腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)的臨床應(yīng)用與進(jìn)展

冀 旭,熊光冰,袁 天,朱 峰,秦仁義

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院膽胰外科,湖北 武漢,430030)

由于胰頭部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,目前胰頭良性疾病的手術(shù)方案絕大部分仍為與處理胰頭惡性腫瘤一致的胰十二指腸切除術(shù),該手術(shù)風(fēng)險高,手術(shù)難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。隨著加速康復(fù)外科及微創(chuàng)外科的發(fā)展,保留器官功能的胰腺手術(shù)逐漸被關(guān)注[2]。1972年Beger等[3]首先提出的保留十二指腸胰頭切除術(shù)(duodenum-preserving pancreatic head resection,DPPHR)能在完整處理病灶的同時盡可能保證患者的正常消化道解剖結(jié)構(gòu)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的蓬勃發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)與DPPHR相結(jié)合,腹腔鏡保留十二指腸胰頭切除術(shù)(laparoscopic duodenum-preserving pancreatic head resection,LDPPHR)應(yīng)運(yùn)而生。相較開腹手術(shù),LDPPHR能在鏡下精細(xì)解剖血管,減少十二指腸與膽道的血供損傷,具有出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)[4]。同時,更小的手術(shù)創(chuàng)傷也減少了患者術(shù)后恢復(fù)的痛苦。然而胰頭部解剖關(guān)系復(fù)雜,腔鏡手術(shù)相較開腹手術(shù)的操作更加困難,且缺乏重要的觸覺反饋,導(dǎo)致LDPPHR進(jìn)展緩慢。筆者現(xiàn)就LDPPHR的既往發(fā)展、現(xiàn)狀及前景作一綜述。

1 LDPPHR的適應(yīng)證與禁忌證

LDPPHR的適應(yīng)證理論上與開腹DPPHR一致,包括慢性胰頭炎、胰腺良性腫瘤及交界性與低度惡性腫瘤如胰腺漿液性囊腺瘤、胰腺黏液性囊腺瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、實(shí)性假乳頭狀腫瘤、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤等[5]。但因腔鏡手術(shù)的技術(shù)難度更大,其適應(yīng)證的選擇更加嚴(yán)格。筆者結(jié)合本中心LDPPHR手術(shù)經(jīng)驗(yàn)與囊性腫瘤手術(shù)診治指南,總結(jié)具體適應(yīng)證的要點(diǎn)包括:(1)慢性胰腺炎的術(shù)式選擇對外科醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、理論基礎(chǔ)存在較大依賴,當(dāng)慢性胰腺炎腫塊局限于胰頭且排除惡性腫瘤可能時,可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)行DPPHR。對于腔鏡手術(shù),由于慢性胰頭炎的炎癥粘連與新生血管的影響,手術(shù)較為困難,尤其難以做到膜內(nèi)切除。只有當(dāng)炎癥為腫塊型且無法通過非手術(shù)方式與腫瘤相鑒別時方可行LDPPHR,同時應(yīng)避開急性炎癥期。(2)對于漿液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤,局部剜除術(shù)能更大程度地保留正常胰腺組織,可優(yōu)先考慮。然而若腫瘤距胰管較近時,局部剜除術(shù)會增加術(shù)后胰瘺的風(fēng)險,此時可考慮行LDPPHR。囊腫大小無特定限制,應(yīng)根據(jù)術(shù)者技術(shù)水平在保證安全性、根治性的前提下開展。(3)2015年中華醫(yī)學(xué)會指南[5]建議,包膜完整且與周圍組織界限清楚的實(shí)性假乳頭狀腫瘤可行局部剜除術(shù)?？紤]到胰頭部的特殊解剖結(jié)構(gòu),局部剜除可能無法同時滿足切除徹底性與術(shù)后安全性,我們建議胰頭部腫瘤小于5 cm時可考慮LDPPHR,>5 cm時行胰十二指腸切除術(shù)。(4)位于胰頭部直徑>2 cm的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,可根據(jù)腫瘤侵犯范圍在保證R0切除的條件下行LDPPHR,并建議積極行淋巴結(jié)清掃[6]。存在手術(shù)指征的直徑<2 cm的G1、G2期神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,若與胰管解剖位置過近、無法實(shí)施腫瘤局部剜除術(shù)時,也可考慮行LDPPHR,以保證胰管的安全。(5)考慮到胰腺腫瘤的病理特點(diǎn),本中心建議LDPPHR術(shù)中應(yīng)進(jìn)行快速病理檢測,必要時可改行胰十二指腸切除術(shù)。

