基于思維導(dǎo)圖的聚焦解決模式在距腓前韌帶損傷關(guān)節(jié)鏡治療患者中的應(yīng)用

任苗苗，姚芳，王歡

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科，陜西 寶雞 721000

踝關(guān)節(jié)損傷在日常生活中發(fā)生率較高，其在運(yùn)動(dòng)損傷中的占比為10%～15%，而在踝關(guān)節(jié)損傷中，距腓前韌帶(anterior talofibular ligament，ATFL)損傷占比高達(dá)85%[1-2]。對(duì)于該類損傷，臨床上一般選擇進(jìn)行保守治療，包括肌肉訓(xùn)練、韌帶訓(xùn)練以及平衡訓(xùn)練等，改善患者對(duì)于姿勢(shì)的控制能力，在患者損傷恢復(fù)正常的過程中也減少再次發(fā)生損傷的風(fēng)險(xiǎn)，改善其生活狀態(tài)[3]。但是部分患者在接受保守治療后仍存在疼痛，且出現(xiàn)反復(fù)扭傷等現(xiàn)象，此時(shí)需要接受手術(shù)來修復(fù)其損傷的韌帶，使其踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得以恢復(fù)。值得注意的是，手術(shù)并不能一勞永逸，患者在術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)韌帶損傷的恢復(fù)至關(guān)重要[4]。但是許多患者由于對(duì)訓(xùn)練的必要性認(rèn)識(shí)不足，造成術(shù)后依從性差。研究顯示，有效的護(hù)理方式能夠使患者的依從性得以提升[5]?；谒季S導(dǎo)圖的聚焦解決模式目前已在臨床上廣泛應(yīng)用，但該模式在ATFL 損傷患者上的應(yīng)用少見報(bào)道。本研究探究基于思維導(dǎo)圖的聚焦解決模式在ATFL損傷患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年6 月至2021年5月于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院骨科接受關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的146 例ATFL 損傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為ATFL 損傷；(2)接受關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould 修復(fù)術(shù)；(3)保守治療時(shí)間＞6個(gè)月；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在踝關(guān)節(jié)骨折史；(2)足踝部存在畸形；(3)患肢存在神經(jīng)肌肉損傷；(4)合并全身系統(tǒng)性疾病。根據(jù)不同護(hù)理方法將患者分為研究組84 例和對(duì)照組62 例，兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups ±s,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of general data between the two groups ±s,n(%)]

組別例數(shù)性別年齡(歲)BMI(kg/m2)研究組對(duì)照組t/χ2值P值84 62男性49(58.33)37(59.68)女性35(41.67)25(40.32)0.026 6 0.870 4 39.26±5.82 40.26±5.69 1.035 9 0.302 0 25.79±1.03 26.02±1.21 1.237 8 0.217 8

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者接受常規(guī)護(hù)理。于術(shù)后當(dāng)日對(duì)患者進(jìn)行足趾主動(dòng)屈伸練習(xí)指導(dǎo)，術(shù)后1～3 d時(shí)指導(dǎo)患者行伸直位直腿抬高練習(xí)，然后在前3 d 的基礎(chǔ)上加做長(zhǎng)收縮等練習(xí)。在患者患肢無痛且腫脹消退后，采用石膏或支具進(jìn)行固定，并允許出院。通過微信、電話等方式繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，頻率為1次/3 d，并囑咐患者出院后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6 個(gè)月、9個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)到院復(fù)診，進(jìn)而評(píng)估患者康復(fù)情況。在患者出現(xiàn)焦慮、心理負(fù)擔(dān)重等情況時(shí)，由醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善患者心理狀態(tài)。

