代謝綜合征中西醫(yī)診療現(xiàn)狀與展望

張新穎,錢秋海

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,濟(jì)南 250011

代謝綜合征(MS)是一組以肥胖、高血糖、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病的臨床癥候群[1],是多種代謝紊亂在個(gè)體內(nèi)聚集的病理狀態(tài)。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,人們物質(zhì)生活水平的提高,MS的發(fā)病率逐年升高[2]。根據(jù)全球流行病學(xué)調(diào)查顯示,MS患病率達(dá)21%[3-4],我國為19%～24%[5]。MS可顯著增加心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病的發(fā)病率和病死率,已成為嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病和公共衛(wèi)生問題[6]。臨床治療仍采用“分而治之”的方法,圍繞MS的各組分對(duì)癥治療為主,如減重、降壓、降糖、降脂、改善胰島素抵抗等[7];存在藥物不良反應(yīng)多,藥物之間存在相互影響,以及長期用藥等多種問題;而中醫(yī)中藥治療MS,從整體調(diào)節(jié)入手,特別是運(yùn)用中醫(yī)治未病思想干預(yù)MS,通過辨證論治,在防治胰島素抵抗,改善血壓、血脂、血糖紊亂等方面療效顯著。特別是在改善患者的癥狀體征、生活質(zhì)量,減少心、腦血管疾病等并發(fā)癥方面顯示了較大優(yōu)勢(shì)[8]。

1 西醫(yī)治療現(xiàn)狀

目前對(duì)MS的防治,主要是以改善肥胖和胰島素抵抗(RI)為中心,圍繞MS的各組分采取對(duì)癥治療或綜合防治為主。主要措施包括改善生活方式,控制血糖和血壓、調(diào)節(jié)血脂等方面。

1.1 改善生活方式 不良生活方式(包括不良飲食習(xí)慣、缺乏運(yùn)動(dòng)、缺少睡眠等)以及其他危險(xiǎn)因素(如心理因素等)是MS的主要發(fā)病因素,也是肥胖的主要原因,積極進(jìn)行干預(yù)對(duì)該病防治至關(guān)重要[9]。因此,良好的生活方式是防治MS和肥胖的一項(xiàng)基本措施。研究[10]發(fā)現(xiàn),調(diào)整生活方式可降低MS患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)約50%。適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)可改善RI,增加葡萄糖消耗,調(diào)節(jié)脂肪酸氧化水平,降低體重及心血管發(fā)病率。張夢(mèng)婷等[11]發(fā)現(xiàn)采取積極健康管理的患者的體重指數(shù)、收縮壓、總膽固醇、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及空腹血糖的異常率均有明顯改善?？傊?生活方式干預(yù)是MS防治的關(guān)鍵和有效手段。

1.1.1 飲食治療 飲食療法是防治MS的基礎(chǔ)。如地中海飲食(MD)就是一種理想的MS飲食療法,包括較高攝入蔬菜、水果、豆類及制品、谷類、深海魚類和橄欖油,較低攝入肉類、加工肉類、精制谷物[12]。據(jù)研究,MD可以更好地控制血糖、血壓和心血管危險(xiǎn)因素,減少與動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的炎癥生物標(biāo)志物,減少炎癥和提高抗氧化性改善RI[13-15]。