借鑒于2017年我國制定的腔鏡胰十二指腸專家共識[7],LDPPHR手術(shù)禁忌證除包括開腹DPPHR手術(shù)禁忌證外,還包括患者一般情況較差無法耐受氣腹;既往有腹部手術(shù)史,導(dǎo)致腹腔粘連,無法建立有效的氣腹空間;BMI較高或腫瘤較大,無法提供充足的操作空間。此外,部分腫瘤壓迫導(dǎo)致局部胰腺炎癥也可列為LDPPHR手術(shù)相對禁忌證。

2 LDPPHR現(xiàn)狀

一旦確定行LDPPHR,如何減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生是下一步的考慮范疇,而如何降低術(shù)后B、C級胰瘺則是預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的核心。經(jīng)典Beger手術(shù)會在十二指腸邊緣殘留部分胰腺組織,以防止胰腺十二指腸血管的損傷,存在兩個胰腺殘端,增加了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險。為保證膽總管下段與十二指腸的血供,有的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)分離膽總管時不使用電氣設(shè)備電凝殘余胰腺組織,這可能也增加了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險。2013年,Tsuchikawa等[8]在對比保留十二指腸全胰頭切除術(shù)與傳統(tǒng)LDPPHR的研究中發(fā)現(xiàn),前者胰瘺發(fā)生率低于后者[2/13(15%) vs. 7/8(88%),P=0.0022]。保留十二指腸全胰頭切除術(shù)完全切除胰頭只存在一個胰腺殘端的情況大大降低了術(shù)后胰瘺的風(fēng)險。但該團(tuán)隊(duì)明確表示保留十二指腸全胰頭切除術(shù)不適于慢性胰頭炎患者,因?yàn)樵诖饲闆r下無法保證胰十二指腸血管的完整分離。胰十二指腸動脈弓及膽總管下段的保護(hù)是LDPPHR的手術(shù)核心與技術(shù)難點(diǎn),也是降低術(shù)后十二指腸漏、膽總管狹窄等并發(fā)癥的關(guān)鍵。對此,Pedrazzoli等[9]認(rèn)為,Kocher手法會使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高,而國內(nèi)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)則在研究中發(fā)現(xiàn)使用與未使用Kocher手法的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相似[10]。保證胰十二指腸動脈弓的完整性較是否使用Kocher手法更重要;本中心在胚胎學(xué)及手術(shù)實(shí)踐的基礎(chǔ)上,提出了腹腔鏡保留十二指腸的膜內(nèi)全胰頭切除術(shù),見圖1[11]。我們發(fā)現(xiàn)胰頭被一層包膜包繞,通過打開缺乏神經(jīng)、血管的包膜前壁,并沿包膜與胰頭的解剖縫隙分離胰頭,最后保留兩側(cè)壁包膜及后包膜,僅離斷深入胰頭的分支血管能有效避免損傷膽總管及十二指腸血供,更加完整地切除胰頭。迄今為止,本中心共完成70余例,手術(shù)時間平均210 min,16例發(fā)生胰瘺,其中B級胰瘺3例,無膽漏、十二指腸壞死發(fā)生,無死亡病例。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,LDPPHR在B、C級胰瘺發(fā)生率低于開腹DPPHR(4.3% vs. 13%)[12-13]。遠(yuǎn)期膽道狹窄問題關(guān)乎患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量與術(shù)后再入院率。國外一項(xiàng)術(shù)后隨訪(549±539)d的DPPHR遠(yuǎn)期膽道疾病的研究中,膽道狹窄發(fā)生率為13.6%[14]。魯超等[15]為33例患者行微創(chuàng)保留十二指腸的胰頭切除術(shù),結(jié)果顯示術(shù)后未出現(xiàn)反流性膽管炎或膽管狹窄。這意味著LDPPHR在遠(yuǎn)期膽道并發(fā)癥方面可能更具優(yōu)勢,還需要未來更多中心及更大樣本量的研究進(jìn)一步確認(rèn)?？傮w而言在選擇合適病例的前提下,LDPPHR相較開腹手術(shù)更安全,患者受益更大。

