微生態(tài)制劑聯(lián)合二甲雙胍在T2DM伴IBS中的應(yīng)用效果分析

陳秀梅,雷旭偉,吳筱芬

陳秀梅,雷旭偉,吳筱芬,浙江省麗水市蓮都區(qū)麗水市第二人民醫(yī)院 浙江省 麗水市 323000

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)是一種間歇或持續(xù)發(fā)作的腸道功能紊亂性疾病,主要以腹瀉癥狀為主.研究報(bào)道[1],IBS患者血糖異常比例明顯高于普通人群,另有研究認(rèn)為[2,3],隨著2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)病情發(fā)展,早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲,極易造成胃排空延遲,誘發(fā)腸易激綜合征,進(jìn)一步加重病情,對(duì)患者身心造成嚴(yán)重不良影響.近年來(lái),腸道菌群在IBS發(fā)生、發(fā)展中的作用逐漸被認(rèn)可,2017年《益生菌兒科臨床應(yīng)用循證指南》提出,益生菌是IBS治療的推薦藥物[4,5].雙歧三聯(lián)活菌膠囊是臨床較為常用的益生菌,可促進(jìn)腸道蠕動(dòng),糾正并維持菌群平衡,已廣泛應(yīng)用于胃腸道疾病的治療[6,7].鑒于此,本研究將雙歧三聯(lián)活菌與臨床常用降糖藥物二甲雙胍應(yīng)用于T2DM伴IBS患者,并從腸道敏感度、腸道菌群、腸道菌群代謝產(chǎn)物、血糖水平、Toll樣受體4(Toll-like receptor,TLR4)/髓樣分化因子88(myeloid differentiation factor,MyD88)/核因子-κB(nuclear factor-κb,NF-κB)信號(hào)通路及安全性等層面進(jìn)行全面系統(tǒng)分析,以期為減輕T2DM伴IBS患者臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量水平提供參考.

表6 兩組血清MyD88、TLR4、NF-κBp65水平(mean±SD,ng/L)

1 材料和方法

1.1 材料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào): NG86758)后,選取2018-08/2022-08麗水市第二人民醫(yī)院T2DM伴IBS患者200例作為研究對(duì)象,男95例,女105例;年齡28-73歲,平均(50.05±9.11)歲.

納排標(biāo)準(zhǔn): (1)納入: 有T2DM史,結(jié)合臨床癥狀,經(jīng)隱血試驗(yàn)+大便常規(guī)、結(jié)腸鏡等檢查明確診斷為腹瀉型IBS;無(wú)器質(zhì)性腸道疾病;無(wú)嚴(yán)重的肝腎疾病、惡性腫瘤;知情本研究,簽訂同意書;(2)排除: 近期有服用精神病藥物、激素、其它特殊藥物史者;近期有重大手術(shù)史者;合并精神疾病、心理疾病及認(rèn)知功能障礙者;未在試驗(yàn)期堅(jiān)持規(guī)律用藥者;相關(guān)藥物過(guò)敏者.

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療,如調(diào)整飲食,定時(shí)定量進(jìn)食,避免不易消化及辛辣刺激食物,選擇合適運(yùn)動(dòng)方式,并維持酸堿和水電解質(zhì)平衡,飯前口服促胃腸動(dòng)力藥物.

對(duì)照組: 口服二甲雙胍(昆山培力藥品有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H32021473,規(guī)格0.5 g×36片),1片/次,2次/d.

觀察組: 上述基礎(chǔ)上采用雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊(上海上藥信誼藥廠有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S10950032,規(guī)格0.21 g×24粒)治療,飯后30 min溫水口服,3粒/次,2次/d.兩組均連續(xù)觀察8 wk.

