以“黃金6小時、白銀24小時”早期集束化治療為核心的急診搶救在感染性休克患者中的應(yīng)用研究

李陟（天津市紅橋醫(yī)院,天津 300130）

感染性休克是一種嚴重的臨床危重病，其病因復(fù)雜，病程較長，死亡率較高，這是ICU患者死亡的主要原因[1]。目前，應(yīng)尋求一種安全、規(guī)范、有效的治療感染性休克的方法，以改善患者的生命質(zhì)量。近年來，在H7N9禽流感、重癥肺炎、導管相關(guān)性血液感染等重癥患者中，采用了早期集束治療。這是一種基于早期目標的治療思想，包括早期檢查、早期指導治療和早期藥物治療。目前，針對感染性休克的早期靶向療法或早期集中療法，可以獲得良好的治療效果，但對其療效和預(yù)后指標的研究尚不多見，而對其早期集中療法的重點及相關(guān)討論也很少有人提出[2]。因此，本文運用組間對照的方法，重點介紹了以“黃金6小時、白銀24小時”早期集束化治療為核心的臨床路徑在改善患者生命體征、搶救時間、預(yù)后等方面的作用，并就其在臨床中的應(yīng)用及發(fā)展方向作了初步的討論，希望能為臨床規(guī)范、合理用藥提供有益的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)回顧性原則，選擇本院2020年2月-2022年1月收治的60名感染性休克患者。按照時間先后，將60例患者分成兩組，每組30例。對照組采用常規(guī)的對癥處理，研究組采用早期集束化治療。對照組中，男性19例，女性11例，平均年齡（56.4±8.34）歲，平均體溫（36.6±1.75）℃，APACHEⅡ評分（20.9±6.88）分；感染來源：9例為肺，7例為腹腔，6例為泌尿系，4例為血液性感染，4例為其他部位。研究組中，男性17例，女性13例，平均年齡（55.8±9.06）歲，平均體溫（36.5±1.68）℃，APACHEⅡ評分（21.2±7.13）分；感染來源：8例為肺，8例為腹腔，7例為泌尿，5例為血液性感染，2例為其他部位。兩組患者一般資料無差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)對癥治療 對照組采用常規(guī)的對癥治療，門診呼吸科患者26例，急診4例?；颊弑仨毾冗M行血常規(guī)、凝血功能測試，再做進一步的化驗，以判斷是否出現(xiàn)感染性休克；若存在感染性休克，則必須住院做進一步的檢測和治療。常規(guī)的治療措施是通過建立心率、體溫、脈搏等各種指標，并對其進行評估。依據(jù)膿毒性休克的血流動力學支持原則，結(jié)合臨床表現(xiàn)，采用液體復(fù)蘇，經(jīng)驗性使用抗生素；可以服用一些降血壓的藥物來進行治療。

1.2.2 早期集束化治療 研究組患者接受了早期集束化治療，并于2018年6月起，在急診科、內(nèi)科等科室建立了預(yù)檢查分診臺，并對醫(yī)務(wù)人員進行了嚴格的培訓和評估。分診分為院前、院后分診，科室分診人員按急救電話、專業(yè)詢問等進行院前分診；根據(jù)病情需要，在患者抵達醫(yī)院之前，進行現(xiàn)場急救和轉(zhuǎn)運過程中的監(jiān)護；對患者進行早期診斷、分級，并運用專家技術(shù)，盡早發(fā)現(xiàn)急危患者。對于感染性休克等危重患者，要遵循“三先”、“三后”的處置原則?！包S金6小時、白銀24h”為早期集中療法，即在發(fā)病后6小時內(nèi)盡可能地達到治療效果，24小時后可得到有效控制。“黃金6小時”：立即送到ICU進行急診搶救，盡快開通靜脈通路，早期監(jiān)測心率、血壓、脈搏；皮膚、靜脈血氧飽和度、中心靜脈壓；立即進行血尿、乳酸、痰、血標本的病原學培養(yǎng)，1小時內(nèi)應(yīng)用廣譜抗感染藥物，用冰毯降溫，細菌培養(yǎng)結(jié)果一出，立即應(yīng)用敏感的抗生素。當患者出現(xiàn)血乳酸值高于4mmol/L或血壓降低時，必須馬上使用20mL/kg高滲透氯化鈉溶液進行復(fù)蘇，如果血乳酸值還不到4mmol/L，則使用血管活性藥物，使其平均動脈壓保持在65mmHg以上。若患者血乳酸仍在4mmol/L以上，或有持續(xù)的低血壓時，應(yīng)繼續(xù)進行液體復(fù)蘇，使中心靜脈壓維持在8mmHg以上；血液中的氧飽和度≥70%，尿量為0.5ml/（kg·h）以上。在血氧飽和度＜70%時，必須馬上使用濃縮的血球，以保證血球比＞30%。“白銀24h”：適當應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，給予足夠的液體恢復(fù)和抗血管作用的藥物。APACHE II評分在25分以上的患者可以使用重組人活化蛋白C；在接受降糖治療后，患者的血糖保持在8.3mmol/L。在需要的時候，采用機械通氣輔助，保持在30cmH2O以下的氣道平臺壓力。依據(jù)病原學檢查結(jié)果，對抗菌藥進行評估，早期使用敏感的抗菌藥物，以降低患者的全身炎癥反應(yīng)；出現(xiàn)多器官功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥時，要保證感染灶的引流暢通。躁動患者可采用芬太尼、咪唑安定等藥物，以增加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的效果，確保手術(shù)的順利進行。在搶救過程中，向患者和患者的家屬仔細了解患者的情況，了解病因，并在ICU進行早期的處理。同時，組織專家對患者及其家屬進行培訓，使其了解感染性休克的嚴重性，并積極配合各項檢查、處理，確保搶救工作的順利進行。