1.1.2 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)對(duì)MS患者的高血壓、糖耐量異常、高脂血癥、低密度脂蛋白膽固醇血癥以及肥胖具有預(yù)防與治療作用[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn),體力活動(dòng)能夠增加胰島素敏感性及HDL-C濃度、降低血壓的鹽敏感性、降低體重、減小腰圍、改善肥胖、降低TG濃度,從而降低MS的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 控制高血糖 RI是MS的重要病理基礎(chǔ)[18],通過引起胰島β細(xì)胞分泌功能失代償導(dǎo)致糖代謝紊亂[19]。因此,改善胰島素敏感性是治療代謝綜合征的重要環(huán)節(jié),不僅可改善RI,還可預(yù)防血管并發(fā)癥[10]。據(jù)研究[20-21],二甲雙胍、達(dá)格列凈可增加胰島素的敏感性,降低血壓,減輕體重,減少脂肪的合成,調(diào)節(jié)糖脂代謝;但存在低血糖、肝腎不良反應(yīng)等風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 控制高血壓 高血壓合并MS更易發(fā)生心血管事件,并且在MS人群中發(fā)病率在70%以上[22]。MS患者高血壓的發(fā)病機(jī)制與RI密切相關(guān),一方面,RI可升高血壓,另一方面,高血壓也能加速RI[23]。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)受體拮抗劑,可降低外周阻力,降低血壓,并改善機(jī)體RI狀況,從而調(diào)節(jié)糖脂代謝[24]。但MS糖尿病患者特殊類型高血壓,如收縮期高血壓和臥立位血壓異常以及頑固性高血壓等,療效尚不理想。

1.4 調(diào)節(jié)血脂 MS患者血脂代謝紊亂(TG升高、HDL-C減低),易引發(fā)心、腦血管疾病等諸多慢性并發(fā)癥,增加MS治療難度[25]。因此,積極調(diào)節(jié)血脂,有助于防治心、腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展。據(jù)研究[26-27],阿托伐他汀可調(diào)節(jié)血脂、抗氧化應(yīng)激、抗血栓、抑制血小板聚集、抗炎、穩(wěn)定斑塊等,不僅能夠降低血液黏度,還能改善腦缺血、血脂水平等。付秀華等[28]研究發(fā)現(xiàn),阿托伐他汀可降低MS患者血清胰島素水平,提高胰島素敏感指數(shù),改善胰島β細(xì)胞功能,還可通過抗氧化作用,改善RI,從而改善腎小管與腎小球功能,降低尿蛋白水平,起腎臟功能保護(hù)作用[29]。但仍存在肝酶、肌酶升高以及對(duì)血糖不良影響等風(fēng)險(xiǎn)。

2 中醫(yī)治療現(xiàn)狀

古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無MS病名,但根據(jù)其癥狀體征,可將其歸屬于“脾癉”“消渴”“眩暈”“肥滿”“痰飲”“胸痹”等范疇[30]。中醫(yī)認(rèn)為該病病因多為先天稟賦不足,后天飲食失節(jié)和勞逸失調(diào)等,病位主要涉及肝脾腎,基本病機(jī)為脾失健運(yùn)、腎氣虧虛和肝失疏泄,本虛為脾腎兩虛,標(biāo)實(shí)為痰濕、瘀血、濁毒等[3]。目前臨床上中醫(yī)治療MS多從以下3個(gè)方面展開研究,顯示出很好的療效。

2.1 突出重點(diǎn),辨痰濁瘀血論治

2.1.1 從痰濕論治 痰濕內(nèi)阻為MS主流病機(jī)觀點(diǎn)。MS主要由脾氣虛弱,氣血生化乏源,脾之健運(yùn)失常,則津液輸布失常,致痰濕內(nèi)生,故多倡導(dǎo)MS從痰濕論治。如仝小林教授擅于運(yùn)用“態(tài)靶結(jié)合”的理論治療MS,以半夏瀉心湯加減調(diào)中化痰、健脾和胃,糾正MS的“中滿內(nèi)熱”之態(tài)[31],療效顯著。王瑤瑤等[32]認(rèn)為,痰、濕均為陰邪,常相互夾雜,因此,MS的核心病機(jī)為痰濁中阻,臨床多見形體肥胖,神情疲倦,頭身困重等痰濕內(nèi)聚諸癥;治療多以燥濕化痰為主,多用二陳湯加減,療效顯著。閔珊等[33]采用健脾祛濕化痰法治療脾虛痰濕型MS,可有效改善糖、脂代謝指標(biāo),減輕體重。

