全腔鏡Ivor-Lewis術對中下段食管癌患者氧化應激指標、胃腸功能及預后的影響

岳軍，崔劉濤，張沖鋒，牛瑞玲，徐林飛

1.駐馬店市中醫(yī)院心胸大血管外科，河南 駐馬店 463000；2.河南省胸科醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000

食管癌是發(fā)病率、死亡率較高的消化道惡性腫瘤之一，以中下段食管癌最為常見，約占食管癌患者的95%[1-2]。手術是食管癌目前最常用的治療手段，主要涉及腫瘤根治性切除、清掃淋巴結和重建消化道[3-4]。

傳統(tǒng)開放手術對胸腹腔結構破壞較大，術后疼痛劇烈及并發(fā)癥風險高，影響患者術后生活質量。隨著醫(yī)療技術發(fā)展，微創(chuàng)技術逐漸應用于臨床，且以創(chuàng)傷輕微、術后恢復迅速等在食管癌外科治療方面展現顯著優(yōu)勢[5]。全腔鏡Ivor-Lewis 術和McKeown 術是食管癌目前應用較為廣泛的微創(chuàng)手術，由于兩者吻合部位不同，患者預后也存在差異[6]。因此何種手術為食管癌最佳術式，臨床意見尚未統(tǒng)一。鑒于此，本研究選取我院中下段食管癌患者進行分組對照研究，旨在進一步分析該兩種手術在全腔鏡食管癌根治術中應用效果及對患者氧化應激指標、胃腸功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年1 月在駐馬店市中醫(yī)院行手術治療的150 例中下段食管癌患者的臨床資料。納入標準：參照《食管癌規(guī)范化診治指南》[7]中相關診斷標準，經影像、學檢查確診；符合TNM分期[8]：Ⅰ～Ⅲ期；年齡48～74歲；術前淋巴結未出現轉移；無手術禁忌證；所有患者及家屬詳知研究并簽署知情同意書。排除標準：胸腔嚴重黏連者；有腹部手術史者；有重要臟器嚴重障礙者。根據手術方式不同分組，其中76 例實施全腔鏡Ivor-Lewis術者納入研究組，74 例實施全腔鏡McKeown 術者納入對照組。本研究經本院倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組 該組患者實施全腔鏡Ivor-Lewis術。腹部操作：以劍突為中心，分別于鎖骨中線與左右臍上2 cm水平線交點偏外、右側鎖骨中線肋緣下、劍突下建立主副操作孔。清掃周圍淋巴結及結締組織，切斷部分膈肌腳，擴大食管裂孔，清掃賁門旁淋巴結，游離胃體，于賁門處離斷食管，將胃體經劍突下切口牽出，以直線切割縫合器制作管狀胃，切緣以縫合線間斷縫合包埋，置入空腸營養(yǎng)管一端固定于管胃頭端。管狀胃回納腹腔，確認無出血，關閉腹部切口。胸部操作：調整體位至左側臥位，于右側腋中線第7肋間行切口置入胸腔鏡探查胸腔情況，分別于右側腋前線第4 肋間、腋中線第5 肋間、腋中線與腋后線7 肋間分別作主副操作孔。解剖并離斷奇靜脈弓，游離食管至食管裂孔，清掃全胸段淋巴結。腫瘤上緣5 cm以上采用荷包鉗行荷包縫合，將食管抵釘座置入，收緊并打結縫合線，離斷并取出腫瘤；管狀胃頂部切開，吻合食管-胃端側，經鼻腔置入胃管并與空腸管頂端固定，牽出空腸管，重新置入胃管；切割縫合器閉合管狀胃切口，加固吻合管狀胃殘端，留置引流管、食管床，縫合切口。術后常規(guī)抗感染、補液等對癥干預。

1.2.2 對照組 該組患者實施全腔鏡McKeown術。胸部操作：患者取左側臥位，予以全身麻醉后，分別于右側腋中線第7肋間、右側腋前線第4 肋間、右側肩胛下角線第8 肋間行切口，胸腔鏡探查病灶及周圍組織黏連情況；切開縱隔胸膜，由食管腫瘤下方游離食管，夾閉并離斷游離的奇靜脈弓，沿外科平面游離胸段食管，清掃淋巴結；止血常規(guī)置入胸管引流管，縫合切口。腹部操作：患者改為平臥，腹腔鏡探查腹腔黏連及有無轉移情況。其余操作均參照研究組。頸部操作：于左頸胸鎖乳突肌前緣切口，逐層分離皮膚、頸闊肌，經頸動脈內側解剖至深筋膜；切開深筋膜，向左上方牽拉胸段食管，并以細帶牽拉食管，置入荷包線，放入抵釘座，牽引線將管胃提拉至頸部，確認無畸形，以圓形吻合器于食管-管胃吻合，并對吻合口加固；同研究組放置好空腸營養(yǎng)管和胃管，直線切割閉合器處理管胃殘端并進行包埋縫合；置入引流管，確定無活動出血，清理術區(qū)，逐層關腹、縫合頸部切口。術后常規(guī)抗感染、補液等對癥干預。