1.3 觀察指標(biāo) (1)一般資料: 統(tǒng)計(jì)兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、IBS病程、合并癥;(2)腸道敏感度變化情況: 治療前后評(píng)估患者腸道敏感度,包括腹痛(0-7分)、腹脹(0-6分)及腹瀉(0-7分)評(píng)分,①其中腹痛評(píng)分: 包括腹痛和發(fā)作頻率兩部分內(nèi)容,前者通過(guò)疼痛視覺(jué)模擬量表評(píng)估,共0-10分,其評(píng)分0分計(jì)為1分,1-3分計(jì)為2分,4-6分計(jì)為3分,9-10分計(jì)為4分;后者0次計(jì)為0分,1-2次計(jì)為1分,3-4次計(jì)為2分,≥5次計(jì)為3分,二者之和0-7分即為腹痛評(píng)分.②腹脹評(píng)分: 包括腹脹程度和發(fā)作頻率兩部分內(nèi)容,前者0分為無(wú)腹脹,1分為排便或排氣后腹脹緩解,2分為排便或排氣后腹脹部分緩解;3分為排便或排氣后腹脹無(wú)緩解;每周發(fā)作0次為0分,＜3次為1分,3-5次為2分,＞5次為3分,二者之和0-6分即為腹痛評(píng)分.③腹瀉評(píng)分: 包括排便次數(shù)、性狀、排便感覺(jué)3部分內(nèi)容,其中每日排便次數(shù)1-2次為0分,3-4次為1分,5-6次為2分,≥7次為3分,糞便正常成型為0分,基本成型為1分,糊狀為2分,稀便為3分,排便正常為0分,墜脹感為1分,3者之和0-7分即為腹瀉評(píng)分,評(píng)分越高,患者腹痛、腹脹、腹瀉越嚴(yán)重,提示腸道敏感度越高;(3)腸道菌群指標(biāo): 分別于治療前后不同時(shí)間點(diǎn)采集患者0.5 g新鮮大便,0.9%生理鹽水稀釋,接種于培養(yǎng)基,分別將乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及糞腸球菌接種于適宜培養(yǎng)基平板,35 ℃孵箱內(nèi)乳酸桿菌、雙歧桿菌培養(yǎng)48 h,大腸桿菌、糞腸球菌培養(yǎng)24 h,觀察菌落形成數(shù)量;(4)腸道菌群代謝產(chǎn)物: 治療前后采集患者新鮮大便,采用100 μL異丙醇/乙腈/水(2:5:3 V/V/V)復(fù)溶后,離心取上清液,基于氣相色譜-飛行時(shí)間質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)(GC-TOF/MS)的高通量絕對(duì)定量檢測(cè)短鏈脂肪酸(short chain fatty acids,SCFAs)含量,準(zhǔn)確記錄檢測(cè)結(jié)果;(5)血糖水平: 分別于治療前、治療4 wk、8 wk后采集清晨空腹靜脈血,經(jīng)過(guò)離心(3000 r/min,10 min)處理后采用羅氏Modular全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖指標(biāo)[空腹血糖(fasting blood glucose,FPG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)及餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2hPG)]水平變化情況;(6)TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路:治療前、治療4 wk、8 wk后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清MyD88、TLR4、NF-κBp65水平變化,南京建成生物工程研究所提供檢測(cè)所用試劑盒,嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明操作;(7)不良反應(yīng): 包括頭暈、頭痛、皮疹、心悸等.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料(mean±SD)表示,t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料n(%)表示,χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn),多組間比較行單因素方差分析,兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn),P＜0.05即差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 如表1所示,兩組性別、年齡、IBS病程、BMI、合并癥等有關(guān)資料相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.2 兩組腸道敏感度變化情況 如表2所示,治療前,兩組腸道敏感度相比,無(wú)顯著差異;治療4 wk、8 wk后兩組腹痛、腹脹、腹瀉評(píng)分均較治療前明顯改善,且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05).

2.3 兩組腸道菌群變化情況 如表3所示,治療前,兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及糞腸球菌數(shù)量相比,無(wú)顯著差異;治療4 wk、8 wk后兩組乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸桿菌及糞腸球菌數(shù)量均較治療前明顯改善,且觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌高于對(duì)照組,大腸桿菌、糞腸球菌數(shù)量低于對(duì)照組(P＜0.05).

2.4 兩組腸道菌群代謝產(chǎn)物變化情況 如表4所示,治療前,兩組腸道菌群代謝產(chǎn)物SCFAs相比,無(wú)顯著差異;治療8 wk后,觀察組丁酸、總SCFAs含量均高于治療前、對(duì)照組(P＜0.05);治療8 wk后兩組乙酸、丙酸、異丁酸、戊酸、異戊酸含量及對(duì)照組的丁酸、總SCFAs均與治療前相比,無(wú)顯著差異.

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組腸道敏感度變化情況(mean±SD,分)

表3 兩組腸道菌群變化情況(mean±SD,IgCFU/g)

表4 兩組腸道菌群代謝產(chǎn)物變化情況(mean±SD,ug/g)

表5 兩組血糖水平變化情況(mean±SD)

2.5 兩組血糖水平變化 如表5所示,治療前,兩組血糖水平相比,無(wú)顯著差異;治療4 wk、8 wk后,兩組FPG、HbA1c、2hPG水平均低于治療前,且治療8 wk后觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);治療4 wk后兩組上述指標(biāo)比較,無(wú)顯著差異.

2.6 兩組血清MyD88、TLR4、NF-κBp65水平變化 如表6所示,治療前,兩組血清MyD88、TLR4、NF-κBp65水平相比,無(wú)顯著差異;治療4 wk、8 wk后,兩組血清MyD88、TLR4、NF-κBp65水平均低于治療前,且觀察組較對(duì)照組降低更為明顯(P＜0.05).

