CTA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用及與DSA結(jié)果的對比分析

沈玉萍 洪志輝 徐潔

[摘要] 目的 探討計算機體層成像血管造影（computed tomography angiograph，CTA）在顱內(nèi)動脈瘤診斷及特征判斷中的應(yīng)用價值。方法 選取2018年5月1日至2020年9月30日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）診斷的94例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象，其中50例發(fā)生動脈瘤破裂（破裂組），44例患者未發(fā)生動脈瘤破裂（未破裂組）?；颊哂?周內(nèi)同時接受CTA檢查，以DSA作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，計算CTA診斷的顱內(nèi)動脈瘤的相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA的符合率較高，對大腦后動脈、大腦前動脈、基底動脈、頸動脈段、椎動脈、小腦后下動脈的檢測符合率均達到100%，對前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈的動脈瘤檢出率均達到90%以上；通過CTA與DSA測量兩組動脈瘤的瘤頸、動脈瘤最寬徑、動脈瘤最長徑測定值，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者的頸內(nèi)動脈顱外段Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型占比及頸總動脈迂曲指數(shù)、頸內(nèi)動脈迂曲指數(shù)、椎動脈迂曲指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CTA作為一種無創(chuàng)檢測手段，在診斷顱內(nèi)動脈瘤方面與DSA具有較高的符合率，對顱內(nèi)動脈瘤參數(shù)特征檢測方面與DSA檢測結(jié)果無差異；但是通過CTA檢測頸動脈迂曲及形態(tài)學(xué)特征評估動脈瘤是否發(fā)生破裂方面的價值有限。

[關(guān)鍵詞] 計算機體層成像血管造影；顱內(nèi)動脈瘤；診斷；頸內(nèi)動脈；迂曲

[中圖分類號] R739.41? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.015

[Abstract] Objective To explore the application value of computed tomography angiography （CTA） in the diagnosis and characterization of intracranial aneurysms. Methods A total of 94 patients with intracranial aneurysms diagnosed by digital subtraction angiography （DSA） from May 1， 2018 to September 30， 2020 in Hangzhou First People's Hospital Affiliated to Zhejiang University Medical College were selected as research objects， of which 50 patients had ruptured aneurysms （rupture group）， and 44 patients had not ruptured aneurysms （unruptured group）. Results The coincidence rate of CTA in diagnosing intracranial aneurysm and DSA is high. The detection rate of aneurysm in the posterior communicating artery and the middle cerebral artery reached more than 90%. There was no significant difference in the measured values of the aneurysm neck， the widest diameter of the aneurysm， and the longest diameter of the aneurysm measured by CTA and DSA （P>0.05）. Comparison of the ratio of type Ⅰa， type Ⅰb， type Ⅱ， type Ⅲ， type Ⅳ， common carotid artery tortuosity index， internal carotid artery tortuosity index， and vertebral artery tortuosity index between the two groups， there was no statistical significance （P>0.05）. Conclusion As a non-invasive detection method， CTA has a high coincidence rate with DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms， and there is no difference in the detection of intracranial aneurysm parameter characteristics with DSA; but the carotid artery tortuosity and morphology are detected by CTA Features are of limited value in assessing whether an aneurysm has ruptured.

[Key words] Computed tomography angiograph; Intracranial aneurysm; Diagnosis; Internal carotid artery; Tortuous

顱內(nèi)動脈瘤多因顱內(nèi)動脈管壁異常瘤樣擴張所致，屬于常見腦血管疾病，一旦破裂出血將導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血，甚至引發(fā)腦血管痙攣或腦梗死等嚴重并發(fā)癥，這也是顱內(nèi)動脈瘤患者高死亡率的主要原因[1]。因此，早期準(zhǔn)確診斷是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，故現(xiàn)階段如何選擇科學(xué)有效的診斷手段已成為臨床研究的熱點。