1.3 觀察指標 (1)基線資料：比較兩組患者的性別、年齡、病灶最長徑、病灶位置、體質量指數、TNM分期、合并癥。(2)手術一般情況：比較兩組患者的手術時間、胸管留置時間、術中出血量、住院時間、治療費用。(3)氧化應激指標：采集術前、術后1 d、3 d兩組患者的外周血靜脈血5 mL，分離血清置于低溫冰箱保存。以黃嘌呤氧化酶法測定丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平，采用比色檢測谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)水平。(4)胃腸功能指標：采用酶聯免疫法測定術前、術后1 d、3 d 兩組患者的血清胃泌素(GAS)、胃動素(MTL)水平，試劑盒購自北京貝爾生物工程股份有限公司。(5)并發(fā)癥：比較兩組患者的肺部感染、吻合口狹窄、吻合口瘺、喉返神經損傷發(fā)生情況。(6)預后：術后隨訪6個月，比較兩組患者的食管癌轉移、復發(fā)、死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0統(tǒng)計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗，2個格子理論數T≤1時，采用Fisher精確概率法檢驗，等級資料比較采用Ridit檢驗，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較 兩組患者的年齡、性別、病灶最長徑、病灶位置、體質量指數、臨床分期、合并癥等基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups [±s,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[±s，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups [±s,n(%)]

基線資料年齡(歲)性別男性女性病灶最長徑(cm)病灶位置中段下段體質量指數(kg/m2)TNM分期Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期合并癥心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)糖尿病研究組(n=76)65.17±6.22對照組(n=74)63.72±5.73 χ2/t/u值1.484 0.640 P值0.140 0.424 48(63.16)28(36.84)4.69±1.07 42(56.76)32(43.24)4.82±1.12 0.727 0.231 0.468 0.631 42(55.26)34(44.74)23.28±1.52 38(51.35)36(48.65)23.41±1.45 0.536 0.115 0.593 0.908 17(22.37)44(57.89)15(19.74)16(21.62)45(60.81)13(17.57)13(17.11)8(10.53)7(9.21)11(14.86)9(12.16)6(8.11)0.140 0.100 0.058 0.708 0.752 0.810

2.2 兩組患者的手術一般情況比較 兩組患者的淋巴結清掃數、術中出血量、胸管留置時間、住院時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；研究組患者的手術時間明顯短于對照組，治療費用明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術一般情況比較(±s)Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

表2 兩組患者的手術一般情況比較(±s)Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups(±s)

組別研究組對照組t值P值例數76 74手術時間(min)206.53±33.54 254.39±36.87 8.310 0.001術中出血量(mL)170.29±30.48 168.47±29.54 0.371 0.711胸管留置時間(d)5.78±1.53 6.14±1.77 1.334 0.184留院時間(d)11.48±2.51 10.83±2.37 1.630 0.105治療費用(萬元)8.83±0.66 9.07±0.73 2.113 0.036

2.3 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較 術后1 d、3 d，兩組患者的GSH-Px、SOD 水平較術前降低，MDA 水平較術前升高，且研究組患者的GSH-Px、SOD 水平明顯高于對照組，MDA 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

表3 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較(±s)Table 3 Comparison of oxidative stress indexes before and after operation between the two groups(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數GSH-Px(U/mL) SOD(U/mL) MDA(nmol/mL)研究組對照組t值P值76 74術前140.29±27.33 139.58±25.74 0.164 0.870術后1 d 104.69±17.24a 92.88±15.37a 4.424 0.001術后3 d 124.69±19.32a 110.73±18.31a 4.540 0.001術前117.69±176.2 115.44±18.31 0.109 0.913術后1 d 92.27±10.328a 83.51±9.36a 5.439 0.001術后3 d 106.73±12.64a 95.77±11.58a 5.533 0.001術前5.29±1.34 5.31±1.27 0.094 0.925術后1 d 8.39±1.47a 10.74±1.58a 9.434 0.001術后3 d 6.54±1.22a 7.28±1.35a 3.524 0.001

2.4 兩組患者手術前后的胃腸功能指標比較 術后1 d、3 d，兩組患者的GAS、MTL水平較術前降低，且研究組患者的GAS、MTL 水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的胃腸功能指標比較(±s，ng/L)Table 4 Comparison of gastrointestinal function indexes before and after operation between the two groups ±s，ng/L)

表4 兩組患者手術前后的胃腸功能指標比較(±s，ng/L)Table 4 Comparison of gastrointestinal function indexes before and after operation between the two groups ±s，ng/L)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in the same group before operation,aP＜0.05.

