加速康復外科聯(lián)合盆底磁電刺激治療在老年女性盆腔器官脫垂疾病圍手術期的臨床研究

彭 娟,王魯文,李姝慶,許晴晴,王麗娟,徐 真,奈嫚嫚△

(1.鄭州大學第三附屬醫(yī)院婦科/河南省女性盆底與生殖整復中心,河南 鄭州 450000; 2.鄭州大學第三附屬醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州 450000;3.鄭州大學第三附屬醫(yī)院手術部,河南 鄭州 450000)

盆底器官脫垂(POP)是中老年婦女常見的盆底功能障礙性疾病,該病不同程度地影響患者的生活質量,對中、重度POP患者以手術治療為主[1],患者對疾病的認知、術后并發(fā)癥的發(fā)生有時嚴重影響患者身體機能恢復,造成患者心理負擔,延長住院時間及增加患者經濟負擔。1997年Henrik Kehlet教授首次提出了加速康復外科(ERAS)理念[2]。ERAS是通過圍手術期多項全面管理從而減少手術造成的創(chuàng)傷、疼痛反應、生理及心理應激、術后并發(fā)癥等,以促進患者術后更好、更快地恢復。目前, ERAS已廣泛用于結直腸外科、肝膽外科、骨科、心胸外科、婦產科等領域[3],但國內外ERAS在盆腔臟器脫垂手術患者,尤其是在中老年女性中的研究有限。POP的康復治療手段很多,有研究表明,有效的治療措施主要包括盆底肌肉功能鍛煉、生物反饋訓練、盆底磁電刺激治療及中醫(yī)針灸等[2]。多項研究表明,盆底磁電刺激治療可有效增強盆腔肌收縮力從而恢復盆底肌功能[4-6],而目前盆底磁電刺激治療用于老年女性盆腔器官脫垂疾病術后康復的研究較少見。本研究探討了圍手術期應用ERAS聯(lián)合盆底磁電刺激治療對中老年女性盆腔器官脫垂疾病術后恢復的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 本研究為單中心、前瞻性調查研究。選取2020年6月至2021年5月本院收治的因盆腔器官脫垂疾病行手術治療的老年女性患者110例作為研究對象,采用隨機數字表法分為研究組和對照組,每組55例。本研究經本院倫理委員會審批(倫理號2021-100-01)。

1.1.2納入標準 (1)盆腔器官脫垂定量分度法(POP-Q)分度為Ⅱ度及以上有癥狀的子宮脫垂或陰道前后壁膨出者;(2)伴或不伴有壓力性尿失禁;(3)無明顯手術禁忌證,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(4)患者及家屬均知情并簽署手術知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)術前評估不能耐受手術;(2)合并生殖道急、慢性炎癥,潰瘍或泌尿系感染,盆腔臟器惡性腫瘤或其他器質性病變;(3)凝血功能嚴重障礙;(4)術后依從性差不能定期隨訪;(5)存在手術禁忌證。

1.2方法

1.2.1手術方式 2組患者均行子宮切除術,術中合并有陰式手術,即陰道前后壁修補術、全陰道封閉術、陰道前后壁網片放置術,以及腹腔鏡手術,即髂恥韌帶固定術、高位骶韌帶懸吊術等;若合并壓力性尿失禁且達到手術標準者術中同時行經閉孔尿道中段無張力懸吊術(TVT-O)。

1.2.2圍手術期管理 圍手術期管理及手術操作均由本研究團隊實施。研究組患者圍手術期應用ERAS措施聯(lián)合盆底磁電刺激治療,對照組應用常規(guī)圍手術期管理方法。2組患者圍手術期管理方式比較見表1。

表1 2組患者圍手術期管理方式比較

1.2.3觀察指標

1.2.3.1一般資料 采用自行設計一般資料調查表收集2組患者年齡、體重指數(BMI)、盆腔手術史、ASA分級、POP-Q分度、有無壓力性尿失禁、手術方式的選擇等信息。

1.2.3.2手術及術后并發(fā)癥客觀指標 統(tǒng)計2組患者手術時間、術中出血量、麻醉恢復室時間,以及術后首次下床時間、首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留、靜脈血栓形成情況等。

1.2.3.3術后主觀感覺恢復情況 采用40項恢復質量評分量表(QoR-40)評價2組患者術前,術后24、48 h主觀感覺恢復情況,包括身體舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力、疼痛感受5項,每項計1～5分,總分為40～200分,分值越高表示主觀感覺恢復越好。

