CT三維重建精準(zhǔn)肝切除在肝包蟲(chóng)病快速康復(fù)中的應(yīng)用研究

羅 玲,田發(fā)蘭,陳見(jiàn)中△,喻定剛

(阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院:1.肝膽外科;2.放射科,四川 阿壩 624000)

肝包蟲(chóng)病在川西高原較為常見(jiàn),唯一能治愈包蟲(chóng)病的方法就是通過(guò)手術(shù)完整切除病灶[1-3]。包蟲(chóng)病患者通常來(lái)自經(jīng)濟(jì)條件差的牧區(qū),降低住院時(shí)間及費(fèi)用顯得十分重要。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),目前,快速康復(fù)外科(ERAS)已廣泛用于外科臨床,取得了良好效果,能降低患者住院時(shí)間及費(fèi)用。CT三維重建精準(zhǔn)肝切除的應(yīng)用能明顯提高切除率,降低并發(fā)癥。本研究探討了CT三維重建精準(zhǔn)肝切除在肝包蟲(chóng)病快速康復(fù)中臨床效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 本研究為前瞻性研究,選取2020年4月至2022年6月本院收治的肝包蟲(chóng)病患者60例,采用隨機(jī)數(shù)生成專(zhuān)家V1.5軟件生成隨機(jī)數(shù)編號(hào),然后采取拋硬幣正反面奇偶數(shù)法,奇數(shù)設(shè)為研究組,偶數(shù)設(shè)為對(duì)照組,每組30例。本研究經(jīng)阿壩州醫(yī)學(xué)會(huì)及本院倫理委員會(huì)審批,并于中國(guó)臨床試驗(yàn)中心予以注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2200060229)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)術(shù)前經(jīng)B超、CT或磁共振成像、包蟲(chóng)抗體等檢查診斷為肝包蟲(chóng)病;(2)無(wú)嚴(yán)重合并疾病,能耐受手術(shù)治療。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)肝外包蟲(chóng)病、晚期復(fù)雜肝包蟲(chóng)病;(2)拒絕手術(shù)治療者。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 不給予三維重建,僅圍手術(shù)期ERAS管理。

1.2.1.2研究組 采用三維重建精準(zhǔn)肝切除及圍手術(shù)期ERAS管理。

1.2.2三維重建 CT二維圖像顯示右肝及左肝占位病變,病變多且大。見(jiàn)圖1。將增強(qiáng)CT橫斷面、冠狀面、矢狀面DICOM格式原始數(shù)據(jù)拷貝,導(dǎo)入3D-Slicer免費(fèi)軟件,對(duì)包蟲(chóng)病灶、肝臟、膽囊膽管、肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈進(jìn)行建模,進(jìn)行模擬肝切除、殘肝體積計(jì)算、標(biāo)準(zhǔn)肝體積計(jì)算等,術(shù)前進(jìn)行精準(zhǔn)肝切除評(píng)估。見(jiàn)圖2(三維重建不收取患者任何費(fèi)用)。

注:A為橫斷面;B為矢狀面;C為冠狀面。

注:A、B為全方面了解肝包蟲(chóng)病灶及管道關(guān)系;C為行模擬肝切除及殘肝體積計(jì)算,精準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)安全性。

1.2.3手術(shù)方法 采取氣管插管全身麻醉,2組患者均行開(kāi)腹規(guī)范性肝包蟲(chóng)病根治術(shù),行解剖性肝葉切除或非解剖性肝性切除術(shù)。研究組患者手術(shù)情況與術(shù)前三維重建進(jìn)行比較,以評(píng)估術(shù)前三維重建效果。見(jiàn)圖3。

1.2.4圍手術(shù)期ERAS管理

1.2.4.1術(shù)前ERAS管理 進(jìn)行呼吸功能鍛煉,術(shù)前1 d夜間口服阿普唑侖或艾司唑侖1片,促進(jìn)睡眠,以減輕術(shù)前應(yīng)激狀態(tài);術(shù)前禁食6 h,禁飲2 h,夜間睡前服200 mL左右碳水化合物,術(shù)前給予復(fù)方氯己定含漱液漱口。