組別例數GAS MTL研究組對照組t值P值76 74術前76.33±8.14 75.83±6.87 0.406 0.685術后1 d 57.39±7.21a 51.53±6.45a 5.241 0.001術后3 d 62.59±6.33a 55.28±7.14a 6.639 0.001術前149.95±16.31 153.82±15.73 1.479 0.141術后1 d 110.28±10.79 96.55±11.86a 7.420 0.001術后3 d 132.51±14.77a 112.49±15.11a 8.206 0.001

2.5 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的肺部感染、吻合口狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，而研究組患者的吻合口瘺、喉返神經損傷發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 5 Comparison of complication rates between the two groups[n(%)]

2.6 兩組患者術后6個月的預后比較 術后6個月，兩組患者的癌癥轉移、復發(fā)和病死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表6。

表6 兩組患者術后6個月的預后比較[例(%)]Table 6 Comparison of prognosis between the two groups at 6 months after operation[n(%)]

3 討論

近年我國食管癌發(fā)病率及病死率呈增長趨勢，威脅居民生命安全[9]。手術是食管癌主要治療手段，微創(chuàng)技術迅速發(fā)展，全腔鏡手術創(chuàng)傷輕微、術后恢復迅速，已取代開放手術，成為食管癌主流治療方案。全腔鏡Ivor-Lewis 術、McKeown 術是目前常用的微創(chuàng)手術，其中McKeown 術于直視下實施，操作相對簡單，我國多數基層醫(yī)療單位已常規(guī)開展[10]。而全腔鏡Ivor-Lewis 能減輕組織損傷，更利于患者術后病情恢復。但對于何種方案對患者病情更加有利臨床仍存在爭議。鑒于上述因素，本研究對照分析兩種術式的臨床優(yōu)勢。

凌發(fā)昱等[11]研究顯示，理論上Ivor-Lewis 術會縮短手術時間，但其經肋間操作空間較小，吻合難度較大，加之抵釘座與管胃制作需分步實施，因此不會對圍術期情況造成明顯影響。應開軍等[12]研究顯示，全腔鏡下Ivor-Lewis 術與McKeown 術手術時間無顯著差異，這與本研究的研究組手術時間短于對照組存在差異，分析原因可能與醫(yī)生操作經驗及研究樣本量有關。肺部感染、吻合口瘺、喉返神經損傷、吻合口狹窄是食管癌術后常見并發(fā)癥，一定程度會影響患者恢復，重者可危及生命。本研究中，研究組喉返神經損傷、吻合口瘺發(fā)生率低于對照組，與范珍珍等[13]研究一致，同時治療費用高于對照組，說明Ivor-Lewis術能減輕患者經濟負擔。分析認為：McKeown術頸部吻合管胃提拉路徑更長，吻合張力增大，降低吻合口血供，同時頸部操作在淋巴結清掃中會牽拉、裸化喉返神經，熱損傷會破壞營養(yǎng)供給；同時先置放引流管位置發(fā)生變化，從而引起胸腔積液增加肺部并發(fā)癥風險，這也是導致對照組患者治療費用較高的原因之一。

MTL 和GAS 為重要的胃腸激素，其濃度與機體胃腸功能密切相關。MTL 能促進小腸運動和增強胃收縮，而GAS 可促進胃腸道分泌功能，增強胃腸道動力[14-15]。同時術后早期胃腸功能恢復與機體氧化應激程度相關。研究表明，GSH-Px、SOD、MDA 是參與氧化應激發(fā)生及加劇的應激因子，其濃度與機體氧化應激程度呈相關性[16]。其中GSH-Px 能分解有害過氧化物，SOD 能清除機體氧自由基，增強機體抗氧化能力。食管癌手術操作過程的傷害性刺激，如出血、組織損傷、牽拉等均會大量消耗GSH-Px、SOD等抗氧化介質，促使MDA 等含氧化物合成，加劇組織氧化損傷，延遲術后恢復[17-18]。本研究經動態(tài)監(jiān)測得知，術后1 d、3 d 研究組GSH-Px、SOD、MTL、GAS 水平高于對照組，MDA 水平低于對照組，表明相比McKeown 術，全腔鏡Ivor-Lewis 術的氧化應激反應較輕，更有助于術后胃腸功能恢復，分析認為Ivor-Lewis 能減少頸部操作，減輕頸部組織損傷；同時術中吻合對食管與胃體無需過度牽拉，能避免牽拉過程的胃腸刺激；此外，Ivor-Lewis在最大限度切除病灶的同時對腹腔組織影響較小，術后恢復迅速。

綜上所述，相較于全腔鏡McKeown 術治療中下段食管癌，全腔鏡Ivor-Lewis術治療費用高，但能減輕氧化應激反應，有助于恢復胃腸功能，縮短住院時間，且能提高手術安全性，具有臨床應用價值。