1.2.3.4術后專科恢復情況 采用國際A類標準化調查問卷——盆底功能障礙問卷-20(PFDI-20)和盆底功能影響問卷簡表(PFIQ-7)評價2組患者術前、術后3個月專科恢復情況,主要包含盆腔器官脫垂、尿失禁及結直腸肛門不適對日常生活的困擾,每項計0～4分,分值越高表示癥狀越重,專科恢復越差。

2 結 果

2.12組患者一般資料比較 110例患者年齡60～85歲。2組患者年齡、BMI、盆腔手術史、ASA分級、POP-Q分度、合并壓力性尿失禁比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組患者手術方式比較,差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05),降低了該因素對研究結果的影響。見表2。

表2 2組患者一般資料比較

2.22組患者手術及術后并發(fā)癥客觀指標比較 2組患者手術時間、術中出血量、麻醉恢復室時間、術后發(fā)熱比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組患者術后首次下床時間、首次排氣時間、首次進食時間、首次排便時間均明顯早于對照組,術后住院時間明顯短于對照組,術后惡心、嘔吐、腹脹、尿潴留、靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術及術后并發(fā)癥客觀指標比較

2.32組患者術后主觀感覺、?？苹謴颓闆r比較 與術前比較,2組患者術后24 h QoR-40評分均明顯下降,術后48 h QoR-40評分較24 h有所改善但仍低于術前,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者術前QoR-40、PFDI-20、PFIQ-7評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組患者術后24、48 h QoR-40評分均明顯高于對照組,術后3個月PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后主觀感覺、?？苹謴颓闆r比較(分)

3 討 論

盆腔器官脫垂是由于盆底肌肉和筋膜組織薄弱而造成的盆腔器官位置及功能異常,主要臨床表現為陰道口組織物脫出,可伴有排尿、排便和性功能障礙,隨著全球老齡化的增加,50歲以上女性盆腔臟器脫垂發(fā)生率為30%～50%[7],對POP-Q 分度為Ⅱ度以上的中、重度有癥狀患者手術治療為主要治療方法。

老年患者行盆底疾病手術不僅有常見的手術應激及并發(fā)癥的發(fā)生,還有其特殊性,年齡大、合并基礎疾病較多、自身臟器儲備功能降低、手術體位要求高、血栓及心腦血管意外風險高及心理承受能力,以及患者及家屬期待手術成功、術后更好地恢復的要求,因而更需要給予有效的圍手術期管理及干預,促進患者術后恢復和降低并發(fā)癥發(fā)生率。2019年我國婦產科ERAS協(xié)助組專家提出了《婦科手術加速康復的中國專家共識》[8],對ERAS在婦科圍手術期的應用進行了規(guī)范化總結?？紤]盆底疾病患者具有特有的臨床癥狀、圍手術期管理辦法及術后護理特點,ERAS在盆底疾病患者手術的研究有限,本研究對老年女性行盆底疾病手術的圍手術期管理進行了一系列ERAS改進,并在圍手術期聯(lián)合盆底磁電刺激治療,取得了較滿意的臨床效果。