2.1.2 從瘀血論治 很多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為血行不暢,瘀血內(nèi)阻為MS重要發(fā)病因素,倡導(dǎo)從瘀血論治,在MS防治中發(fā)揮重要作用。如倪青教授[1]就認(rèn)為MS患者多由肝氣不疏,氣血運(yùn)行不暢,則瘀血內(nèi)生而致。而瘀血日久,氣血運(yùn)行進(jìn)一步受阻,日久則氣血陰陽耗傷,故倡導(dǎo)MS從瘀論治[34]。范培蕊[35]應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療氣滯血瘀型MS,可有效控制MS患者血糖水平,改善RI,提高臨床療效。邢民軍等[36]用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型MS,不僅可改善患者的臨床癥狀,還有調(diào)節(jié)血糖、血脂、血壓的功效。廖娟等[37]發(fā)現(xiàn)實(shí)脾丹參飲治療陽虛血瘀型MS具有體質(zhì)調(diào)控及保心作用。

2.1.3 從濁毒論治 濁毒理論豐富MS的中醫(yī)病機(jī)論,從濁毒論治在MS防治中發(fā)揮了重要作用。該理論認(rèn)為MS發(fā)病過程中人體內(nèi)因外因正虛邪實(shí)以及各種氣血津液等代謝障礙皆可引起“糖毒”“脂毒”“火毒”“痰濁”“瘀血”等,諸邪皆可導(dǎo)致濁毒內(nèi)生,濁毒內(nèi)聚對(duì)人體進(jìn)一步造成毒害。濁毒既是一種致病因素,又是一種病理產(chǎn)物,其病性兼“濁”“毒”兩者之長,膠固難解,致病更加廣泛、兇險(xiǎn),易耗氣傷血,易阻礙氣機(jī),易積成形[38]。因此,從濁毒角度論治MS為重要的防治方法[39]。倪旭[40]應(yīng)用藿樸夏苓湯治療脾虛濁毒型MS,結(jié)果顯示,藿樸夏苓湯可有效改善MS患者的癥狀體征,調(diào)節(jié)脂代謝紊亂。倪淑芳等[41]認(rèn)為腎陰虧虛、脾失健運(yùn)、生濕化痰是MS的始動(dòng)因素,濁毒互結(jié)為MS的基本病理改變,故在“氣虛濁毒”理論的指導(dǎo)下,應(yīng)用補(bǔ)氣化濁解毒湯治療MS,療效顯著,提示益氣化濁解毒法有潛在的降低MS風(fēng)險(xiǎn)的作用,從新的角度再次驗(yàn)證了MS“濁毒”理論的科學(xué)性。

2.2 平調(diào)臟腑,辨氣血陰陽論治

2.2.1 從肝論治 調(diào)肝、疏肝在MS的治療中極為重要,陳全福等[42]認(rèn)為肝主疏泄,調(diào)暢氣機(jī),調(diào)節(jié)情緒,從而調(diào)整交感神經(jīng)張力,因此,從肝論治是治療MS的關(guān)鍵。仝小林教授治療MS,常從肝啟動(dòng)。因?yàn)楦闻K既是糖脂代謝的重要器官,也是RI的主要成因,常使用茵陳蒿湯加減治療肝膽濕熱型MS,不僅可改善RI,還具有減肥調(diào)脂的作用[43]。郭宏敏教授認(rèn)為MS基本病因病機(jī)為腎氣虧虛,水不涵木,肝陽上亢,故宜平肝潛陽為法,方以天麻鉤藤飲加減[44]。

2.2.2 從脾論治 劉春華教授認(rèn)為脾氣虧虛為MS主要病機(jī)。認(rèn)為不良的生活方式易造成人體氣機(jī)升降失調(diào)、氣血凝滯,而脾又主四肢肌肉,活動(dòng)減少使四肢肌肉懈怠,氣行不暢則水濕從生,影響脾的健運(yùn)功能,引起MS體內(nèi)代謝紊亂。因此,MS的本因在脾虛[45]。彭金祥等[46]研究發(fā)現(xiàn)健脾化滯丸能有效調(diào)節(jié)脾虛濕滯型MS患者腸道菌群,減少腸道菌群有害代謝產(chǎn)物,減輕炎癥反應(yīng),輔助患者血糖、血脂、體重控制。王振強(qiáng)等[47]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)脾化濁顆粒治療脾虛胃熱型MS療效肯定,能縮小內(nèi)臟脂肪體積,改善機(jī)體代謝。