圖1 腹腔鏡保留十二指腸的膜內(nèi)全胰頭切除術(shù)[11](A、B:腹腔后腹膜在十二指腸降部、水平部外側(cè)分為兩層,前后兩層各自進(jìn)入十二指腸的前后方,分別位于胰頭的后方與下腔靜脈的前方;C:在Henle干、腸系膜上靜脈與十二指腸水平部三角區(qū)域切開胰頭固有包膜,緊貼胰腺實(shí)質(zhì)分離胰腺鉤突;D:保留胰頭背側(cè)的胰腺固有包膜及腹膜前層整個胰頭的后方均可從十二指腸前方的后腹膜上分離,其后方的胰十二指腸下動脈、胰背動脈、膽管均可完整保留,僅細(xì)小的血管分支進(jìn)入了胰腺實(shí)質(zhì))

3 切除與重建方式

3.1 切除技術(shù) 最初由Beger等[3]設(shè)計的DPPHR會殘留部分十二指腸內(nèi)側(cè)胰腺組織,以保證十二指腸、遠(yuǎn)端膽總管及Vater壺腹的血供,因此也被稱為保留十二指腸胰頭部分切除術(shù),又稱經(jīng)典Beger法。隨著人們對胰頭部解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識的逐漸完善及手術(shù)技術(shù)水平的提高,該術(shù)式逐漸衍生出Frey[16]術(shù)式、Berne[17]術(shù)式、Imaizumi[18]術(shù)式、Takada[19]術(shù)式等。其中Takada術(shù)式在真正意義上保留十二指腸血供的同時完整切除了胰頭,無需額外的胰腸吻合,從而降低了術(shù)后胰瘺發(fā)生率及切緣陽性的風(fēng)險[8],也被稱為保留十二指腸全胰頭切除術(shù)。對于腫瘤性疾病,保留十二指腸全胰頭切除術(shù)逐漸取代了保留十二指腸胰頭部分切除術(shù)。但對于炎性疾病,保留十二指腸胰頭部分切除術(shù)仍具有減少胰十二指腸血管損傷、更大程度保證患者消化功能的優(yōu)勢。

3.2 重建方式 根據(jù)胰腺吻合的部位,腔鏡下胰腺重建方式可分為三大類:腹腔鏡下胰腺空腸吻合術(shù)、腹腔鏡下胰管端對端吻合術(shù)及腹腔鏡下胰腺胃造瘺術(shù),見圖2、圖3。腹腔鏡下胰腺空腸吻合術(shù)是目前最受歡迎的一種胰腸吻合方式[20],腹腔鏡下胰管端對端吻合術(shù)則在保留十二指腸胰頭部分切除術(shù)中應(yīng)用廣泛。本中心在腹腔鏡下胰管對空腸黏膜吻合術(shù)的基礎(chǔ)上,提出了腹腔鏡下植入式胰管空腸吻合術(shù)[21]。與傳統(tǒng)胰管對空腸的吻合術(shù)不同,我們于胰管內(nèi)置入并固定胰腺引流管后在胰腺殘端與空腸袢之間進(jìn)行4層縫合,在減少穿過胰腺總針數(shù)的同時胰腺斷面縫合更加牢靠,避免其與小腸液的接觸。同時,這種吻合方式對胰管直徑要求較低。2016年在本中心納入的78例行腹腔鏡胰腸吻合術(shù)的回顧性研究中,植入式胰管空腸吻合組的總并發(fā)癥發(fā)生率(19.4%,7/36,發(fā)生B、C級胰瘺3例)遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)胰管空腸吻合組(40.5%,17/42,B、C級胰瘺發(fā)生13例)。合理的重建方式既能降低LDPPHR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,也能提高患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,臨床醫(yī)生不應(yīng)拘于某種重建方式,而應(yīng)根據(jù)患者胰腺質(zhì)地、胰管粗細(xì)與腫瘤特點(diǎn)等制作個體化方案,以使患者最大化獲益。