1.3 觀察指標 ①生命體征指標：觀察治療前、治療后6小時、24小時的生命體征；比較APACHEⅡ評分與乳酸清除率。血清乳酸清除率＝[（初始值-即刻值）÷初始值]；本研究采用APACHE II評估表，包括急性生理指標，共12項，每項評分為0-4分；體能分數(shù)：2-5分；APACHE II的得分范圍為0-71分，得分越高表示病情越嚴重，預(yù)后也就越差[3]。②療效指標：觀察兩組患者在6h內(nèi)的達標率、24小時尿量、24小時輸液量、24小時后各臟器功能衰竭的評分。對各臟器功能衰竭進行評價，包括呼吸、凝血、肝臟、腎功能、循環(huán)功能、神經(jīng)功能指標，評分為0-4分，得分越高說明臟器功能衰竭的程度越高[4]。③預(yù)后指標：對患者術(shù)后28天存活、死亡和機械通氣的持續(xù)時間進行追蹤觀察；觀察患者在ICU的住院時間等情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，以χ2檢驗計數(shù)資料（%），以t檢驗用（±s）表示的計量資料，P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后生命體征改善情況分析 與治療前相比，治療6小時后，兩組的MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率均有顯著提高，且APACHEⅡ評分顯著下降（P＜0.05)；治療24小時后，兩組的MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率均有顯著提高，且APACHEⅡ評分顯著下降（P＜0.05)；研究組MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率顯著高于對照組，且APACHEⅡ評分顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后生命體征改善情況比較(±s)

表1 兩組治療后生命體征改善情況比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，#P＜0.05。

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2.2 兩組治療后療效指標分析 研究組6小時早期治療的達標率為53.33%（16/30），與對照組13.33%（4/30）比較，有顯著提高（P＜0.05）。與對照組比較，研究組24小時的尿量明顯增高，24小時輸液量和24小時后各臟器功能衰竭評分顯著降低，差異有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療后療效指標比較(±s)

表2 兩組治療后療效指標比較(±s)

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2.3 兩組患者的預(yù)后指標分析 研究組的死亡率為10.00%（3/30），明顯低于對照組23.33%（7/30）（P＜0.05）。研究組與對照組比較，機械通氣時間、住ICU時間均顯著更短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的預(yù)后指標分析(±s)

表3 兩組患者的預(yù)后指標分析(±s)

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2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分析 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率16.67%（1例輕微血管刺激反應(yīng)，1例耳鳴，1例心悸，2例眩暈），研究組不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%（1例嘔吐，1例心悸，1例肝功能異常）。兩組之間沒有顯著差異（P＞0.05）。

3 討論

感染性休克是重癥監(jiān)護病房中最常見的致死原因，它是一種進行性發(fā)展的疾病。為了早期發(fā)現(xiàn)、診斷和及時治療本病，醫(yī)學界進行了大量的臨床研究，并在此基礎(chǔ)上進行了一系列的實踐。目前，臨床上主要通過感染侵襲、機體反應(yīng)、易感等途徑，對感染性休克進行器官功能不全的定位，以指導臨床診治[5]。同時，臨床上也普遍相信，盡早采取積極的治療措施，可以有效控制感染性休克患者的病情，同時，還可以減少死亡率，提高患者的預(yù)后[6]。有關(guān)研究顯示，早期針對性的治療是減少死亡率的一種有效方法。本研究以組間對照的方式來評估早期集束化治療的可行性、有效性和安全性。

