基于Cox健康行為互動模式的康復(fù)護理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用

任凱麗，馬靜，南雪平

西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西 西安 710100

肝硬化屬于慢性進行性肝病，其發(fā)病機制與藥物、毒物、酒精中毒、病毒性肝炎、營養(yǎng)障礙、膽汁淤積等有關(guān)[1]，根據(jù)病情進展可將其分為肝功能失代償期、代償期。其中失代償期主要表現(xiàn)為肝功能減退和損害，同時伴隨脾大、腹水、門靜脈高壓、上消化道出血等并發(fā)癥[2]，其病程較長、病情易反復(fù)發(fā)作，且治療過程中患者出現(xiàn)的負性情緒也對病情產(chǎn)生一定負面影響，導(dǎo)致臨床治療效果及預(yù)后均較差。目前，臨床關(guān)于肝硬化失代償期的護理方法較多，但效果均不甚理想。Cox健康行為互動模式(Cox-IMCHB)是一種由護患互動、服務(wù)對象特征以及健康結(jié)局構(gòu)成的反饋和互動循環(huán)的護理模式，旨在提高護理滿意度和患者生活質(zhì)量[3]。但目前該護理模式主要應(yīng)用于糖尿病領(lǐng)域，關(guān)于將其應(yīng)用于肝硬化失代償期的研究較少。本研究主要分析采用基于Cox-IMCHB的康復(fù)護理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2022 年3 月西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院消化內(nèi)科收治的80 例肝硬化失代償期患者為研究對象。納入標(biāo)準：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會肝病分會及感染病學(xué)分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[4]中肝硬化失代償期相關(guān)診斷標(biāo)準者；(2)臨床癥狀主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、脾功能亢進、黃疸、食道靜脈曲張、腹水者；(3)對本研究知情并簽署同意書者。排除標(biāo)準：(1)自身免疫性、酒精性肝炎者；(2)合并丙型、戊型肝炎病毒感染者；(3)合并肝性腦病者。所有患者按隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各40 例，對照組中男性25 例，女性15 例；年齡41～78 歲，平均(59.26±2.16)歲；病程6～22年，平均(14.27±3.15)年；Child-Pugh肝臟功能分級：A級18例，B級22例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡42～79歲，平均(59.34±2.21)歲；病程7～23年，平均(14.42±3.18)年；Child-Pugh肝臟功能分級：A 級19 例，B 級21 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者給予常規(guī)護理，包括入院時病情評估、住院時出血期護理、飲食護理、環(huán)境護理以及出院后常規(guī)門診隨訪。

