肝細(xì)胞癌射頻消融術(shù)后病灶殘留的影響因素

唐建紅 張凱 王麗華 陳明高

[摘要] 目的 分析單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的影響因素。方法 選取2013年1月至2022年6月金華市人民醫(yī)院收治的肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm的患者239例，所有患者均行射頻消融術(shù)治療，按照術(shù)后病灶是否完全消融分為完全消融組（n=219）與病灶殘留組（n=20），采用單因素分析比較兩組臨床資料的差異，進(jìn)一步采用二元Logistic回歸模型分析術(shù)后病灶殘留的影響因素。結(jié)果 兩組的病灶位于肝段間、肝細(xì)胞分化程度、肝纖維化程度、Child-Pugh分級(jí)以及甲胎蛋白水平方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。二元Logistic回歸模型分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶位于肝段間、肝細(xì)胞分化程度、肝纖維化程度以及甲胎蛋白水平≥200μg/L是術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。結(jié)論 分析單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的影響因素，有助于臨床醫(yī)生術(shù)前早期制定治療方案，提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 肝細(xì)胞癌；射頻消融；殘留病灶；影響因素

[中圖分類號(hào)] R322.4+7? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.02.012

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of residual lesions after radiofrequency ablation in patients with single hepatocellular carcinoma whose maximum diameter is ≤3.0cm. Methods A total of 239 patients with hepatocellular carcinoma with a maximum diameter of ≤3.0cm admitted to the People's Hospital of Jinhua from January 2013 to June 2022 were selected. All patients underwent radiofrequency ablation. According to whether the lesions were completely ablated after surgery， they were divided into the complete ablation group （n=219） and the residual lesion group （n=20）. Univariate analysis was used to compare the differences in clinical data between the two groups， and then the binary Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of postoperative residual lesions. Result There were statistically significant differences between the complete ablation group and the residual lesion group in terms of the location of the lesions between liver segments， the degree of hepatocyte differentiation， the degree of liver fibrosis， the Child-Pugh grade and the level of alpha-fetoprotein （P<0.05）. The results of binary Logistic regression model analysis showed that the location of lesions between liver segments， the degree of hepatocyte differentiation， the degree of liver fibrosis and the level of alpha-fetoprotein ≥200μg/L were independent influencing factors of postoperative residual lesions （P<0.05）. Conclusion To analyze the influencing factors of residual lesions after radiofrequency ablation in patients with single hepatocellular carcinoma with a maximum diameter of≤3.0cm， which will help clinicians to formulate treatment plans early before surgery and improve the treatment effect.

[Key words] Hepatocellular carcinoma; Radiofrequency ablation; Residual disease; Influencing factors

射頻消融手術(shù)具有簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、患者術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，對(duì)治療肝細(xì)胞癌具有重要作用，特別是對(duì)腫瘤最大徑直徑≤3.0cm患者的療效及安全性已獲得眾多認(rèn)同[1-3]。但因受到肝細(xì)胞癌位置、病理、醫(yī)生技術(shù)水平及醫(yī)院條件等因素影響，射頻消融手術(shù)難免存在無(wú)法對(duì)病灶進(jìn)行完全消融的問(wèn)題，出現(xiàn)術(shù)后病灶殘留[4]。姚升娟等[5]研究表明，原發(fā)性肝癌經(jīng)射頻消融治療后病灶殘留率高達(dá)14.20%。同時(shí)，殘留病灶內(nèi)仍可能存在的少量癌細(xì)胞，增加了癌癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而且還可能通過(guò)血液、淋巴道轉(zhuǎn)移到新的組織、器官，最終導(dǎo)致疾病進(jìn)展[6]。因此，射頻消融術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)識(shí)別高?；颊撸瑢?duì)指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后的重要性不言而喻。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)于最大徑≤3.0cm的肝細(xì)胞癌射頻消融術(shù)后病灶殘留危險(xiǎn)因素的研究較為少見(jiàn)，本研究擬從該方面作為切入口進(jìn)行分析。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析2013年1月至2022年6月金華市人民醫(yī)院收治的肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm的患者239例，所有患者均行射頻消融術(shù)治療，按照術(shù)后病灶是否完全消融分為完全消融組（n=219）與病灶殘留組（n=20）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)病灶，且最大徑≤3.0cm；②經(jīng)術(shù)前穿刺活檢明確診斷為原發(fā)性肝細(xì)胞癌；③行射頻消融手術(shù)治療；④病灶無(wú)肝外轉(zhuǎn)移；⑤年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能Child-Pugh分級(jí)C級(jí)；②合并其他惡性腫瘤；③合并心、腦、肺、腎等身體器官嚴(yán)重疾病；④射頻消融術(shù)前已行手術(shù)、微波消融、靶向治療等其他治療；⑤術(shù)后4～6周無(wú)隨訪記錄者。其中，男167例，女72例；年齡42～76歲，平均（60.28±14.63）歲；病灶位置：膽囊旁45例，膈肌旁33例，肝段間51例，肝包膜下方27例，非特殊位置83例；病灶直徑0.9～3.0cm，平均（2.07±0.51）cm；Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)157例，B級(jí)82例；手術(shù)引導(dǎo)方式：超聲220例，CT 19例。本研究獲得金華市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（倫理審批號(hào)：IBR-20220042-R）。