1.2.2 研究組 該組患者采用基于思維導(dǎo)圖的聚焦解決模式進(jìn)行護(hù)理。(1)成立思維導(dǎo)圖聚焦解決模式小組：對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要涉及患者在術(shù)后所需的保健知識(shí)，并制作思維導(dǎo)圖。以康復(fù)訓(xùn)練為主題，分為疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法、康復(fù)訓(xùn)練，各分支下再設(shè)2～3個(gè)分支，其中疾病相關(guān)知識(shí)包括疾病形成、疾病危害等，手術(shù)方法為關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould修復(fù)術(shù)，康復(fù)訓(xùn)練包括術(shù)前、術(shù)后至出院前和出院后3 個(gè)分支，形成可能出現(xiàn)的問題和相應(yīng)的解決方案。每個(gè)分支采用不同顏色進(jìn)行標(biāo)注，同時(shí)還可配上相應(yīng)圖片，以加強(qiáng)理解與記憶。(2)術(shù)前知識(shí)講解：小組成員于術(shù)前與患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，掌握患者心理狀態(tài)、健康水平，對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講解，包括手術(shù)方法、術(shù)后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的必要性等，同時(shí)對(duì)思維導(dǎo)圖進(jìn)行完善。(3)建立線上溝通渠道：建立微信群，并邀請(qǐng)患者入群，在群內(nèi)分享思維導(dǎo)圖、康復(fù)訓(xùn)練的圖文和視頻資料等，以便患者及家屬進(jìn)行學(xué)習(xí)。(4)術(shù)后面對(duì)面溝通：在進(jìn)行手術(shù)后，出院前，小組成員需按照培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面溝通，頻率為1次/d。在溝通時(shí)掌握患者心理狀態(tài)，根據(jù)患者個(gè)體情況建立聚集解決的目標(biāo)，引導(dǎo)患者根據(jù)目標(biāo)形成解決方案，促使患者達(dá)成目標(biāo)。若患者目標(biāo)未達(dá)成，小組成員需要幫助其進(jìn)行分析，明確未完成的原因，并給予患者鼓勵(lì)，建立患者信心，使患者找到改正的方法。(5)出院后持續(xù)性溝通：出院后通過微信群、微信視頻和電話等方式持續(xù)進(jìn)行溝通，頻率減少為1次/3 d，并根據(jù)患者在完成目標(biāo)過程中所遇到的困難找出解決方法，評(píng)估患者心理健康狀態(tài)。護(hù)理至出院后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的疼痛感受、踝關(guān)節(jié)功能情況、生活質(zhì)量以及心理彈性評(píng)分。(1)疼痛感受：采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[6]評(píng)估疼痛感受：滿分為10 分，7～10 分為嚴(yán)重疼痛，5～6 分為一般疼痛，3～4 分為輕微疼痛，小于3 分為不疼痛。(2)踝關(guān)節(jié)功能：采用足踝功能測(cè)試(Foot And Ankle Ability Measure，F(xiàn)AAM)評(píng)分[7]評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能：測(cè)試內(nèi)容涉及日常生活和運(yùn)動(dòng)兩部分，總分100 分，分值越大則關(guān)節(jié)功能越好。(3)生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量評(píng)定表[8]評(píng)估生活質(zhì)量。該量表包括生活狀態(tài)、軀體功能、社會(huì)功能和心理功能等，總分為100 分，得分越高，生活質(zhì)量越高。(4)心理彈性：采用Connor心理彈性量表[9]評(píng)估心理彈性：該量表總分100分，包含25個(gè)題目，每題1～4 分，分值越高則心理彈性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的VAS 評(píng)分比較 不同護(hù)理方法和時(shí)間對(duì)患者的VAS 評(píng)分的影響存在交互作用(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups (±s,points)

表2 兩組患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分比較(±s，分)Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups (±s,points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后6個(gè)月比較，cP＜0.05。Note: Compared with that before operation,aP＜0.05; Compared with 1 month after operation,bP＜0.05; Compared with 6 months after operation,cP＜0.05.