1.2.2 觀察組 該組患者給予基于Cox-IMCHB的康復(fù)護理。(1)成立COX 健康行為互助小組：組長由科室主任擔(dān)任，副組長由護士長擔(dān)任，組員包含主治醫(yī)生兩名，經(jīng)驗豐富護士若干，干預(yù)前對組內(nèi)成員組織能力、人際溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)等進行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，考核合格后結(jié)合患者自身情況制定干預(yù)計劃。(2)實施干預(yù)方案：①患者獨特性，組內(nèi)護理人員與患者進行互動并搜集患者入院前基本資料，評估患者獨特性，由主治醫(yī)生對患者健康結(jié)果進行整體評估。②干預(yù)內(nèi)容，包含患者獨特性(背景因素和動態(tài)因素，其中背景因素包含人口學(xué)特征、社會環(huán)境影響、既往就醫(yī)經(jīng)歷、可用資源等；動態(tài)因素包含認知情況、情感反應(yīng)、內(nèi)在動機等)、互動內(nèi)容(自我護理技能培訓(xùn)、疾病知識講解、予以情感支持、評價內(nèi)在動機)、健康結(jié)果(健康問題、各項臨床癥狀指標(biāo)、滿意度)。③護患專業(yè)互動，護理人員參照文獻并結(jié)合臨床經(jīng)驗制定實踐方案，向患者宣教治療過程、治療效果、注意事項等疾病基本健康知識，同時系統(tǒng)評估患者人際狀況、內(nèi)在動機、情感反應(yīng)，并對患者情感反應(yīng)予以支持，向其提供健康決策的有利幫助，通過護患之間健康互動而影響患者的健康行為，且組內(nèi)成員間及時進行患者獨特性的再次評估，以期根據(jù)結(jié)果制定下一步治療方案和互動方案、內(nèi)容。(3)健康結(jié)局：患者出院前建立小組微信群，出院后定期于群內(nèi)推送疾病相關(guān)知識，并開展群內(nèi)問題答疑，及時解決患者面臨的問題；出院后每個月電話回訪患者一次，以便了解其健康結(jié)局，同時全面評估干預(yù)效果，及時糾正、改進不足之處，干預(yù)時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)負性情緒：分別于患者入院時及出院后3 個月應(yīng)用抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)[5]對患者焦慮、抑郁情緒進行評估，其中SDS上限參考值為53分，輕度抑郁：53～62分，中度抑郁：63～72分，重度抑郁：72分以上；SAS分界值為50分，輕度焦慮：50～59分，中度焦慮：60～69分，重度焦慮：70分及以上；(2)睡眠質(zhì)量：分別于患者入院時及出院后3個月，應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)[6]進行評估，量表共7個維度，分數(shù)范圍為0～21分，睡眠質(zhì)量越好分數(shù)越低；(3)生存質(zhì)量：分別于患者入院時及出院后3個月應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評定量表(GQOLI-74)[7]進行評估，量表共4 個維度，滿分均為100 分，生活質(zhì)量越好分數(shù)越高；(4)滿意度：于患者出院后3個月，應(yīng)用我院自制滿意度調(diào)查問卷評估患者對護理工作的滿意度，滿分100 分，95 分以上為非常滿意，70～95 分為滿意，60～69分為一般，60分以下為不滿意；滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；(5)并發(fā)癥：比較兩組患者出院后3個月的感染、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后的SDS 評分和SAS 評分比較 護理前，兩組患者的SDS、SAS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的SDS、SAS 評分均明顯下降，且觀察組患者的SDS、SAS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理前后的SDS評分和SAS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups(±s,points)

表1 兩組患者護理前后的SDS評分和SAS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of SDS and SAS scores between the two groups(±s,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing in the same group,aP＜0.05.

組別例數(shù)SDS SAS觀察組對照組t值P值40 40護理前68.07±10.44 68.15±10.31 0.035 0.973護理后38.77±9.26a 46.87±9.70a 3.820 0.001護理前62.88±11.72 62.53±11.34 0.136 0.892護理后39.37±9.84a 50.33±9.84a 4.981 0.001

2.2 兩組患者護理前后的睡眠質(zhì)量評分比較 護理前，兩組患者的入睡時間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時間、催眠藥物、睡眠效率、日間功能障礙評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的睡眠質(zhì)量各項評分顯著下降，且觀察組患者的睡眠質(zhì)量各項評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的PSQI評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups (±s,points)

表2 兩組患者護理前后的PSQI評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of PSQI scores between the two groups (±s,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing in the same group,aP＜0.05.

指標(biāo)入睡時間P值0.566 0.001 0.831 0.001 0.690 0.016 0.956 0.002 0.920 0.023 0.910 0.007 0.621 0.001睡眠質(zhì)量睡眠障礙睡眠時間催眠藥物睡眠效率日間功能障礙時間護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后護理前護理后觀察組(n=40)1.99±0.22 1.43±0.15a 2.06±0.33 1.32±0.28a 2.15±0.75 1.50±0.29a 2.26±0.74 1.34±0.36a 2.14±0.32 1.51±0.56a 2.21±0.32 1.57±0.42a 2.73±0.11 1.41±0.38a對照組(n=40)1.95±0.38 1.62±0.28a 2.08±0.49 1.64±0.45a 2.20±0.25 1.68±0.36a 2.27±0.86 1.56±0.24a 2.13±0.54 1.82±0.63a 2.22±0.46 1.79±0.27a 2.71±0.23 1.85±0.39a t值0.576 3.783 0.214 3.819 0.400 2.463 0.056 3.216 0.101 2.326 0.113 2.787 0.496 5.111

2.3 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量評分比較 護理前，兩組患者的心理功能、軀體功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者生活質(zhì)量各項評分顯著上升，且觀察組患者生活質(zhì)量各項評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,points)

表3 兩組患者護理前后的生活質(zhì)量評分比較(±s，分)Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups(±s,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that before nursing in the same group,aP＜0.05.