本研究以對照組為例，發(fā)現(xiàn)部分感染性休克患者，由于其早期癥狀不典型，患者及家屬未給予足夠的關(guān)注。醫(yī)院就診時，已經(jīng)錯過了最佳的治療時間[7]。例如，早期患者會出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉等癥狀，被認定為普通的感冒進行輸液或是吃藥治療；還有些患者因為早期癥狀不明顯，所以并不相信醫(yī)生的診斷，因此不配合檢查，也不進行住院治療，導致病情急劇惡化，甚至出現(xiàn)肌肉溶解及肝臟、腎臟功能衰竭[8]。感染性休克的臨床表現(xiàn)為凝血功能障礙，及時有效的治療對其有很大影響。綜合以上因素，為規(guī)范和優(yōu)化急診過程，建議采用早期集束化治療。所以，從2018年6月起，我院所有住院的感染性休克患者都接受了集束化治療。研究組與對照組相比，24小時后MAP、CVP、ScvO2均有顯著差異；結(jié)果表明，集束化治療對感染性休克有較好的療效。在集束化治療計劃中，早期診斷是非常重要的，早期診斷可以節(jié)省患者的等待時間，也可以防止耽誤患者的病情。其次，“黃金6小時”集束化治療，以復(fù)蘇和控制感染為主要原則，早期給予感染復(fù)蘇，使患者在6小時內(nèi)獲得較好的血液容量[9]。感染性休克的患者，如果在1個小時內(nèi)服用抗生素，其死亡率就會降低7.6%。所以，在早期集束化治療中，對于有明確病灶的患者，在發(fā)病1-3小時內(nèi)，早期應(yīng)用抗生素，可以有效地控制感染的進展，增加患者的生存時間。在臨床上，結(jié)合血管活性藥物、濃縮紅細胞、去甲腎上腺素等藥物，可使血管擴張、升壓、血流動力學參數(shù)得到改善，并能保持全身器官和組織的血流量[10]。同時，結(jié)合早期病原學培養(yǎng)和乳酸檢測，可以有效地提高治療的準確性，從而避免因盲目用藥而導致的不良后果。而“白銀24小時”主要以管理的集束化治療為主，在24小時之內(nèi)完成各項指標的控制，持續(xù)進行液體復(fù)蘇等，對于早期藥物使用效果不理想的患者，可以適當增加低劑量的激素。同時，加強降糖、降壓、輔助呼吸等措施，能有效防止休克、低氧等癥狀，減輕患者的全身炎癥反應(yīng)；建議停用抗血管生成的藥物[11]。本研究中，研究組采用了早期集束化治療，24小時后MAP、CVP、ScvO2、乳酸清除率等各項生命體征評價指標明顯改善，總體療效較對照組好。此外，在治療后，研究組24小時尿量、24小時輸液量、24小時后各臟器衰竭評分均較對照組有較大改善。結(jié)果還表明，研究組機械通氣時間、ICU住院時間和死亡率都有較大幅度的降低。

此外，在開展集束化治療計劃時，應(yīng)加強對患者及其家屬的宣傳教育，以提高對感染性休克的認識；積極參與各種醫(yī)療活動。本研究中，對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%，研究組為10.00%，不良反應(yīng)為輕度和中度，對后續(xù)治療無顯著影響；目前還很難確定不良反應(yīng)的來源是藥物還是疾病本身。集束化治療包含了明確、可操作和具體的療法，由于其被普遍認可，使得其在實施過程中有明顯的目的性、時效性和連續(xù)性[12]。對于感染性休克，每個由集束化治療構(gòu)成的方案都是需要的，并且與醫(yī)院的運作狀況相一致。在臨床實踐中，應(yīng)重視早期診斷、及時處理、與臨床監(jiān)測指標的相關(guān)性，及時、積極、早期合理用藥，并對患者乳酸、血壓、血糖、MAP、CVP進行實時監(jiān)測；通過監(jiān)測指標的變化，合理、安全地調(diào)整治療方案，可以進一步提高療效，改善患者的生活質(zhì)量[13]。

綜上所述，集束化治療在提高感染性休克的臨床效果、減少死亡率方面有一定的應(yīng)用價值。