組別研究組對(duì)照組F 組間值/P值F 組內(nèi)值/P值F 交互值/P值例數(shù)84 62術(shù)前5.89±1.04 5.91±0.96術(shù)后1個(gè)月4.29±0.98a 4.67±1.20a術(shù)后6個(gè)月3.29±0.87ab 4.02±0.93ab術(shù)后12個(gè)月2.52±0.76abc 3.26±0.88abc 37.894/＜0.001 826.640/＜0.001 12.828/＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)前后的FAAM 評(píng)分比較 不同護(hù)理方法和時(shí)間對(duì)患者的FAAM評(píng)分的影響存在交互作用(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)FAAM評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)FAAM評(píng)分明顯均于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的FAAM評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of FAAM scores between the two groups(±s，points)

表3 兩組患者手術(shù)前后的FAAM評(píng)分比較(±s，分)Table 3 Comparison of FAAM scores between the two groups(±s，points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后6個(gè)月比較，cP＜0.05。Note: Compared with that before operation,aP＜0.05; Compared with 1 month after operation,bP＜0.05; Compared with 6 months after operation,cP＜0.05.

組別研究組對(duì)照組F 組間值/P值F 組內(nèi)值/P值F 交互值/P值例數(shù)84 62術(shù)前61.29±4.89 61.73±5.21術(shù)后1個(gè)月68.23±5.35a 66.79±5.82a術(shù)后6個(gè)月77.32±5.74ab 74.81±5.92ab術(shù)后12個(gè)月85.06±6.17abc 80.47±5.86abc 45.025/＜0.001 402.866/＜0.001 22.625/＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較 不同護(hù)理方法和時(shí)間對(duì)患者的生活質(zhì)量評(píng)分的影響存在交互作用(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s，points)

表4 兩組患者手術(shù)前后的生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s，分)Table 4 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s，points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后6個(gè)月比較，cP＜0.05。Note: Compared with that before operation,aP＜0.05; Compared with 1 month after operation,bP＜0.05; Compared with 6 months after operation,cP＜0.05.

組別研究組對(duì)照組F 組間值/P值F 組內(nèi)值/P值F 交互值/P值例數(shù)84 62術(shù)前72.56±5.32 72.49±4.92術(shù)后1個(gè)月79.59±5.62a 77.24±5.31a術(shù)后6個(gè)月86.74±6.39ab 81.29±5.75ab術(shù)后12個(gè)月92.36±6.24abc 85.44±6.02abc 37.894/＜0.001 826.640/＜0.001 12.828/＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)前后的心理彈性評(píng)分比較 不同護(hù)理方法和時(shí)間對(duì)患者的心理彈性評(píng)分的影響存在交互作用(P＜0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，兩組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)心理彈性評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且研究組患者各時(shí)間點(diǎn)心理彈性評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的心理彈性評(píng)分比較(±s，分)Table 5 Comparison of psychological resilience scores between the two groups(±s，points)

表5 兩組患者手術(shù)前后的心理彈性評(píng)分比較(±s，分)Table 5 Comparison of psychological resilience scores between the two groups(±s，points)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1個(gè)月比較，bP＜0.05；與本組術(shù)后6個(gè)月比較，cP＜0.05。Note: Compared with that before operation,aP＜0.05; Compared with 1 month after operation,bP＜0.05; Compared with 6 months after operation,cP＜0.05.

組別研究組對(duì)照組F 組間值/P值F 組內(nèi)值/P值F 交互值/P值例數(shù)84 62術(shù)前56.39±4.32 56.14±4.92術(shù)后1個(gè)月64.58±4.54a 60.72±4.99a術(shù)后6個(gè)月71.29±4.72ab 66.02±5.12ab術(shù)后12個(gè)月82.06±5.17abc 74.47±5.86abc 38.854/＜0.001 635.080/＜0.001 18.704/＜0.001

3 討論

踝關(guān)節(jié)損傷一般由扭傷造成，而在發(fā)生扭傷時(shí)，ATFL處于張力最大的狀態(tài)，負(fù)荷達(dá)到最大限度，極易發(fā)生斷裂，對(duì)于此種情況應(yīng)該積極進(jìn)行修復(fù)[10]。對(duì)于ATFL的修復(fù)，最常采用的是關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould修復(fù)術(shù)。手術(shù)修復(fù)能夠最大程度地使踝關(guān)節(jié)保持原有的解剖結(jié)構(gòu)，減少肌腱創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥[11]。目前手術(shù)修復(fù)分為開放性手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)兩種方式，相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)手術(shù)只需通過較小的皮膚切口即可進(jìn)行修復(fù)操作，最大限度地降低手術(shù)的侵襲性，同時(shí)還能在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，減少對(duì)關(guān)節(jié)囊和周圍組織的破壞，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。臨床研究顯示，針對(duì)ATFL損傷患者，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m-Gould修復(fù)術(shù)效果明顯，患者術(shù)后瘢痕小，且黏連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較小，恢復(fù)速度快[13-14]。但是單純手術(shù)治療難以使患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)如初，術(shù)后恢復(fù)對(duì)于患者韌帶功能的恢復(fù)也有重要意義。