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）憑借著有效的臨床診斷效果及對顱內(nèi)動脈瘤的高敏感度和特異性被臨床廣泛應(yīng)用，但存在費用較高及有創(chuàng)性的缺點[2]。計算機體層成像血管造影（computed tomography angiograph，CTA）能夠多角度和多方位觀察腦部血管，無創(chuàng)且操作簡便，對于檢測顱內(nèi)動脈瘤具有應(yīng)用前景。此外有研究發(fā)現(xiàn)頸動脈是頭頸部血管內(nèi)介入治療的重要通道，頸動脈迂曲與腦缺血等腦血管疾病具有相關(guān)性[3]，CTA與頸動脈迂曲特征在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的價值值得研究。因此，本研究對基于CTA的頸動脈迂曲特征與顱內(nèi)動脈瘤特征的關(guān)系及其診斷學(xué)價值進行了比較分析，現(xiàn)作如下報道。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年5月1日至2020年9月30日浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院經(jīng)DSA診斷的94例顱內(nèi)動脈瘤患者作為研究對象。其中50例發(fā)生動脈瘤破裂（破裂組），44例患者未發(fā)生動脈瘤破裂（未破裂組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡19～79歲；②患者經(jīng)DSA檢查確診患有顱內(nèi)動脈瘤；③DSA檢查和CTA檢查時間間隔不超過1周；④患者接受相關(guān)檢查前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①假性動脈瘤；②煙霧病或動脈夾層；③顱內(nèi)感染；④既往腦梗死、腦出血病史；⑤顱內(nèi)占位性病變；⑥具有頸動脈相關(guān)手術(shù)病史。94例顱內(nèi)動脈瘤患者，年齡19～79歲，平均（48.7±11.6）歲；其中男56例，女38例；平均體質(zhì)量指數(shù)（24.3±2.2）kg/m2；DSA共計檢出顱內(nèi)動脈瘤108枚，其中動脈瘤破裂患者50例（60枚動脈瘤）；基礎(chǔ)疾病情況：高血壓38例、糖尿病21例、高血脂29例、冠心病6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會研究審批[倫理審批號：院（倫）批[2018]13號]。

1.2? 方法

1.2.1? DSA檢查? 使用美國GE公司生產(chǎn)的DSA造影系統(tǒng)（型號AUS-800）進行側(cè)位和正位檢查，必要時可采用斜位檢查，充分顯示腦動脈瘤的具體位置、大小及周圍組織情況，選用歐乃派克[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司]對比劑靜脈注入10ml，注入速度為2～4ml/s。

1.2.2? CTA檢查? 使用德國西門子SOMATOM Definition Flash雙源CT從顱底向顱頂掃描，掃描參數(shù)：管電壓80～140kV，管電流120～200mA，重建厚度1.0mm，掃描間隔0.625s，矩陣512×512，于肘正中靜脈進行造影劑（歐乃派克，速率3.5ml/s）注射100ml，所有數(shù)據(jù)傳輸至工作站處理并選擇最大密度投影，最后利用重建技術(shù)充分呈現(xiàn)腦動脈影像。

1.3? 觀察指標(biāo)

1.3.1? 動脈瘤特征參數(shù)? 將DSA、CTA的DICOM文件導(dǎo)入Viewer軟件中，測量動脈瘤形態(tài)學(xué)特征，參數(shù)包括瘤頸寬度、最寬徑、最長徑。

1.3.2? 載瘤動脈周圍血管情況? CTA評估載瘤動脈周圍血管清晰程度，DSA檢查患者載瘤動脈周圍存在穿支動脈，CTA檢查未發(fā)現(xiàn)穿支動脈為陰性；在DSA檢查、CTA檢查中患者載瘤動脈周圍均顯示存在穿支動脈，但顯示不清楚為弱陽性；在DSA檢查、CTA檢查中患者載瘤動脈周圍均顯示存在穿支動脈且非常清楚為強陽性[4]。

