眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)模式專家共識

教育部高等學(xué)校眼視光醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)指導(dǎo)分委員會

視覺健康問題量大面廣，覆蓋全人群、貫穿生命全周期，其中相當(dāng)一部分疾病患者需要通過手術(shù)進(jìn)行治療，因此，手術(shù)技能是高年級醫(yī)學(xué)生、研究生、住院醫(yī)師、青年醫(yī)師培養(yǎng)的重要教學(xué)內(nèi)容。因眼球結(jié)構(gòu)精密，功能復(fù)雜，絕大部分眼科手術(shù)需在顯微鏡下完成，且手術(shù)器械多樣，操作技巧（如分離、切開、縫合、打結(jié)等）與外科有顯著差別，需要經(jīng)過專門的訓(xùn)練方可掌握。然而，眼科顯微手術(shù)器械較昂貴，訓(xùn)練工具和手段較單一，培養(yǎng)效率不高；加之手術(shù)精度要求高，在臨床手術(shù)帶教時教師面臨較大的醫(yī)療風(fēng)險。

近年來隨著模擬、虛擬仿真等教學(xué)技術(shù)的發(fā)展，教學(xué)方式的改革以及在線課程的普及，眼科顯微手術(shù)教學(xué)的質(zhì)量和效率均有一定提升。為促進(jìn)眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)的規(guī)范化，實現(xiàn)顯微手術(shù)技能的系統(tǒng)化教學(xué)和評估，從而保障手術(shù)技能教學(xué)質(zhì)量，縮短學(xué)習(xí)曲線，降低臨床手術(shù)帶教風(fēng)險，進(jìn)而為實現(xiàn)顯微手術(shù)技能教學(xué)的同質(zhì)化和推廣奠定基礎(chǔ)，結(jié)合我國各單位開展眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)的實際情況，制訂此共識。

1 教學(xué)對象

本共識涉及的教學(xué)對象包括已經(jīng)接受過良好的臨床醫(yī)學(xué)本科教育，具備一定的外科手術(shù)理論和實踐基礎(chǔ)，從事眼科臨床的高年級醫(yī)學(xué)生以及研究生、住院醫(yī)師和青年醫(yī)師。

2 眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)模式的總體原則

2.1 分層施教

按照顯微手術(shù)技能教學(xué)目標(biāo)，采取階梯式設(shè)計[1-2]，將教學(xué)過程分為4個階段，實施分層施教，每一階段均有相應(yīng)考核，達(dá)到要求者方可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)。

2.2 量化評估

對每一階段的教學(xué)，均設(shè)置詳細(xì)的教學(xué)要點(diǎn)，有與教學(xué)目標(biāo)相對應(yīng)的考核指標(biāo)和分值，實現(xiàn)量化評估[3-4]。

2.3 混合式教學(xué)

綜合使用線上和線下教學(xué)資源，綜合理論教學(xué)和實踐教學(xué)，有針對性地采取基于問題（Problembased）、基于案例（Case-based）的教學(xué)和建導(dǎo)式（Facilitation）教學(xué)法[5-6]，使得多種教學(xué)方法融合成有機(jī)整體，幫助學(xué)生扎實掌握技能，有效提升教學(xué)質(zhì)量。

2.4 可復(fù)制可推廣

眼科顯微手術(shù)術(shù)式較多，該教學(xué)模式適用于各種術(shù)式的手術(shù)技能的教學(xué)。

3 教學(xué)目標(biāo)與內(nèi)容

眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)按教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容的層次分為4個階段，每個階段都設(shè)置明確的教學(xué)大綱和考核量化指標(biāo)。其中Ⅰ階和Ⅱ階教授通用手術(shù)技能，通過學(xué)習(xí)能基本勝任眼外傷一期手術(shù)處理，也是學(xué)習(xí)專項手術(shù)的前提；Ⅲ階和Ⅳ階教授專項手術(shù)技能，分為臨床前培訓(xùn)和臨床手術(shù)帶教（見圖1）。對某一學(xué)員，首先需接受技能評估，然后依次通過4 個階段的學(xué)習(xí)和考核（見圖2），方可授予某專項手術(shù)認(rèn)證。

