(qū)域rCBF 的增加顯著低于健康人群［40］。此外，突觸微環(huán)境的紊亂也是CLBP 發(fā)生的潛在機(jī)制之一。THAPA 等［41］研究發(fā)現(xiàn)，CLBP 患者M(jìn)1 區(qū)突觸內(nèi)穩(wěn)態(tài)可塑性受損，這潛在解釋了這類(lèi)患者突觸可塑性失調(diào)和癥狀持續(xù)存在的原因。

3.1 調(diào)節(jié)疼痛相關(guān)信號(hào)通路

tDCS 可通過(guò)一定強(qiáng)度的直流電刺激來(lái)調(diào)節(jié)與疼痛處理相關(guān)的中樞神經(jīng)活動(dòng)。陽(yáng)極刺激引起神經(jīng)細(xì)胞膜去極化，增加皮層興奮性，陰極刺激則相反。此外，tDCS 的神經(jīng)生理效應(yīng)并不局限于電極下的區(qū)域，還可以改變未受刺激腦區(qū)的結(jié)構(gòu)和腦區(qū)間的功能連接［42］。由于疼痛處理的神經(jīng)通路較為復(fù)雜，涉及較遠(yuǎn)的大腦區(qū)域，因此這種效應(yīng)尤為重要。MEEKER 等［43］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)健康人左側(cè)M1 區(qū)使用強(qiáng)度1 mA、持續(xù)20 min 的單次陽(yáng)極tDCS 刺激，可減少繼發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏，增加左側(cè)mPFC、右側(cè)尾狀核和腦橋核的活動(dòng)，降低由于疼痛刺激引起的左側(cè)中央前回的活動(dòng)，這些區(qū)域在疼痛的處理過(guò)程中均起著重要作用。

3.2 調(diào)節(jié)突觸微環(huán)境

tDCS 還可通過(guò)與多種神經(jīng)遞質(zhì)的相互作用，調(diào)節(jié)突觸微環(huán)境。它可以通過(guò)改變N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）或γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的活性來(lái)調(diào)節(jié)突觸可塑性，誘導(dǎo)臨床效應(yīng)的產(chǎn)生。研究發(fā)現(xiàn)，NMDA 受體激動(dòng)劑D-環(huán)絲氨酸可使tDCS 對(duì)M1區(qū)興奮性的影響延長(zhǎng)，而在使用GABA 受體激動(dòng)劑勞拉西泮后，也可觀察到tDCS后續(xù)效應(yīng)的增強(qiáng)和延長(zhǎng)［44］。此外，腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）作為神經(jīng)可塑性的驅(qū)動(dòng)力，是慢性疼痛人群治療后可塑性改變的重要基礎(chǔ)，其具有的抗傷害性感受和抗炎活性，使BDNF 可能成為CLBP 新的治療靶向［45］。SUCHTING 等［46］研究發(fā)現(xiàn)，tDCS 可通過(guò)降低BDNF 水平來(lái)減輕疼痛。相關(guān)動(dòng)物研究同樣顯示，tDCS 可通過(guò)調(diào)節(jié)BDNF 水平變化來(lái)增強(qiáng)突觸可塑性［47-48］。

3.3 調(diào)節(jié)腦血流量

tDCS 可引起rCBF 的變化，且刺激極性的差異對(duì)rCBF 具有不同的影響［49］。ZHENG 等［50］研究發(fā)現(xiàn)，陰極和陽(yáng)極刺激均可引起目標(biāo)區(qū)域rCBF 的增加，但陽(yáng)極刺激引起的變化幅度約是陰極刺激的3倍。陽(yáng)極刺激終止后，rCBF恢復(fù)到基線(xiàn)水平；陰極刺激結(jié)束后，rCBF 降至低于基線(xiàn)水平并持續(xù)下降。此外，相關(guān)動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)大鼠大腦皮層進(jìn)行陰極tDCS刺激，同樣可引起大鼠腦局部血流量下降［51］。

綜上所述，針對(duì)CLBP 的異常中樞變化，tDCS 的治療效應(yīng)可能涉及對(duì)疼痛信號(hào)通路的調(diào)節(jié)、突觸可塑性及腦血流量的影響3個(gè)方面。未來(lái)研究應(yīng)更多結(jié)合腦成像技術(shù)，觀察神經(jīng)影像學(xué)以及神經(jīng)電生理指標(biāo)的變化，進(jìn)一步探索tDCS 治療CLBP 的中樞效應(yīng)機(jī)制。

4 tDCS技術(shù)治療CLBP的安全性

tDCS 目前被認(rèn)為是一種安全的非侵入性腦調(diào)控技術(shù)，尚未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。相關(guān)研究報(bào)告的不良反應(yīng)主要包括輕微皮膚發(fā)紅、輕微頭痛、刺痛、瘙癢、情緒變化、注意力無(wú)法集中等，刺激結(jié)束后24 h內(nèi)即可恢復(fù)［18，24，32-33］。

5 未來(lái)展望

目前tDCS在CLBP康復(fù)中的應(yīng)用仍處于初步探索階段，該領(lǐng)域許多科學(xué)問(wèn)題值得被進(jìn)一步探討：① 刺激參數(shù)中的有效靶點(diǎn)及模式尚不明確。推測(cè)前額葉區(qū)可能是未來(lái)潛在的治療靶點(diǎn)之一。MtDCS刺激模式可能是治療下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常CLBP患者可供選擇的有效刺激方式。② 在協(xié)同治療方面，考慮到不同外周干預(yù)以及序貫效應(yīng)對(duì)結(jié)果的影響［52］，對(duì)于tDCS 在CLBP 治療中可與哪些外周調(diào)控技術(shù)產(chǎn)生疊加療效，以及閉環(huán)調(diào)控的交互機(jī)制，仍需進(jìn)一步研究。③ 在受試人群方面，建議未來(lái)研究將研究對(duì)象進(jìn)一步分層細(xì)化，減少被試間的異質(zhì)性因素，如年齡、性別、下行疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常程度等，以明確更適合tDCS治療的CLBP群體。

6 小 結(jié)

tDCS 作為一種非侵入性腦刺激技術(shù)，通過(guò)調(diào)節(jié)患者異常的腦區(qū)結(jié)構(gòu)和功能，為CLBP 的康復(fù)提供了新的思路。從鎮(zhèn)痛效果來(lái)看，單次刺激或聯(lián)合外周干預(yù)協(xié)同治療CLBP 似乎具有一定的療效，但單獨(dú)應(yīng)用tDCS 進(jìn)行重復(fù)刺激的效果并不理想。在效應(yīng)機(jī)制方面，tDCS 治療CLBP 可能通過(guò)對(duì)疼痛相關(guān)神經(jīng)信號(hào)通路、局部區(qū)域腦血流量和神經(jīng)突觸可塑性的調(diào)節(jié)來(lái)產(chǎn)生作用?；谀壳暗难芯浚荒芊裾J(rèn)tDCS 在CLBP 中的作用，但其能否進(jìn)一步成為CLBP的有效干預(yù)方式還需更多、更全面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)支持。未來(lái)應(yīng)考慮進(jìn)行高質(zhì)量、多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪的臨床研究，從多個(gè)維度進(jìn)一步明確tDCS應(yīng)用于CLBP 的療效以及最佳刺激方案。