孕早期先兆流產合并絨毛膜下血腫患者血清Th1/Th2細胞因子與孕酮、β-HCG水平及妊娠結局的關系

吳曉榮，王雙雙，曹意苒

安康市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學科，陜西 安康 725000

早期先兆流產發(fā)生率高達20%～25%，多數患者經過休息或保胎治療后癥狀消失，可繼續(xù)妊娠，但仍有少部分患者后期會發(fā)展為不可避免的流產[1]。先兆流產患者常合并絨毛膜下血腫(subchorionic hematoma，SCH)，SCH 的持續(xù)存在會引起反復的陰道流血和子宮收縮，最終導致難免流產或胎盤早剝等不良妊娠結局[2]。先兆流產合并SCH 的發(fā)生與免疫功能失調有關，其中輔助T細胞(Th)1/Th2型細胞因子平衡在免疫妊娠過程中具有重要作用[3]。孕酮和β-絨毛膜促性腺激素(β-human chlorionic gonadotropin，β-HCG)均與胚胎的正常發(fā)育關系密切，對早期妊娠具有重要的支持作用，已被研究證實是妊娠的特異性標志物，對早期妊娠診斷具有重要價值[4-5]。目前，已有報道分析血清孕酮、β-HCG 聯合檢測或血清Th1/Th2 細胞因子聯合β-HCG檢測對先兆流產結局的預測價值，但未見有關孕早期先兆流產合并SCH患者血清Th1/Th2細胞因子與孕酮、β-HCG及妊娠結局的相關性研究。本研究主要探討孕早期先兆流產合并SCH患者血清Th1/Th2細胞因子與孕酮、β-HCG 及妊娠結局的關系，并分析其聯合檢測對該類患者妊娠結局的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年1 月安康市中心醫(yī)院生殖醫(yī)學科收治的100例孕早期先兆流產合并SCH患者為研究對象(研究組)。納入標準：(1)先兆流產診斷符合《婦產科學·第9 版》[6]中相關標準；(2)SCH 診斷符合《婦產科超聲學》[7]中相關標準；(3)年齡21～39 歲，妊娠5～7 周，均為單胎；(4)患者有強烈的保胎意愿；(5)均為初次確診，本次就診前未服用過相關治療藥物；(6)無其他相關內外科疾病及自身免疫性疾病。排除標準：(1)夫妻雙方染色體異常或有遺傳性疾病者；(2)雙胎妊娠、多胎妊娠、異位妊娠、葡萄胎者；(3)合并生殖道畸形、卵巢腫瘤、子宮肌瘤、子宮內膜息肉等疾病者；(4)合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。以同期健康的正常孕婦100 例作為對照組。研究組孕婦年齡22～39 歲，平均(28.96±5.52)歲；孕周5～7周，平均(6.57±0.39)周；體質量指數(BMI)19.69～25.88 kg/m2，平均(22.36±2.25)kg/m2；初產婦55例，經產婦45例。對照組孕婦年齡21～38歲，平均(29.22±5.84)歲；孕周5～7 周，平均(6.32±0.25)周；BMI 19.22～25.96 kg/m2，平均(23.03±2.34)kg/m2；初產婦60 例，經產婦40 例。兩組孕婦的上述一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 治療方法 參照《婦產科學·第9 版》[6]給予研究組患者口服天然維生素E膠丸和葉酸片和地屈孕酮(20 mg/次，2次/d)保胎治療，如有陰道出血采用止血合劑(5%葡萄糖注射液500 mL、酚磺乙胺和維生素C各3.0 g、止血芳酸0.3 g)靜脈滴注止血。治療期間患者陰道出血停止，腰酸或小腹墜痛癥狀消失，復查B超可見正常胎心搏動且胎兒成長狀態(tài)好時停止保胎治療。

1.3 檢測方法 采集對照組孕婦和治療開始1 d前研究組孕婦晨起空腹肘正中靜脈血5 mL，3 000 r/min(離心半徑10 cm)離心5 min，留取上清液。采用Thermo賽默飛世爾Multiskan GO全波長酶標儀(ELISA雙抗體夾心法)檢測所有孕婦血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10 表達水平。采用德國羅氏Elecsys 2010 型全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(化學免疫發(fā)光法)檢測所有孕婦血清孕酮、β-HCG水平。本研究所用試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供，均嚴格按照標準程序操作。

1.4 妊娠結局 隨訪所有孕婦至妊娠12 周，根據B超檢查妊娠結局將研究組患者分為治療后正常妊娠組65例和難免流產組35例。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 軟件分析數據。計量資料符合正態(tài)分布，以均數±標準差(±s)表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。相關性采用Pearson 相關系數和Spearman 相關系數分析；影響因素采用多元線性回歸分析。采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)分析各項指標單獨檢測和聯合檢測對孕早期先兆流產合并SCH 患者妊娠結局的評估價值。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組孕婦的血清Th1/Th2 細胞因子、孕酮、β-HCG 水平比較 治療后正常妊娠組、難免流產組、對照組孕婦的血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；其中正常妊娠組、難免流產組孕婦的血清TNF-α、IL-2水平明顯高于對照組，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；而治療后正常妊娠組孕婦的血清TNF-α、IL-2水平明顯低于難免流產組，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平明顯高于難免流產組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組孕婦的血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)

表1 三組孕婦的血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG水平比較(±s)Table 1 Comparison of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,and β-HCG levels among the three groups(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05；與難免流產組比較，bP＜0.05。Note:Compared with the control group,aP＜0.05;compared with the inevitable miscarriage group,bP＜0.05.