圖1.眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)的4個階段

圖2.1項手術(shù)技能的4階培訓(xùn)模式圖

圖3.5段式教學(xué)法模式圖

3.1 Ⅰ階（通用技能之基礎(chǔ)階段）

本階段要求學(xué)生掌握基本的手術(shù)操作技能，主要使用模擬工具進(jìn)行理論和實踐教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容包括：①眼部解剖：技能操作和手術(shù)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。②常用手術(shù)器械和設(shè)備：器械的規(guī)范名稱、構(gòu)造特點(diǎn)、功能、握持及使用方法等；手術(shù)專用設(shè)備的功能、操作方式與參數(shù)設(shè)置等。③眼科手術(shù)縫針、縫線的分類和選擇。④基礎(chǔ)操作技術(shù)要領(lǐng)：消毒、鋪巾、麻醉、穿刺、切開、縫合等操作的完整步驟、操作要領(lǐng)、視覺或觸覺線索、技術(shù)難點(diǎn)等。

3.2 Ⅱ階（通用技能之進(jìn)階階段）

本階段要求學(xué)生掌握進(jìn)階技能要求，能夠完成包括不規(guī)則傷口的縫合、多平面的切口縫合、結(jié)膜瓣移植在內(nèi)的技能操作；能完成眼外傷一期處理，主要使用模擬工具和動物眼進(jìn)行教學(xué)。教學(xué)內(nèi)容包括：①手術(shù)相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)；②器械設(shè)備的構(gòu)造、規(guī)范使用與技巧；③進(jìn)階手術(shù)技能的技術(shù)要領(lǐng)：能熟練地應(yīng)用相關(guān)器械設(shè)備在動物眼上完成進(jìn)階手術(shù)技能的操作；④掌握手術(shù)相關(guān)的常見并發(fā)癥與處理的理論知識。

3.3 Ⅲ階（專項手術(shù)之臨床前階段）

該階段為專項手術(shù)技術(shù)（如白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)、青光眼小梁切除手術(shù)、玻璃體切割術(shù)等）學(xué)習(xí)的臨床前培訓(xùn)；不接觸患者，主要使用模擬器和動物眼培訓(xùn)相關(guān)的理論和操作技術(shù)。教學(xué)內(nèi)容包括：①眼部解剖：與疾病診斷、手術(shù)設(shè)計、操作相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)。②手術(shù)器械、設(shè)備和藥物：包含手術(shù)中所使用器械的規(guī)范名稱、構(gòu)造特點(diǎn)、功能、握持及使用方法等；手術(shù)專用設(shè)備的功能、操作方式與參數(shù)設(shè)置等；手術(shù)相關(guān)藥物的作用、用法與用量。③操作技術(shù)：手術(shù)操作完整步驟、每一步驟操作要領(lǐng)、視覺或觸覺線索、技術(shù)難點(diǎn)等。④圍手術(shù)期的處理：包括手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、術(shù)前眼部和全身情況準(zhǔn)備，術(shù)后的觀察要點(diǎn)和進(jìn)一步診療方案（理論）。⑤并發(fā)癥：能夠識別并處理常見并發(fā)癥。

3.4 Ⅳ階（專項手術(shù)之臨床手術(shù)階段）

該階段指在臨床科室及手術(shù)室進(jìn)行的帶教與實踐，包含掌握患者管理、手術(shù)助手、手術(shù)主刀的職責(zé)；掌握手術(shù)的技術(shù)要領(lǐng)，能在人眼手術(shù)中熟練地使用相關(guān)器械設(shè)備，逐步完成手術(shù)操作，是之前3 個階段的學(xué)習(xí)效果的完整應(yīng)用。教學(xué)內(nèi)容包括：①手術(shù)器械、設(shè)備和藥物的臨床實踐：手術(shù)中相關(guān)器械的使用，手術(shù)專用設(shè)備操作方式與參數(shù)設(shè)置等，圍手術(shù)期相關(guān)藥物使用的臨床實踐；②患者圍手術(shù)期的管理：包括術(shù)前準(zhǔn)備與評估，術(shù)后臨床評估與跟蹤隨訪；③手術(shù)技術(shù)的臨床實踐：將已掌握的技術(shù)應(yīng)用于手術(shù)實踐，術(shù)后總結(jié)手術(shù)操作對治療的影響，評估手術(shù)操作是否得當(dāng)，有無改進(jìn)提升的空間等。