圖2 腹腔鏡下三種吻合方式(a:胰腺空腸吻合,其中1)未放置胰管支撐管,2)放置胰管支撐管;b:胰管端對端吻合;c:胰腺胃造瘺術(shù))

圖3 植入式胰管空腸吻合術(shù)(a:胰腺全層與空腸后壁漿肌層的縫合,胰腺上下緣分別進(jìn)針;b:胰腺后壁全層與空腸切口后壁的縫合,縫線貫穿空腸壁后壁全層;c:胰腺殘端前壁與空腸切口前壁的縫合,縫線貫穿空腸壁后壁全層但僅貫穿胰腺殘端半層;d:胰腺殘端前壁剩余半層與空腸前壁漿肌層的縫合)

4 新技術(shù)的應(yīng)用

4.1 吲哚菁綠(indocyanine green,ICG)熒光增強(qiáng)技術(shù)的應(yīng)用 ICG在膽道疾病中的應(yīng)用主要基于兩點(diǎn),一是其為兩親性碘化物染料[22],具有每分鐘18%～24%的肝臟快速清除率,靜脈注射ICG后2 min肝外膽管可發(fā)出熒光[23]。第二,ICG熒光具有高對比度與靈敏度,可有效地使用近紅外相機(jī)檢測到的熒光來可視化膽道系統(tǒng)[22],并且術(shù)中可多次注射。排除患者碘劑過敏后,ICG幾乎是無毒的。2021年Cai等[13]首次報道了24例行ICG增強(qiáng)熒光LDPPHR的案例,手術(shù)開始時靜脈注入ICG 5 mg,術(shù)者在ICG熒光成像的幫助下分離胰頭上部,以暴露遠(yuǎn)端膽總管,并可通過ICG熒光成像識別膽道小穿孔,術(shù)后發(fā)生膽漏3例,胰瘺11例,術(shù)后30 d無一例死亡。由此可知,ICG應(yīng)用于LDPPHR是可行的,并對維持膽道系統(tǒng)的完整性有益。但該研究缺乏對照組,無法支持ICG熒光在LDPPHR中的作用,且尚未對ICG的劑量與時間加以討論,無法為ICG的個體化使用提供依據(jù),存在一定的局限性。Lu等[24]針對個體化使用ICG的劑量與時機(jī)進(jìn)行研究,共納入25例LDPPHR患者,其中ICG組15例,非ICG組10例,注射劑量在1 mg/kg、0.5 mg/kg、0.25 mg/kg中選擇,分別于術(shù)前12 h、24 h、36 h進(jìn)行靜脈注射。該研究評估了膽管與胰腺信噪對比的相對熒光強(qiáng)度比,并用其作為評價ICG指導(dǎo)膽道效果的指標(biāo)。結(jié)果顯示,ICG組相對非ICG組提高了膽管檢測能力(93.3% vs. 50%)。在ICG組中,術(shù)前24 h注射ICG劑量0.5 mg/kg時計算出了最高的相對熒光強(qiáng)度比,對膽道的指導(dǎo)作用最好。此外,使用ICG劑量為0.5 mg/kg時,會產(chǎn)生嚴(yán)重的干擾噪聲,表明ICG使用不當(dāng)可能增強(qiáng)噪聲并造成混亂,從而難以識別膽總管。在結(jié)局方面,ICG組膽漏發(fā)生率低于非ICG組(0 vs. 10%)。該研究針對ICG使用的個體化進(jìn)行了分析,但由于樣本量及ICG組劑量、時機(jī)使用情況分組較少,無法得出更準(zhǔn)確的結(jié)果。同時,針對研究過程中產(chǎn)生的噪聲干擾情況,該研究也未予以解釋及進(jìn)一步探討,這需要我們進(jìn)一步探索,并找出更加合理的個體化使用方案。