2.7 兩組不良反應(yīng)變化 如表7所示,觀察組、對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為9.00%、14.00%,兩組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較,無(wú)顯著差異.

表7 兩組不良反應(yīng)變化n(%)

3 討論

腹瀉型是IBS的主要類型之一,全球范圍內(nèi)總發(fā)病率高達(dá)20%,主要表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、排便次數(shù)增加等[8].目前,已有研究證實(shí),腸黏膜功能障礙和腸道菌群紊亂是IBS發(fā)病的主要機(jī)制[9],另有研究報(bào)道[10],T2DM患者易有腸道不適癥狀,且菌群失衡嚴(yán)重.同時(shí),臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),T2DM合并IBS患者,臨床癥狀更為嚴(yán)重,治療難度顯著增加.

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊是臨床常用的微生態(tài)制劑,主要由乳酸桿菌、雙歧桿菌、糞腸球菌構(gòu)成,口服后能直接大量補(bǔ)充腸道有益菌,并可在腸道內(nèi)定植、生長(zhǎng)及繁殖,形成一種“腸道菌膜”屏障,利用競(jìng)爭(zhēng)性作用對(duì)腸道致病菌繁殖進(jìn)行抑制,從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群,恢復(fù)腸道微生態(tài)等作用,對(duì)改善腹脹、腹痛、腹部不適等癥狀,降低腸道敏感度具有重要作用[11,12].研究認(rèn)為[13],在機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收與轉(zhuǎn)化中,腸道微生態(tài)承擔(dān)著重要角色,是機(jī)體代謝動(dòng)態(tài)平衡的有利保障.同時(shí),一項(xiàng)前瞻性研究顯示,腸道菌群失衡即細(xì)菌數(shù)量、種類、分布改變,偏離正常結(jié)構(gòu),易引導(dǎo)相關(guān)疾病走向[14].另有研究發(fā)現(xiàn)[15],雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片可有效調(diào)節(jié)便秘型腸易激綜合征患者腸道菌群,保護(hù)其胃腸道屏障功能,減輕病情嚴(yán)重程度.本研究將雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊應(yīng)用于T2DM合并IBS患者,相比對(duì)照組,觀察組腸道菌群數(shù)量得到明顯改善,進(jìn)一步證實(shí)雙歧桿菌三聯(lián)活菌制劑對(duì)調(diào)節(jié)患者腸道菌群、改善腸道內(nèi)環(huán)境的有效性,這可能也是患者腸道敏感度降低的重要原因.

研究認(rèn)為,腸道微生物及其代謝產(chǎn)物含量變化與胰島素抵抗、高血糖狀態(tài)等T2DM表現(xiàn)及癥狀密切相關(guān),并在T2DM慢性微炎癥等病理機(jī)制中有著重要作用[16].另有研究發(fā)現(xiàn),腸道菌群代謝產(chǎn)物內(nèi)SCFAs、毒素、吲哚、次級(jí)膽汁酸等可通過(guò)參與胰高糖素樣肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)分泌調(diào)控而起到調(diào)節(jié)血糖的作用[17].本研究顯示,治療8 wk后,觀察組丁酸、總SCFAs含量均明顯高于對(duì)照組,FPG、HbA1c、2hPG水平低于對(duì)照組(P＜0.05),可見在口服常規(guī)抗糖藥物二甲雙胍的同時(shí)配合使用微生物制劑可進(jìn)一步提高降糖效果.分析原因可能在于,雙歧桿菌可代謝產(chǎn)生SCFAs(尤其是丁酸的產(chǎn)生),提高SCFAs菌群豐度,SCFAs生產(chǎn)場(chǎng)所主要在人體大腸,由腸道內(nèi)細(xì)菌酵解多糖產(chǎn)生,與相應(yīng)受體結(jié)合后可促進(jìn)GLP-1分泌,發(fā)揮一定的血糖調(diào)節(jié)作用.