組別例數Th1細胞因子(pg/mL) Th2細胞因子(pg/mL)孕酮(ng/mL)β-HCG(U/L)IL-2 0.77±0.08ab 0.96±0.10a 0.31±0.04 1 592.640 0.001 65 35 100治療后正常妊娠組難免流產組對照組F值P值TNF-α 4.39±0.44ab 4.88±0.51a 3.26±0.33 277.387 0.001 IL-4 0.62±0.06ab 0.51±0.05a 2.38±0.24 2 651.722 0.001 IL-10 5.64±0.57ab 5.11±0.52a 12.26±1.34 1 100.978 0.001 9 488.82±922.56ab 8 903.96±969.47a 10 158.45±3 122.36 4.309 0.015 16.36±1.65ab 15.11±1.52a 26.83±3.72 363.229 0.001

2.2 血清Th1/Th2 細胞因子與血清孕酮、β-HCG的相關性 經Pearson相關性分析結果顯示，孕早期先兆流產合并SCH 患者血清TNF-α、IL-2 水平與孕酮、β-HCG 水平呈負相關性(P＜0.05)；血清IL-4、IL-10 水平與孕酮、β-HCG水平呈正相關性(P＜0.05)，見表2。

表2 血清Th1/Th2細胞因子與患者血清孕酮、β-HCG的相關性Table 2 Correlation of serum Th1/Th2 cytokines with serum progesterone and β-HCG in patients

2.3 影響孕早期先兆流產合并SCH 患者妊娠結局的因素 將孕早期先兆流產合并SCH 患者血清TNF-α (X1)、IL-2 (X2)、IL-4 (X3)、IL-10 (X4)、孕酮(X5)、β-HCG(X6)作為自變量(X)，妊娠結局作為因變量(Y：1=正常妊娠，2=難免流產)，經多元線性回歸分析結果顯示，血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG均是影響孕早期先兆流產合并SCH 患者妊娠結局的相關因素(P＜0.05)，見表3。

表3 影響孕早期先兆流產合并SCH患者妊娠結局的因素Table 3 Factors affecting pregnancy outcome in patients with early threatend abortion combined with SCH

2.4 血清Th1/Th2 細胞因子水平與患者妊娠結局的相關性 經Spearman相關性分析結果顯示，孕早期先兆流產合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平與妊娠結局呈負相關性(P＜0.05)；血清IL-4、IL-10 水平與妊娠結局呈正相關性(P＜0.05)，見表4。

表4 血清Th1/Th2細胞因子水平與患者妊娠結局的相關性分析Table 4 Correlation analysis between serum Th1/Th2 cytokinelevels and pregnancy outcome of patients

2.5 血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG單獨及聯合檢測對患者妊娠結局的評估價值 血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG聯合檢測的AUC均大于上述指標單獨檢測的AUC(P＜0.05)，見圖1、表5。

圖1 血清Th1/Th2 細胞因子、孕酮、β-HCG 單獨及聯合檢測評估患者妊娠結局的ROC曲線Figure 1 ROC curve of serum Th1/Th2 cytokines, progesterone,β-HCG alone and in combination to evaluate the pregnancy outcome of patients

表5 血清Th1/Th2細胞因子、孕酮、β-HCG單獨及聯合檢測對患者妊娠結局的評估價值Table 5 Evaluation value of serum Th1/Th2 cytokines,progesterone,β-HCG alone and in combination on pregnancy outcome of patients

3 討論

臨床研究發(fā)現在先兆流產患者中SCH 的檢出率為4%～22%，SCH的存在導致早期先兆流產患者的自然流產率以及嚴重產科并發(fā)癥發(fā)生風險顯著提高[8]。早期先兆流產合并SCH 患者不良妊娠結局的形成多與免疫異常、母體內分泌失調、胚胎發(fā)育異常、遺傳、病毒感染、生殖器官畸形等因素有關，其中免疫系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)相互作用構成了一個獨特的調節(jié)網絡，對妊娠結局起主導作用[9-10]。