1.2.4.2術(shù)中ERAS管理 麻醉后置尿管,不置胃管,注意保暖,注意內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)。

1.2.4.3術(shù)后ERAS管理 術(shù)后6 h床上活動(dòng),術(shù)后第1天盡早開(kāi)始下床活動(dòng);術(shù)后6 h開(kāi)始可進(jìn)水及流質(zhì);術(shù)后第1天取尿管;術(shù)后2～3 d排除術(shù)后出血、膽漏并發(fā)癥后盡早拔除腹腔引流管。

1.2.4.4疼痛管理 術(shù)后給予鎮(zhèn)痛泵、靜脈滴注或靜脈推注鎮(zhèn)痛藥等鎮(zhèn)痛,術(shù)后3 d內(nèi)每4小時(shí)進(jìn)行1次疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分,控制其小于或等于3分。

1.2.5觀察指標(biāo) 觀察2組患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、胸腔積液、腹腔積液、膽漏等)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、合并疾病、術(shù)前肝功能等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者觀察指標(biāo)比較 2組患者均手術(shù)成功,無(wú)圍手術(shù)期死亡者。2組患者手術(shù)方式、腹腔積液及膽漏發(fā)生率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);與對(duì)照組比較,研究組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短,術(shù)中出血量、住院費(fèi)用更少,術(shù)后肺部感染、胸腔積液發(fā)生率更低,醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度更高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

3 討 論

肝臟為包蟲(chóng)最為常見(jiàn)寄生部位,泡型肝包蟲(chóng)病危害更大,由多房棘球絳蟲(chóng)感染所致,雖為良性疾病,但呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),故有“蟲(chóng)癌”之稱(chēng)[1-3]。若不進(jìn)行及時(shí)治療,嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前,唯一能治愈肝包蟲(chóng)病的方法就是通過(guò)手術(shù)完整切除病灶,根治性手術(shù)是治療肝包蟲(chóng)病的最有效的方式[2-3]。目前的手術(shù)方式仍以開(kāi)腹手術(shù)為主,手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,恢復(fù)慢,住院時(shí)間長(zhǎng),住院費(fèi)用高。1997年丹麥外科醫(yī)生KEHLET[4]提出ERAS以來(lái),近年來(lái),在我國(guó)臨床應(yīng)用廣泛,圍手術(shù)期進(jìn)行ERAS管理可促進(jìn)患者快速康復(fù),以減少住院時(shí)間及費(fèi)用。近年來(lái),數(shù)字醫(yī)學(xué)三維重建技術(shù)廣泛用于臨床,效果確切,國(guó)內(nèi)對(duì)肝癌相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多見(jiàn),對(duì)肝包蟲(chóng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少見(jiàn)。為進(jìn)一步加快高原地區(qū)肝包蟲(chóng)病手術(shù)治療康復(fù)率、降低住院時(shí)間及費(fèi)用,本研究探討了CT三維重建精準(zhǔn)肝切除在肝包蟲(chóng)病快速康復(fù)中臨床效果,現(xiàn)分析討論如下。