2.2.3 從腎論治 鄭曉梅等[48]認(rèn)為補(bǔ)腎療法治療MS,無論補(bǔ)腎陰或補(bǔ)腎陽,均可改善腎損害及胰島素抵抗,減輕體內(nèi)炎癥反應(yīng),改善脂代謝異常。研究[49]發(fā)現(xiàn),應(yīng)用補(bǔ)腎精、益腎氣的組方思路,能增加骨的堅(jiān)韌度,加速骨質(zhì)愈合,減輕糖代謝紊亂。林瑜等[50]研究發(fā)現(xiàn)固腎祛濕方治療脾腎氣虛型MS具有較好的療效,可降低機(jī)體血糖水平,改善血脂水平及腎功能,減輕機(jī)體胰島素抵抗及炎癥反應(yīng)。莊欣等[51]研究發(fā)現(xiàn)清眩顆粒治療腎虛痰瘀阻絡(luò)型MS具有降壓、調(diào)脂、降糖、減重及調(diào)控TLR4/NF-κB炎性信號(hào)通路的作用。

2.3 輔以外治,綜合調(diào)理 中醫(yī)外治療法是中國醫(yī)學(xué)的重要組成部分,近代應(yīng)用中醫(yī)外治療法在MS、糖尿病、肥胖、高血壓等疾病的防治和康復(fù)方面均有特色療效。體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀念,是一種自然療法,具有安全無毒,操作簡便,患者易接受,療效好等優(yōu)勢(shì)。

2.3.1 針刺

2.3.1.1 體針 針灸可通過調(diào)整臟腑虛實(shí)、平衡陰陽對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)起到雙重調(diào)節(jié)作用,可有效改善MS患者胰島素抵抗,還具有減肥、降壓、降糖、調(diào)脂等作用[52-53]。王安娜[53]通過針刺脾虛痰濕患者胰俞(雙)、肝俞(雙)、脾俞(雙)、腎俞(雙)、豐隆(雙)、中脘、下脘、天樞(雙)、氣海、關(guān)元、足三里(雙)、三陰交(雙),可明顯改善患者的癥狀體征、腰圍、體重、血脂、血壓、血糖等。楊敏等[54]通過針刺肝膽濕熱患者曲池(雙)、中脘、天樞(雙)、陰陵泉(雙)、豐隆(雙)、太沖(雙),起到改善體重指數(shù)、血脂、血糖和血壓水平,延緩MS疾病進(jìn)程的作用。

2.3.1.2 耳針 耳針可以改善交感神經(jīng)的抑制和迷走神經(jīng)的亢進(jìn)狀態(tài),加強(qiáng)脂肪分解,促進(jìn)新陳代謝[55]。單鳴等[56]通過對(duì)口、食管、胃、十二指腸、肝、脾、小腸、大腸、神門、交感、三焦、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、腎上腺等耳部穴位進(jìn)行刺激,可明顯改善MS患者的體重指數(shù)、腰臀比和血壓等指標(biāo)。

2.3.2 艾灸 艾灸具有溫經(jīng)通絡(luò)、通陽化氣、健脾利濕、化痰祛濁、調(diào)和營衛(wèi)、通利三焦的作用,可使水谷精微得以敷布,氣血生化有序,臟腑傳導(dǎo)、代謝功能恢復(fù)正常[57]。曾士林等[57]通過艾灸中脘、天樞、氣海、脾俞、胃俞、腎俞、命門、足三里、豐隆、百會(huì),起到降低體重,調(diào)節(jié)血脂防治MS的作用。