4 教學(xué)方法

每個階段的學(xué)習(xí)遵循5 段式教學(xué)法[7-8]：理論課→Dry-lab→模擬訓(xùn)練（包含操作視頻回顧環(huán)節(jié)）→Wet-lab（包含操作視頻回顧環(huán)節(jié)）→臨床手術(shù)帶教（包含操作視頻回顧環(huán)節(jié)）（見圖3）。除教師講授課時外，每個階段設(shè)置相應(yīng)的自主練習(xí)次數(shù)與時長，每個手術(shù)操作設(shè)置不同的自主練習(xí)次數(shù)與時長；學(xué)員自主練習(xí)達(dá)到規(guī)定的次數(shù)與時長，方可參加考核。

4.1 理論課

實行小組化教學(xué)，采取講授式（Lecture）、基于問題（Problem-based）、基于案例（Case-based）的教學(xué)和建導(dǎo)式（Facilitation）教學(xué)法[5]，合理使用線上教學(xué)資源，學(xué)習(xí)手術(shù)相關(guān)解剖、器械、設(shè)備與藥物、操作技術(shù)、并發(fā)癥等的基本理論。

4.2 Dry-lab

進(jìn)行器械握持和使用、基本操作動作的教學(xué)與練習(xí)[8]。

4.3 模擬訓(xùn)練

采用模擬教學(xué)工具、模型、模擬器進(jìn)行手術(shù)技能的教學(xué)與練習(xí)[8]，有條件者可采用智能模擬器教學(xué)，便于量化評估、視頻回顧與分析。

4.4 Wet-lab

使用動物眼組織模擬人眼相關(guān)組織來教學(xué)與練習(xí)[9-10]。

4.5 臨床手術(shù)帶教

臨床手術(shù)操作的教學(xué)與實踐。其中，操作視頻回顧：在模擬訓(xùn)練、Wet-lab和臨床手術(shù)帶教中設(shè)視頻回顧環(huán)節(jié)，幫助學(xué)員發(fā)現(xiàn)錯誤或不規(guī)范的操作，分析原因，找到改正或改進(jìn)的方法[11]。

5 準(zhǔn)入評估與考核

5.1 準(zhǔn)入評估

在進(jìn)入培訓(xùn)之前，對學(xué)員進(jìn)行評估。技能水平評估：進(jìn)行理論與操作評估，以確定學(xué)員當(dāng)前的技能水平；生理條件評估：包括但不限于視力、雙眼視覺功能、眼手協(xié)調(diào)等。然后安排進(jìn)入相應(yīng)階段的培訓(xùn)課程。

5.2 考核

每個階段教學(xué)與練習(xí)完成后進(jìn)行考核，考核包括理論與實踐兩部分，按要求通過相應(yīng)考核的，方能進(jìn)入下一階段的培訓(xùn)。為保障臨床醫(yī)療質(zhì)量，學(xué)生參加第Ⅲ階考核應(yīng)達(dá)到優(yōu)秀等級，方可進(jìn)入第Ⅳ階學(xué)習(xí)。

考核指標(biāo)應(yīng)與教學(xué)目標(biāo)和要點(diǎn)一致，采用便于評估的量化標(biāo)準(zhǔn)，對操作的過程與結(jié)果均進(jìn)行評估。未通過考核者需要繼續(xù)練習(xí)，直至符合考核要求。

教員應(yīng)在學(xué)習(xí)前告知學(xué)生教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容和考核量化指標(biāo)，使學(xué)生樹立清晰的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在學(xué)習(xí)過程中隨時進(jìn)行自我評估和改進(jìn)?？己私Y(jié)束后，教員需就考核過程中學(xué)生存在的問題向?qū)W生反饋，并給予改進(jìn)建議。