近年來(lái),大量研究表明[18],微炎癥反應(yīng)是IBS潛在的機(jī)制之一.IBS的微炎癥反應(yīng)與TLR4信號(hào)通路的關(guān)系逐漸成為研究熱點(diǎn),一般情況下,在結(jié)腸上TLR4呈低表達(dá),但在IBS患者中的表達(dá)遠(yuǎn)高于正常組[19,20].同時(shí),研究發(fā)現(xiàn),TLR4屬于脂多糖(LPS)應(yīng)答的重要受體,可通過(guò)MyD88信號(hào)途徑激活NF-κB,進(jìn)一步誘導(dǎo)腸上皮細(xì)胞釋放大量促炎細(xì)胞因子,加重炎癥反應(yīng)[21,22],而對(duì)于IBS患者,炎癥細(xì)胞因子會(huì)顯著增加其腸黏膜敏感性[23].同時(shí),以往研究已證實(shí)[24],炎癥因子能經(jīng)過(guò)多種途徑對(duì)胰島B細(xì)胞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,使得胰島B細(xì)胞功能障礙,嚴(yán)重者可破壞胰島素受體機(jī)制,抑制胰島素功能,引起胰島素抵抗,加重病情.鑒于此,本研究通過(guò)TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路這一靶點(diǎn)進(jìn)一步分析,結(jié)果顯示,治療后觀察組血清MyD88、TLR4、NF-κBp65水平低于對(duì)照組(P＜0.05).結(jié)果表明,雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊可降低TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)蛋白水平,可能是其對(duì)T2DM合并IBS患者發(fā)揮療效的重要機(jī)制之一,具體作用機(jī)制還需進(jìn)一步探究和證實(shí).另外,從安全方面分析,微生態(tài)制劑是臨床用藥中相對(duì)安全的一類藥物,目前暫未見微生態(tài)制劑引起嚴(yán)重毒副反應(yīng)的報(bào)道.本研究也顯示,兩組不良反應(yīng)比較,無(wú)明顯差異,可見雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊與二甲雙胍作為聯(lián)合用藥方案應(yīng)用于T2DM伴IBS患者具有一定安全性,可減少其他用藥帶來(lái)的胃腸道反應(yīng).

4 結(jié)論

綜上,雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合二甲雙胍可有效降低T2DM伴IBS患者腸道敏感度,減輕胃腸道癥狀,強(qiáng)化控糖效果,考慮可能與其可通過(guò)提高益生菌豐度而糾正菌群失調(diào)、調(diào)節(jié)腸道菌群代謝產(chǎn)物、調(diào)控TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路有關(guān).但本研究仍存不足,如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊對(duì)腸道菌群的遠(yuǎn)期調(diào)節(jié)作用如何暫未可知,今后還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步探究治療結(jié)束后病患的腸道菌群變化情況,以為該方案的應(yīng)用提供更加科學(xué)、全面的試驗(yàn)數(shù)據(jù).

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)早期患者進(jìn)食后胰島素分泌高峰延遲,極易造成胃排空延遲,誘發(fā)腸易激綜合征,造成腹瀉,進(jìn)一步加重病情,對(duì)患者身心造成嚴(yán)重不良影響.使用安全、價(jià)低、高效的治療藥物是治療的關(guān)鍵.

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

T2DM患者易有腸道不適癥狀,且菌群失衡嚴(yán)重,易發(fā)生腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS).該類患者不僅需要改善腸道菌群,還需重視T2DM的治療.雙歧三聯(lián)活菌膠囊可促進(jìn)腸道蠕動(dòng),糾正并維持菌群平衡,二甲雙胍則是降低血糖的常規(guī)藥物.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

以雙歧桿菌三聯(lián)活菌為主的微生態(tài)制劑能夠有效改善腸道功能,減輕腹瀉,同時(shí)聯(lián)合T2DM的常用藥物二甲雙胍進(jìn)行治療,既能從源頭改善T2DM的病情,又能直接對(duì)紊亂的腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié).

實(shí)驗(yàn)方法

本研究選取特定患者,采用對(duì)照的方法,通過(guò)觀察、評(píng)分、檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)比較兩組的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,體外進(jìn)行腸道菌落檢測(cè),體內(nèi)進(jìn)行血糖等檢測(cè),保證方法的科學(xué)性和有效性.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

治療4 wk、8 wk后,兩組腹痛、腹脹、腹瀉評(píng)分均較治療前明顯改善,且觀察組低于對(duì)照組;觀察組乳酸桿菌、雙歧桿菌、丁酸、總SCFAs含量高于對(duì)照組,大腸桿菌、糞腸球菌數(shù)量、空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2h血糖水平、髓樣分化因子88、Toll樣受體4/核因子-κBp65水平低于對(duì)照組.

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合二甲雙胍可有效降低T2DM伴IBS患者腸道敏感度,減輕胃腸道癥狀,強(qiáng)化控糖效果,可能與TLR4/MyD88/NF-κB信號(hào)通路有關(guān).

展望前景

雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊聯(lián)合二甲雙胍對(duì)改善T2DM伴IBS患者的癥狀療效顯著,但是對(duì)IBS患者的遠(yuǎn)期調(diào)節(jié)作用還需延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)一步觀察病患的腸道菌群變化情況.