現代生殖免疫學認為，在正常妊娠過程中母胎間免疫關系平衡，母體免疫系統(tǒng)不會對胚胎產生排斥，而這種平衡一旦被打破將影響妊娠結局[11]。Th1/Th2型細胞因子平衡對于維持正常妊娠極為重要，其中Th1 細胞分泌的IL-2、TNF-α等因子的主要功能是促進巨噬細胞活化，引起局部炎癥反應和細胞免疫，具有細胞毒作用；Th2 細胞分泌的IL-4、IL-10 等因子主要介導體液免疫和同種排斥反應耐受，抑制Th1 細胞因子的生成，一旦出現“Th1或Th2漂移”，則可能導致妊娠失敗[12-13]。在本研究中，相較于對照組，治療后正常妊娠組和難免流產組孕婦TNF-α、IL-2 水平更高，IL-4、IL-10更低，說明孕早期先兆流產合并SCH患者血清Th1/Th2 細胞因子水平失衡，向遠離Th2 型細胞因子的方向移動，但具體是Th1/Th2 細胞因子水平失衡導致疾病的發(fā)生，還是疾病的發(fā)展影響了Th1/Th2細胞因子的平衡，其因果關系仍有待進一步研究明確。此外，內分泌失調是導致先兆流產的另一關鍵因素。孕酮和β-HCG是正常妊娠過程中必備物質，在妊娠早期β-HCG刺激卵巢內的妊娠黃體產生孕酮，二者含量均會明顯增加，其中孕酮每日產量約為25 mg，血清β-HCG 水平2 d 即可增加1 倍，以維持胚胎正常發(fā)育，一旦黃體功能不足，孕酮水平降低，均有可能引起不良妊娠結局[14-15]。在本研究中，治療后正常妊娠組和難免流產組孕婦血清孕酮、β-HCG 水平低于對照組，說明孕早期先兆流產合并SCH 患者黃體功能不足，導致孕酮、β-HCG 水平降低。但當早期正常妊娠孕婦個體之間血清孕酮、β-HCG濃度本身就存在很大差異時，可能導致孕早期先兆流產合并SCH患者血清孕酮、β-HCG水平與正常妊娠孕婦之間無明顯差異。

在本研究中，孕早期先兆流產合并SCH患者血清TNF-α、IL-2水平與孕酮、β-HCG水平呈負相關性，血清IL-4、IL-10 水平與孕酮、β-HCG 水平呈正相關性，說明免疫因素和內分泌因素相互影響。TNF-α、IL-2低水平能促進妊娠女性能量代謝及胚胎發(fā)育，提高孕酮、β-HCG等孕激素的合成，有助于妊娠的正常進行，一旦分泌過量會殺傷胎盤細胞，直接誘發(fā)胚胎流產[16]。而IL-4、IL-10 主要作用是抑制淋巴細胞增殖，減輕淋巴細胞對滋養(yǎng)層細胞的攻擊，誘導孕婦形成免疫耐受狀態(tài)，一旦分泌不足則可能導致胚胎停育甚至流產[17]。一項關于復發(fā)性流產的臨床研究顯示，經相關治療后患者血清孕酮、β-HCG及IL-4、IL-10濃度均較治療前顯著升高，說明保胎治療可以上調復發(fā)性流產患者體內妊娠激素表達水平，促進血清Th1/Th2 細胞因子平衡向Th2 方向偏移，這也從側面反映出Th1/Th2 細胞因子與孕酮、β-HCG之間存在關系[18]。本研究中治療后正常妊娠組血清TNF-α、IL-2 水平低于難免流產組，血清IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG水平高于難免流產組，說明不同妊娠結局的孕早期先兆流產合并SCH患者血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 水平存在差異，將上述指標納入多元線性回歸方程分析顯示均是影響孕早期先兆流產合并SCH 患者妊娠結局的相關因素，其中血清TNF-α、IL-2 水平與妊娠結局呈負相關性，血清IL-4、IL-10 水平與妊娠結局呈正相關性，再一次表明Th1/Th2 細胞因子表達失衡可能是先兆流產的關鍵因素。當黃體酮介導的免疫調節(jié)機制失敗時，Th1細胞因子(損傷性細胞因子)超過Th2細胞因子(保護性細胞因子)起主導作用，造成胎盤損傷，抑制胎盤滋養(yǎng)層細胞的增殖和分泌，導致流產[19]。而ROC曲線顯示，血清TNF-α、IL-2、IL-4、IL-10、孕酮、β-HCG 檢測的AUC 均大于上述指標單獨檢測，且敏感度有所提高，這說明血清Th1/Th2 細胞因子聯合孕酮、β-HCG聯合檢測有助于孕早期先兆流產合并SCH患者妊娠結局的評估。這是因為聯合檢測將多種指標整合成一組敏感性和特異性都較高的標志物體系，從而提高評估效能。

綜上所述，孕早期先兆流產合并SCH 患者血清Th1/Th2 細胞因子與孕酮、β-HCG 水平及妊娠結局均存在一定相關性，上述指標聯合檢測可在一定程度上提高對孕早期先兆流產合并SCH 患者妊娠結局的評估價值。后續(xù)將會納入更多觀察指標，開展大樣本、多中心的前瞻性研究，以進一步提高SCH的診斷率。