4.2 機(jī)器人輔助技術(shù)在DPPHR中的應(yīng)用 2003年Melvin等[25]首先將機(jī)器人輔助技術(shù)應(yīng)用于胰腺外科。機(jī)器人輔助技術(shù)的出現(xiàn)一定程度上降低了腔鏡胰腺手術(shù)的難度,并降低了對手術(shù)助手熟練度的依賴。Jiang等[10]報道了34例機(jī)器人輔助保留十二指腸胰頭切除術(shù)(robot-assisted duodenum-preserving pancreatic head resection,RA-DPPHR),患者取頭高腳低臥位,機(jī)械臂分區(qū)放置于患者頭部前方,并由肚臍右側(cè)約3 cm處建立15 mmHg氣腹,術(shù)后B、C級胰瘺發(fā)生率為32.4%,出血率11.8%。對比傳統(tǒng)LDPPHR,RA-DPPHR的優(yōu)點(diǎn)在于機(jī)械臂的使用使胰腺外科醫(yī)生的雙臂得以解放,往往一臺復(fù)雜的胰腺外科手術(shù)的后半階段,外科醫(yī)生會出現(xiàn)難以自控的輕微震顫,增加了術(shù)中風(fēng)險。此外,傳統(tǒng)LDPPHR中第一助手的熟練度尤其重要,熟練的配合可減少術(shù)中不必要的損傷。RA-DPPHR術(shù)中主刀醫(yī)生可獨(dú)自使用機(jī)械臂,免去了長期的磨合。但RA-DPPHR存在的不足也較明顯:(1)LDPPHR的3D模式已逐步普及,并且人工移動鏡頭更加靈活,機(jī)器人的三維視覺系統(tǒng)已不具備顯著優(yōu)勢;(2)RA-DPPHR主刀醫(yī)生在無菌區(qū)外的控制臺操作,一旦術(shù)中出現(xiàn)腔鏡下無法修補(bǔ)的腹腔大出血,主刀醫(yī)生往往不能在第一時間開腹找到出血點(diǎn)并及時止血,增加了術(shù)中死亡的風(fēng)險;(3)RA-DPPHR剝奪了外科醫(yī)生在腹腔鏡下僅有的一點(diǎn)觸覺反饋;(4)RA-DPPHR手術(shù)步驟由主刀醫(yī)生在操作室內(nèi)獨(dú)立完成,而助手則在無菌室內(nèi)協(xié)助擺放及更換機(jī)械臂,這導(dǎo)致了新一代胰腺外科醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的延長,尤其DPPHR、胰十二指腸切除術(shù)等復(fù)雜且危險的手術(shù)。但隨著技術(shù)的進(jìn)步及可提供觸覺反饋的新一代機(jī)器人的問世[26],機(jī)器人輔助系統(tǒng)會更加完善,這給胰腺外科帶來了新的方向。

5 討論與展望

對于LDPPHR而言,細(xì)小的胰十二指腸動脈在高倍視野下清晰可見,高倍清晰的視野與更加精細(xì)的操作帶給胰腺外科醫(yī)生從手術(shù)適應(yīng)證到手術(shù)入路等思維上的全方面轉(zhuǎn)變。筆者認(rèn)為,LDPPHR符合未來外科精準(zhǔn)、保護(hù)與人文關(guān)懷的發(fā)展趨勢,可作為可靠、安全的手術(shù)方式應(yīng)用于胰頭良性疾病中。然而在病例選擇及保護(hù)膽總管、十二指腸血供方面仍需進(jìn)一步探索。同時,目前國內(nèi)外LDPPHR并發(fā)癥相關(guān)研究多僅涉及短期并發(fā)癥,對于良性疾病,遠(yuǎn)期并發(fā)癥的防治也是至關(guān)重要的,這需要我們下一步的關(guān)注與研究。