2.3.3 埋線 腹部埋線具有通經(jīng)脈,調(diào)氣血,調(diào)整MS患者機(jī)體臟腑陰陽平衡的作用。李貞等[58]通過按中醫(yī)辨證及五行理論選穴進(jìn)行腹部埋線,對(duì)腹部肥胖相關(guān)指標(biāo)(腰圍、腰臀比和身體重指數(shù))有明顯的改善效果。

2.3.4 推拿 推拿具有平衡臟腑陰陽、疏通全身經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、濡養(yǎng)筋脈、改善人體臟腑功能等作用[59],可改善人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能,有效增強(qiáng)機(jī)體免疫力,加速體內(nèi)新陳代謝,改善胰島分泌[60]。仲崇文等[61]研究發(fā)現(xiàn)推拿對(duì)改善MS患者血糖和糖化血紅蛋白具有良好的作用。

3 展望

目前,西醫(yī)對(duì)MS治療方法主要是圍繞MS各組分以生活方式干預(yù),配合降壓、降糖、調(diào)脂、減重等對(duì)癥治療為主。雖然,全球?qū)S的相關(guān)研究投入巨大,并逐年增多,新的藥物層出不窮,新的治療方法不斷推出,但MS的療效并不理想;此外,隨著藥物的過度應(yīng)用,還存在藥物不良反應(yīng),如肝、腎損傷等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MS是內(nèi)因與外因共同作用的結(jié)果,內(nèi)因?yàn)橄忍旆A賦不足,外因?yàn)轱嬍巢还?jié)、勞逸失度、情志失調(diào)等?；静±硪蛩厥翘禎瘛鲅?痰瘀互結(jié);病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),脾腎虧虛為本,痰濕、瘀血、濁毒為標(biāo)[62]。相對(duì)于西醫(yī)的圍繞各組分的對(duì)癥治療,中醫(yī)治療MS從整體調(diào)節(jié)入手,立足于辨證施治,強(qiáng)調(diào)辨證求因,審因論治,因人因時(shí)因地制宜,運(yùn)用“治未病”理論,將辨病與辨證相結(jié)合,通過四診合參,掌握MS內(nèi)在變化規(guī)律,主動(dòng)采取相應(yīng)措施,防止病情進(jìn)展和變證發(fā)生,具有用藥靈活,療效穩(wěn)定,標(biāo)本兼治,無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn),尤其在改善全身癥狀、糾正RI、降壓、調(diào)脂和防治靶器官損傷等方面顯示出明顯優(yōu)勢(shì),從而達(dá)到未病先防、已病早治的目的[63]。

但是,中醫(yī)藥對(duì)MS治療與研究也存在一定不足,如缺乏統(tǒng)一的病因病機(jī)及證候分析,對(duì)于MS的治療目前尚無統(tǒng)一的定論,更需要大樣本循證醫(yī)學(xué)研究和論治。因此,充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì),中西并重,聯(lián)合攻關(guān),尋找一種從全身角度、整體角度,多學(xué)科聯(lián)合,通過多靶點(diǎn)、多因素共同干預(yù)的防治措施,成為全國乃至世界范圍內(nèi)亟待解決的重大課題。實(shí)踐證明,單純應(yīng)用西藥或中藥若想達(dá)到對(duì)MS的理想控制或治愈都十分困難。而博采中西醫(yī)之所長,綜合中西醫(yī)之優(yōu)勢(shì),中西醫(yī)綜合治療MS,必將會(huì)顯示出較大的優(yōu)勢(shì)和潛力,極大地提高M(jìn)S防治效果。鑒于此,對(duì)于MS防治,應(yīng)充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì),做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,以中醫(yī)為主,中西醫(yī)結(jié)合,通過多中心、多樣本量的研究,進(jìn)一步確定MS的病因病機(jī),統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)與辨證標(biāo)準(zhǔn),更好地完善中醫(yī)對(duì)MS的診療體系,從而為臨床上提供新的、有效的防治MS的手段。