肝臟存在多級(jí)管道分支交錯(cuò)及結(jié)構(gòu)變異情況,導(dǎo)致手術(shù)難度增加,故術(shù)前綜合評(píng)估尤為重要[5]。傳統(tǒng)二維增強(qiáng)CT常難以滿(mǎn)足對(duì)復(fù)雜肝占位性病變進(jìn)行術(shù)前指導(dǎo),隨著CT掃描技術(shù)的發(fā)展,促進(jìn)三維重建技術(shù)的研究,現(xiàn)代三維成像技術(shù)可提高對(duì)肝臟疾病的診斷效能[6]。查閱大量文獻(xiàn),三維重建在肝切除術(shù)中存在大量?jī)?yōu)勢(shì),主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面:(1)影像資料深度解讀。三維重建技術(shù)提供立體、直觀、可旋轉(zhuǎn)的圖像,同時(shí),還能設(shè)置不同器官的透明度,可透明化地對(duì)占位病變與鄰近肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的解剖關(guān)系進(jìn)行觀察,從而評(píng)估對(duì)周?chē)M織的侵犯程度[7-8]。(2)手術(shù)方式選擇、安全評(píng)估。經(jīng)過(guò)對(duì)影像資料的深度解讀及三維模型構(gòu)建有助于選擇最優(yōu)手術(shù)方案,術(shù)前模擬肝切除可精準(zhǔn)地評(píng)估切除時(shí)的重要管道,從而更好地規(guī)范手術(shù),可通過(guò)軟件進(jìn)行模擬手術(shù),更好地選擇切除水平、血管處理和管道重建[9-10]。同時(shí),可提高手術(shù)安全性。本研究結(jié)果顯示,肝包蟲(chóng)病變較大,切除肝組織較多,除傳統(tǒng)的肝功能、凝血功能、Child-Pugh評(píng)分、ICG清除實(shí)驗(yàn)等評(píng)估外,最關(guān)鍵需進(jìn)行模擬肝切除、殘肝體積等計(jì)算,傳統(tǒng)二維CT無(wú)法完成,三維重建技術(shù)可精確體積測(cè)算結(jié)合肝臟儲(chǔ)備功能檢查,可有效降低術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生率,進(jìn)一步提高肝臟切除安全性[11-12];在評(píng)估肝臟病變可切除性方面具有一定優(yōu)勢(shì)[13-15]。(3)出血量控制?？刂菩g(shù)中出血和輸血是精準(zhǔn)肝切除的核心內(nèi)容之一,對(duì)術(shù)后恢復(fù)具有重要影響,通過(guò)觀察三維重建圖像深度解讀影像資料,在手術(shù)過(guò)程中有目的地顯露重要結(jié)構(gòu),達(dá)到預(yù)處理重要結(jié)構(gòu)的目的,從而有效減少術(shù)中出血及降低輸血率。(4)醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度。術(shù)前與患者及家屬直觀、有效地溝通對(duì)整個(gè)診療過(guò)程的影響不容忽視,三維可視化技術(shù)在醫(yī)患之間直觀形象的溝通方面獨(dú)具優(yōu)勢(shì)[16]。因肝臟存在多個(gè)管道,僅從二維CT向患者及家屬講解,常常無(wú)法有效了解病情,通過(guò)三維重建圖像,360°全方面地與患者及家屬溝通,其對(duì)病灶位置、周?chē)艿烙袧M(mǎn)意的感性認(rèn)識(shí),對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有充分的認(rèn)知,從而減少醫(yī)患矛盾。本研究結(jié)果顯示,研究組患者醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

國(guó)內(nèi)對(duì)三維重建技術(shù)在肝癌應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較多見(jiàn),而在肝包蟲(chóng)病中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少見(jiàn),本研究結(jié)果顯示,通過(guò)三維重建技術(shù)在肝包蟲(chóng)病中的應(yīng)用,減少了手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用,與中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字醫(yī)學(xué)分會(huì)[17]報(bào)道一致。肝包蟲(chóng)病常來(lái)自高原牧區(qū),經(jīng)濟(jì)條件落后,進(jìn)行三維重建可加快康復(fù),減少住院時(shí)間及費(fèi)用,提高醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度,臨床效果肯定。但仍存在一定不足,本研究病例數(shù)較少,尚有待于進(jìn)一步收集數(shù)據(jù)或多中心開(kāi)展研究以評(píng)估臨床效果,且通過(guò)3D-Slicer免費(fèi)軟件進(jìn)行重建,醫(yī)務(wù)人員需花費(fèi)大量時(shí)間及精力,但在高原基層醫(yī)院開(kāi)展此技術(shù)十分有必要,值得推廣應(yīng)用。