組別例數(shù)心理功能 軀體功能 社會功能 物質(zhì)生活狀態(tài)觀察組對照組t值P值40 40護理前42.41±3.03 42.48±3.09 0.102 0.919護理后76.65±3.18a 50.29±3.12a 37.422 0.001護理前56.64±3.97 56.72±3.80 0.092 0.927護理后88.47±3.71a 61.28±3.38a 34.264 0.001護理前56.62±5.28 57.32±5.19 0.598 0.552護理后76.63±3.97a 68.13±3.64a 9.981 0.001護理前55.47±3.66 55.38±3.62 0.111 0.912護理后76.69±3.92a 66.18±3.67a 12.379 0.001

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 護理后，觀察組患者的護理滿意度為90.00%，明顯高于對照組的72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.021，P=0.045＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups(n)

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 護理后，觀察組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組的30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.000，P=0.025＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)Table 5 Comparison of complications between the two groups(n)

3 討論

肝硬化失代償期由于病情易反復(fù)發(fā)作，存在發(fā)生癌變可能，加之治療費用高昂等問題，患者往往伴隨焦慮、緊張、抑郁等負性情緒，將會影響免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)，導(dǎo)致免疫功能下降[8-9]，因此抵抗病毒能力下降，進一步加重病情，故而又影響情緒，兩者相互作用，互為因果，最終生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量也隨之降低。目前，臨床關(guān)于肝硬化失代償期的護理方法較多，但效果均不甚理想。因此，臨床發(fā)現(xiàn)一種能有效改善患者復(fù)性情緒及生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量的護理方法對于改善預(yù)后具有重要意義。

Cox-IMCHB 是在自我調(diào)節(jié)模式、薩奇曼模式、安德森和紐曼模式等基礎(chǔ)上提出的一種新型護理模式，其創(chuàng)新點在于既能有效評估患者干預(yù)前的各變量因素，還考慮到護患互動的針對性問題，以此達到積極的健康結(jié)局[10-11]。本研究中，在肝硬化失代償期患者中應(yīng)用基于Cox-IMCHB 的康復(fù)護理，結(jié)果顯示患者SDS、SAS評分均較應(yīng)用常規(guī)護理的患者更低，提示患者抑郁、焦慮情緒得到有效緩解，這可能是因為基于Cox-IMCHB的康復(fù)護理更加注重患者情感反應(yīng)，重點強調(diào)護理人員同患者、家庭之間形成健康互動關(guān)系，一方面轉(zhuǎn)移了患者對于疾病焦慮、緊張、抑郁的情緒，另一方面針對性互動也最大程度緩解了患者由于缺乏認知、了解所形成的負性情緒。

同時，有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用Cox-IMCHB的康復(fù)護理治療肝硬化失代償期患者能有效改善其睡眠治療和生活質(zhì)量[12]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，證實Cox-IMCHB 的康復(fù)護理確實能改善患者睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，分析原因可能是Cox-IMCHB 的康復(fù)護理是在傳統(tǒng)護理模式基礎(chǔ)上融入護患互動、服務(wù)對象特征以及健康結(jié)局3 方面內(nèi)容[13]，不僅徹底改變傳統(tǒng)護理模式，還有效提高護理質(zhì)量，因此患者依從性提高，生活能力和神經(jīng)功能等也有了明顯改善。

此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用基于Cox-IMCHB的康復(fù)護理的患者護理滿意度明顯高于應(yīng)用常規(guī)護理的患者，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于應(yīng)用常規(guī)護理的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示患者護理滿意度更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低，原因可能是Cox-IMCHB的康復(fù)護理采取積極的、有針對性的護患互動，貫徹了以患者為中心，強化護理人員的主動服務(wù)意識[14-15]，最大限度讓患者擁有一種被關(guān)心、被滿足的愉悅感，充分調(diào)動了其內(nèi)在的防御機制，激發(fā)出熱愛生活、配合治療的信心，從而并發(fā)癥更少，滿意度更高。

綜上所述，基于Cox-IMCHB 的康復(fù)護理在肝硬化失代償期患者中的應(yīng)用效果顯著，其不僅能有效緩解患者抑郁、焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量，還能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高護理的滿意度。