1.3.3? 頸動脈迂曲指數(shù)? 將DSA、CTA DICOM文件導(dǎo)入Viewer軟件中，測量參數(shù)包括血管長度、起始處直徑、中點處直徑及頸總動脈迂曲指數(shù)，采用頸總動脈迂曲指數(shù)及頸內(nèi)動脈迂曲指數(shù)對頸總動脈迂曲度進行量化，計算椎動脈迂曲指數(shù)，迂曲指數(shù)=[（實際距離/直線距離）-1]×100[5]。

1.3.4? 頸內(nèi)動脈形態(tài)學(xué)? 對患者頸內(nèi)動脈顱外段進行形態(tài)學(xué)評估，可分為Ⅰa型（虹吸部前彎曲呈開放構(gòu)型，后彎曲角度超過90度）、Ⅰb型（虹吸部前彎曲呈開放構(gòu)型，后彎曲角度等于90度）、Ⅱ型（虹吸部前彎曲呈封閉構(gòu)型，呈銳角改變）、Ⅲ型（虹吸部后彎曲呈明顯彎曲狀改變）、Ⅳ型（與前彎曲進行對比，后彎曲程度更加的明顯，是頸內(nèi)動脈顱外段最為彎曲的類型）[6]。

1.4? 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA檢查的符合率

CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA的符合率較高，對大腦后動脈、大腦前動脈、基底動脈、頸動脈段、椎動脈、小腦后下動脈的檢測符合率均達到100%，對前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈的動脈瘤檢出率均達到90%以上，見表1。

2.2? CTA與DSA診斷動脈瘤特征參數(shù)比較

CTA對94例患者檢出102個動脈瘤，DSA檢出108個動脈瘤，采用CTA與DSA測量各動脈瘤的瘤頸、動脈瘤最寬徑、動脈瘤最長徑測定值，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? CTA與DSA對載瘤動脈周圍血管顯示度的情況比較

DSA、CTA兩種檢測方式的載瘤動脈周圍血管顯示度情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=1.739，P=0.082），見表3。

2.4? CTA檢測頸動脈迂曲指數(shù)與顱內(nèi)動脈瘤破裂的關(guān)系情況比較

兩組患者的頸總動脈迂曲指數(shù)、頸內(nèi)動脈迂曲指數(shù)、椎動脈迂曲指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5? CTA檢測頸內(nèi)動脈顱外段形態(tài)學(xué)與顱內(nèi)動脈瘤破裂的關(guān)系情況比較

依據(jù)頸內(nèi)動脈顱外段進行形態(tài)學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)，破裂組的50例患者有100根頸內(nèi)動脈，未破裂組的44例患者有88根頸內(nèi)動脈，兩組患者的頸內(nèi)動脈顱外段Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3? 討論

顱內(nèi)動脈瘤是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因，動脈瘤沒有破裂時患者只有輕微的頭暈?zāi)垦?、視物障礙等，無臨床病理表現(xiàn)，很容易被忽略而導(dǎo)致治療進程的延誤[7-8]。因此顱內(nèi)動脈瘤的早期準(zhǔn)確診斷和治療已成為改善疾病預(yù)后的關(guān)鍵。DSA能夠動態(tài)顯示患者腦部的血流動力學(xué)變化并具有較高的分辨率、特異性和靈敏度，是臨床檢查腦動脈瘤的主要方法。但DSA檢查費用較高，患者及家庭經(jīng)濟壓力較大，此外DSA檢查屬于有創(chuàng)性檢查，可能造成患者神經(jīng)功能損傷并增加再出血風(fēng)險[8-10]。