由于韌帶的損傷對(duì)于患者的日常工作和生活均有較大的影響，患者會(huì)承受較大的生理和心理壓力，這對(duì)于患者的恢復(fù)有消極影響[15]。因此，術(shù)后對(duì)患者的護(hù)理需要更好地結(jié)合疾病的特征，開發(fā)更為科學(xué)的護(hù)理模式。傳統(tǒng)的護(hù)理模式一般采用口頭描述的方式，這對(duì)患者的記憶力要求較高，大部分患者掌握疾病知識(shí)的速度較慢，實(shí)踐效果不佳，難以按照醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的飲食、訓(xùn)練等[16]。思維導(dǎo)圖能夠?qū)⒎睆?fù)的文字轉(zhuǎn)化為邏輯性強(qiáng)且簡(jiǎn)單易懂的圖片，使患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容掌握效果更好，記憶速度也更快[17]。聚焦解決干預(yù)模式目前在臨床上應(yīng)用也較為廣泛，其主要依托于心理學(xué)，以尊重患者為基礎(chǔ)原則，向患者宣教疾病相關(guān)知識(shí)，開發(fā)患者自身的潛力，使其依從性更高，從而提升護(hù)理質(zhì)量[18]。在護(hù)理方案的實(shí)施過程中，醫(yī)護(hù)人員以患者為主線，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我素質(zhì)的培養(yǎng)提升，分析患者在治療過程中可能發(fā)生的問題，并與患者共同商議，明確問題的解決方案，進(jìn)而使患者對(duì)于疾病相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知得以鞏固，保持對(duì)治療和康復(fù)的信心，從而更好地完成康復(fù)訓(xùn)練等遵醫(yī)措施。

在本研究中，兩組患者在術(shù)前各指標(biāo)之間均無顯著性差異。在術(shù)后1個(gè)月、6 個(gè)月、12 個(gè)月時(shí)比較兩組患者VAS 評(píng)分、FAAM 評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分和心理彈性評(píng)分發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS 評(píng)分均下降，且研究組低于對(duì)照組，F(xiàn)AAM評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分和心理彈性評(píng)分均上升，且研究組均明顯高于對(duì)照組。提示基于思維導(dǎo)圖的聚焦解決模式能夠減輕ATFL損傷患者患肢疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量與心理彈性。其原因一方面為：聚焦解決干預(yù)模式的中心為患者，通過術(shù)后的面對(duì)面交流和出院后的視頻溝通，護(hù)理人員能夠更好地了解患者的生理和心理狀態(tài)，幫助其更好的認(rèn)識(shí)自身的情況，了解疾病的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)共同進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的計(jì)劃，能夠使患者更好地發(fā)揮主觀能動(dòng)性，使其自控能力得以提升，進(jìn)而使其康復(fù)訓(xùn)練效果更佳[19]。另一方面，思維導(dǎo)圖健康教育模式主要是通過將生硬的文字轉(zhuǎn)化為相對(duì)活潑的圖片，能夠使患者更有邏輯地接受其中的信息。思維導(dǎo)圖層次分明、內(nèi)容突出、簡(jiǎn)潔明晰，能夠更好地幫助患者理解和記憶，使宣教效果得以提升[20]。

綜上所述，針對(duì)ATFL損傷患者的術(shù)后護(hù)理，基于思維導(dǎo)圖的聚焦解決模式能夠使患者恢復(fù)更好，減輕患肢疼痛，改善踝關(guān)節(jié)功能，提升患者生活質(zhì)量與心理彈性。