6 教員配置與要求

所有教員在執(zhí)教前需要進(jìn)行相關(guān)理論與技能教學(xué)的培訓(xùn)，并通過所在單位的教學(xué)委員會評估認(rèn)證。教員根據(jù)認(rèn)證的層級，負(fù)責(zé)相應(yīng)內(nèi)容的教學(xué)與考核。

6.1 主講教員

擔(dān)任理論課、Dry-lab、模擬器、Wet-lab教學(xué)的教員，要求從事眼科學(xué)臨床工作，具備3年及以上教學(xué)經(jīng)歷且有一定的相應(yīng)手術(shù)技能操作經(jīng)驗。

6.2 教學(xué)手術(shù)教員

擔(dān)任手術(shù)室內(nèi)的人眼臨床手術(shù)教學(xué)。要求從事眼科學(xué)臨床工作，具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗（須有3年及以上臨床帶教經(jīng)歷）；具備5年及以上相關(guān)手術(shù)經(jīng)歷，年手術(shù)量達(dá)到一定數(shù)量；具備過硬的手術(shù)并發(fā)癥處理的能力。

6.3 助理教員

是指輔助主講教員進(jìn)行教學(xué)的教員，應(yīng)鼓勵和培訓(xùn)年輕醫(yī)師和優(yōu)秀高年級住院醫(yī)師擔(dān)任助理教員，以形成教員人才梯隊。

7 教學(xué)設(shè)施與資源

7.1 教材

遴選或自編統(tǒng)一、規(guī)范的手術(shù)技能教學(xué)教材、視頻和幻燈等，以提供一致規(guī)范的教學(xué)。

7.2 場地與人員要求

7.2.1 場地與人員配置 教學(xué)實驗室應(yīng)專門設(shè)置，獨(dú)立于手術(shù)室外；應(yīng)設(shè)于眼科臨床技能培訓(xùn)中心內(nèi)，配備管理人員，實現(xiàn)教學(xué)管理、實驗室管理、考核評估、學(xué)習(xí)行為分析等的信息化管理。

7.2.2 人員著裝要求 進(jìn)入培訓(xùn)中心的教師和學(xué)員應(yīng)著白大褂或訓(xùn)練服，佩戴姓名牌。進(jìn)行Wetlab練習(xí)時建議穿戴醫(yī)用外科手套。

7.3 器械與設(shè)備

7.3.1 器械 獨(dú)立用于教學(xué)的手術(shù)器械。

7.3.2 顯微鏡 獨(dú)立用于教學(xué)的雙目手術(shù)顯微鏡（有條件者可以配備雙人雙目顯微鏡），應(yīng)固定在放置穩(wěn)固的桌面，要求配置控制腳踏，能夠外接高清視頻系統(tǒng)。

7.3.3 攝影攝像系統(tǒng) 包括手術(shù)室內(nèi)的攝影、視頻存儲與播放設(shè)備；教學(xué)實驗室內(nèi)的手術(shù)顯微鏡錄像設(shè)備；模擬器的視頻錄制系統(tǒng)；能夠反映學(xué)員操作姿勢的視頻系統(tǒng)等。

7.3.4 其他設(shè)備 有條件者可配置智能手術(shù)模擬器。

7.4 耗材

7.4.1 教學(xué)耗材 實行出入庫規(guī)范管理；有規(guī)范的銳器、動物組織的處理流程。

7.4.2 耗材清單 建立手術(shù)技能教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化耗材清單，包括針、線、訓(xùn)練模型、動物眼等。

執(zhí)筆團(tuán)隊（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

參與共識意見的專家組成員

（按姓氏漢語拼音順序排序，排名不分先后）：

聲明本眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)模式與相關(guān)產(chǎn)品的生產(chǎn)和銷售廠商無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系；本文僅為專家意見，為眼科顯微手術(shù)技能教學(xué)提供指導(dǎo)，并非在各種情況下都必須遵循的教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。