1.2? 方法

1.2.1? 資料收集? 從電子病歷系統(tǒng)調(diào)取并收集患者人口學(xué)資料（年齡、性別等）、病灶位置、病灶直徑、肝病史、血管侵犯情況、肝細(xì)胞分化程度、肝纖維化程度、有無(wú)肝硬化、肝功能分級(jí)、合并癥、手術(shù)引導(dǎo)方式（超聲或CT）、是否運(yùn)用人工腹水/胸水輔助手術(shù)以及反映肝功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（甲胎蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）。其中，肝纖維化程度采用ishak分期評(píng)分系統(tǒng)[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，總積分0～6分，分值越高肝纖維化程度越嚴(yán)重；肝硬化由醫(yī)生根據(jù)相關(guān)指南[8]，結(jié)合病史、病因、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理學(xué)檢查等結(jié)果判斷。

1.2.2? 射頻消融手術(shù)方法? 使用美國(guó)AngioDynamics公司的Rita型射頻消融系統(tǒng)，患者行局部麻醉+靜脈麻醉，在明確病灶位置、數(shù)量及大小后通過(guò)超聲或CT引導(dǎo)，在穿刺點(diǎn)切開(kāi)一小切口并將射頻消融針刺入病灶合適位置，傘狀開(kāi)啟集束電極針并鎖定，選擇適宜的消融功率對(duì)病灶進(jìn)行消融（范圍需>病灶邊緣0.50cm），操作過(guò)程中盡量避免漏空現(xiàn)象，消融完成后需再次借助增強(qiáng)CT掃描確認(rèn)病灶完全消融再結(jié)束治療。術(shù)后囑患者靜臥12h，給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、保肝以及支持治療等。

1.3? 觀察指標(biāo)

患者行射頻消融手術(shù)后4～6周使用肝臟增強(qiáng)CT或磁共振成像進(jìn)行復(fù)查，對(duì)術(shù)后病灶殘留判定，并借助mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估消融效果。①病灶殘留判定標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈期消融區(qū)域病灶出現(xiàn)強(qiáng)化；②完全消融判定標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈期消融區(qū)域病灶未見(jiàn)強(qiáng)化，病灶已被消融區(qū)域全部覆蓋，而且覆蓋區(qū)域超出病灶邊緣0.5cm[9]。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，采用二元Logistic回歸模型分析術(shù)后病灶殘留的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 臨床資料比較

兩組在病灶位于肝段間、肝細(xì)胞分化程度、肝纖維化程度、Child-Pugh分級(jí)以及甲胎蛋白水平方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 術(shù)后病灶殘留的影響因素

二元Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，病灶位于肝段間、肝細(xì)胞分化程度、肝纖維化程度以及甲胎蛋白≥200μg/L是術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素（P<0.05），見(jiàn)表2。基于該模型建立列線圖，預(yù)測(cè)術(shù)后病灶殘留的校準(zhǔn)度（χ2=6.187，P=0.486）；受試者操作特征曲線下面積為0.886（95%置信區(qū)間：0.765～0.930），見(jiàn)圖1。