3.1ERAS措施 ERAS的首要環(huán)節(jié)是術前宣教,多數患者因對手術的恐懼存在較重的心理負擔及焦慮情緒,導致術后恢復較差。本研究由責任醫(yī)師、責任護士、麻醉醫(yī)師及康復科醫(yī)師通過現場指導及科普宣傳冊、多媒體資料放映形式對患者及家屬進行術前健康宣教,告知其手術前后注意事項,對心理負擔較重的患者進行心理疏導,有效緩解了患者的緊張感及心理壓力。傳統(tǒng)觀念認為,術前需嚴格禁食并進行機械性腸道準備,然而有研究表明,縮短術前禁食、禁飲時間可抑制交感神經,減少內源性兒茶酚胺的釋放,減輕術后中樞性嘔吐及手術應激反應[9],且術前機械性腸道準備不能降低術中誤吸及手術部位感染的發(fā)生,反而可能增加患者水、電解質紊亂的風險[10]。本研究中研究組取消口服瀉藥及灌腸,術前6 h禁食、術前2 h禁飲,并對長期便秘患者術前2～3 d開始口服乳果糖口服液,排便正常者不予處理,患者無饑餓、口渴等不適,術中均無誤吸情況發(fā)生。疼痛是手術應激的主要因素之一,故有效的麻醉及術后鎮(zhèn)痛是ERAS的重要內容。多模式鎮(zhèn)痛是近年來比較推薦的麻醉鎮(zhèn)痛方法,聯(lián)合應用多種藥物及方法鎮(zhèn)痛在減少阿片類藥物用量的同時達到理想的鎮(zhèn)痛效果[8]。本研究中研究組采用術前預先給予鎮(zhèn)痛藥物,行全身靜脈麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯麻醉,對腹腔鏡手術患者行腹橫肌平面阻滯,陰式手術行會陰神經區(qū)域阻滯,術中盡量減少阿片類藥物的使用并預防性使用止嘔藥物,術后使用非甾體消炎藥為主的自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。研究組患者術后疼痛癥狀及應用止痛藥物均少于對照組。本研究中研究組ERAS措施還包括手術前后預防性抗凝,術前0.5～1.0 h預防性使用抗生素,術中注意保暖控制液體量,術后盡早進食、進水促進胃腸功能恢復,術后6 h床上活動、24 h內下床活動,術后適當補液減少輸液量,術后行膀胱功能鍛煉盡早拔除尿管等,結果顯示,研究組患者有更早的下床活動、進食、排氣及排便時間,研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組,由此縮短了患者的住院時間,提示使用ERAS措施可促進老年女性盆底手術患者的術后恢復,降低并發(fā)癥發(fā)生率。QoR-40為臨床研究中評估術后早期恢復質量的良好工具[11-13],且連續(xù)評價可動態(tài)評估患者術后恢復情況。本研究采用了QoR-40評價2組患者術后主觀感覺恢復情況,結果顯示,研究組患者術后恢復質量明顯優(yōu)于對照組,進一步說明了ERAS措施可加快患者術后康復速度,提高患者術后舒適度。

3.2促進盆底康復措施 目前,盆底康復如盆底磁電刺激治療在臨床中應用越來越廣泛,其效果逐漸被認可,但在盆底疾病圍手術期應用的研究較少見,盆底電刺激治療是一種通過低頻電流刺激陰部神經、盆腔神經及肌肉從而增強盆底肌肉的收縮能力和協(xié)調性的物理療法。多項臨床研究表明,盆底電刺激治療可顯著提高盆底肌力,改善尿頻漏尿癥狀,提高女性患者性生活質量[14-17]。盆底磁刺激治療是通過電磁脈沖刺激盆底神經纖維去極化產生神經沖動,使其所支配的盆底肌肉收縮,經重復刺激增強盆底肌肉力量[18]。磁刺激治療對盆底刺激深度更深、范圍更廣,且不需內置電極片,不需脫去衣物。王悅等[19]發(fā)現,盆底手術患者手術前后盆底肌群功能指標變化不明顯,癥狀改善僅為解剖復位的因素,而盆底磁電刺激治療可有效提高盆底肌肉收縮力,故盆底術后的磁電刺激治療對繼續(xù)改善癥狀、防止復發(fā)方面具有關鍵性作用。本研究將盆底磁電刺激治療用于老年女性盆底手術圍手術期,術前使用2～3次盆底磁刺激治療以增加膀胱敏感性,指導患者行盆底功能鍛煉,于術后第2天進行8～10次盆底磁刺激治療,術后1個月進行8～10次盆底電刺激治療,從而增強患者術后盆底肌力。以 PFDI-20、PFIQ-7評分作為主要結局指標評價患者?？苹謴颓闆r,結果顯示,研究組患者術后3個月PFDI-20、PFIQ-7評分均明顯低于對照組,表明盆底磁電刺激治療可有效增強患者盆底肌肌力,促進患者術后盆底功能的恢復,使患者對治療獲得較高的滿意度。

綜上所述,ERAS措施可促進患者術后胃腸功能恢復,減輕疼痛,降低靜脈血栓形成等術后并發(fā)癥發(fā)生率。盆底磁電刺激治療可有效提高盆底肌肉收縮力,維持盆底功能,降低POP復發(fā)率及尿失禁發(fā)生率。結合老年女性盆底疾病的特點,本研究將ERAS措施與盆底磁電刺激治療相結合用于POP圍手術期,結果顯示,其可顯著促進患者術后恢復,提高患者的術后生活質量,從而減輕患者住院經濟負擔及降低醫(yī)療成本,這是多學科合作及患者積極參與的結果。盡管未對ERAS措施及盆底磁電刺激治療單獨分組進行研究對比,且本研究屬單中心臨床研究,樣本量較小,結果可能存在偏倚,但研究結果顯示二者相結合用于POP圍手術期具有一定的指導意義,今后將進一步進行細化研究。此外,加強對接受 ERAS聯(lián)合盆底磁電刺激治療的患者進行隨訪,以明確其長期獲益情況。