CTA是在CT掃描基礎(chǔ)上依靠造影劑注射對腦興趣區(qū)血管進行對比增強獲取興趣區(qū)血管三維數(shù)據(jù)，再利用計算機軟件立體重建腦血管圖像，獲得更加清晰腦血管圖像，具有更好的靈敏度和特異性[11-12]。同時，CTA屬于無創(chuàng)性容積成像技術(shù)，不受顱外血管條件限制，可對血管的形態(tài)、走行及管壁情況及其周圍結(jié)構(gòu)進行度角度觀察、分析，此外CTA檢查費用較低，患者更易接受[13-15]。本研究結(jié)果顯示，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤與DSA的符合率較高，對大腦后動脈、大腦前動脈、基底動脈、頸動脈段、椎動脈、小腦后下動脈的檢測符合率均達到100%，對前交通動脈、后交通動脈、大腦中動脈的動脈瘤檢出率均達到90%以上，提示CTA與DSA類似均具有較高的診斷效能。

DSA經(jīng)過旋轉(zhuǎn)采集圖像并計算機三維圖像后處理，從任意一個角度均可進行觀察，并可直觀地觀察到動脈瘤與其周圍血管的關(guān)系以及毗鄰組織，通過增加影像學(xué)圖像信息來克服血管結(jié)構(gòu)重疊問題，診斷準(zhǔn)確性高[16-18]。本研究結(jié)果顯示，CTA與DSA測量各動脈瘤的瘤頸、動脈瘤最寬徑、動脈瘤最長徑測定值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，對DSA、CTA兩種檢測方式的載脈瘤血管周圍血管顯示度情況進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果說明CTA在顯示載脈瘤血管周圍血管方面也具有較高的臨床價值。CTA技術(shù)可對多支血管同時顯示，較好地顯示病變部位其周圍骨質(zhì)及毗鄰結(jié)構(gòu)立體關(guān)系，數(shù)據(jù)重建后可多角度地對病灶處血管走行、血管形態(tài)及血管管壁的鈣化情況進行觀察，提高診斷準(zhǔn)確性，進而為臨床醫(yī)師制定手術(shù)方案提供有效參考依據(jù)，與既往研究結(jié)果相似[19]。

研究顯示，嚴重的動脈迂曲或連續(xù)折角可表現(xiàn)為血管腔狹窄效應(yīng)，在一定程度下可導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙和腦缺血事件發(fā)生[20]。本研究發(fā)現(xiàn)破裂組和未破裂組患者的頸總動脈迂曲指數(shù)、頸內(nèi)動脈迂曲指數(shù)、椎動脈迂曲指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步依據(jù)頸內(nèi)動脈顱外段進行形態(tài)學(xué)評估，發(fā)現(xiàn)兩組患者的頸內(nèi)動脈顱外段Ⅰa型、Ⅰb型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該結(jié)果提示通過CTA檢測頸動脈迂曲及形態(tài)學(xué)特征評估動脈瘤是否發(fā)生破裂方面的價值有限。迂曲血管對血流動力學(xué)及深穿支小動脈的影響所導(dǎo)致的慢性腦缺血狀態(tài)甚至發(fā)生腦梗死可能是造成認知功能損害的機制[11]，但本研究通過CTA檢查并沒有發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管瘤破裂與不破裂患者的差異，可能是因為本研究排除了既往腦梗死、腦出血病史患者，并且納入本研究的受試者中高齡患者較少，因此顱腦腫瘤破裂的影響因素減少，在一定程度上影響了研究結(jié)果。

綜上，通過CT血管成像的方式了解動脈血管狹窄、閉塞、粥樣硬化斑塊形成情況，不僅可用于腦梗死的診斷，也可以作為行DSA檢查前的初步診斷，本研究以此為著手點，針對性地分析了CTA關(guān)于顱內(nèi)動脈迂曲特征的效果，為了臨床診斷提供了數(shù)據(jù)參考，這也是本研究的主要創(chuàng)新點。CTA作為一種無創(chuàng)檢測手段，在診斷顱內(nèi)動脈瘤方面與DSA具有較高的符合率，對顱內(nèi)動脈瘤參數(shù)特征檢測方面與DSA檢測結(jié)果無差異，但是通過CTA檢測頸動脈迂曲及形態(tài)學(xué)特征評估動脈瘤是否發(fā)生破裂方面的價值有限。

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（收稿日期：2022–08–05）

（修回日期：2022–12–21）