3? 討論

一直以來(lái)，射頻消融術(shù)后病灶殘留都是一項(xiàng)值得研究的問(wèn)題，姚升娟等[5]針對(duì)原發(fā)性肝癌的研究發(fā)現(xiàn)，行射頻消融術(shù)后病灶殘留率高達(dá)14.2%。本研究單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留率為8.37%，低于上述研究結(jié)果，可能與本研究選取的病灶數(shù)量、病灶直徑、醫(yī)生術(shù)中操作水平、病灶部位等不同有關(guān)，而針對(duì)既往常規(guī)射頻消融容易出現(xiàn)殘留病灶的特殊部位肝細(xì)胞癌（如危險(xiǎn)臟器旁等），本研究則借助了人工腹水、胸水等輔助治療技術(shù)，對(duì)周圍臟器進(jìn)行隔離保護(hù)，并合理設(shè)置消融功率，進(jìn)而降低術(shù)后殘留病灶風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，超聲引導(dǎo)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查看病灶消融情況，CT引導(dǎo)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)為定位精準(zhǔn)，通過(guò)合理選擇手術(shù)引導(dǎo)方式也有助于提高射頻消融成功率。但本研究的術(shù)后病灶殘留率仍然偏高，需引起足夠重視。

目前國(guó)內(nèi)指南和專家共識(shí)關(guān)于特殊部位肝細(xì)胞癌的治療建議相對(duì)較少，同時(shí)由于病灶位置解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和治療方法的局限性，導(dǎo)致治療難度大，行射頻消融術(shù)后殘留風(fēng)險(xiǎn)可能更大，特別是病灶位于膽道、大血管附近的肝細(xì)胞癌[10-11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病灶位于肝段間是單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素（P<0.05），可能為肝段間病灶與血管相鄰導(dǎo)致。因?yàn)楦闻K分段依據(jù)主要為門(mén)靜脈和肝靜脈分布，在對(duì)該位置病灶進(jìn)行射頻消融手術(shù)時(shí)，血管內(nèi)血流會(huì)持續(xù)降低消融所產(chǎn)生的溫度，導(dǎo)致無(wú)法對(duì)附近的病灶造成凝固性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)病灶殘留，該過(guò)程也稱為血流“熱沉效應(yīng)”，常常存在于直徑≥3.0mm的血管附近，而肝段間剛好有較大血管存在[12-13]。因此病灶位置在肝段間的單發(fā)肝細(xì)胞癌患者，射頻消融術(shù)后病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)也更高。

健康成年人群的血清甲胎蛋白一般<10ng/mL，在肝臟再生或出現(xiàn)癌變時(shí)可激活甲胎蛋白相關(guān)基因，從而導(dǎo)致血清甲胎蛋白水平增高[14]。既往認(rèn)為，肝癌的分化程度越低，甲胎蛋白水平越高，腫瘤侵犯微血管的可能性也更大；同時(shí)，射頻消融術(shù)后早期復(fù)發(fā)以及長(zhǎng)期生存也與肝癌患者術(shù)前機(jī)體高甲胎蛋白水平相關(guān)，因此既往常將術(shù)前甲胎蛋白作為預(yù)測(cè)肝癌手術(shù)預(yù)后的重要指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，肝細(xì)胞分化程度、甲胎蛋白≥200μg/L是單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素（P<0.05），提示腫瘤分化差、甲胎蛋白水平≥200μg/L的肝細(xì)胞癌患者不但需要術(shù)前充分評(píng)估治療方案，而且術(shù)后還需密切跟蹤治療效果，以便及時(shí)增加相應(yīng)的輔助治療措施。

肝纖維化是細(xì)胞外基質(zhì)蛋白聚集與慢性肝損害共同作用下的結(jié)果，肝纖維化可導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞激活、癌相關(guān)成纖維細(xì)胞形成等腫瘤微環(huán)境異常，對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞癌發(fā)生、發(fā)展具有重要作用[16-17]。楊思維等[18]研究表明，肝纖維化程度是單發(fā)肝細(xì)胞癌射頻消融術(shù)后生存期縮短的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，肝纖維化程度也是單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。分析原因可能為肝纖維化程度通常與機(jī)體炎癥狀態(tài)及其持續(xù)時(shí)間呈正比，可導(dǎo)致癌細(xì)胞表型發(fā)生變化、血管形成，增殖與侵襲能力增加，進(jìn)而增加了射頻消融手術(shù)難度，增高了術(shù)后病灶殘留風(fēng)險(xiǎn)[19]。

本研究基于多因素回歸模型分析結(jié)果，進(jìn)一步構(gòu)建了預(yù)測(cè)單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的列線圖，該圖具有良好的校準(zhǔn)度及區(qū)分度，有助于在術(shù)前及時(shí)識(shí)別射頻消融術(shù)后病灶殘留的高?；颊?，并考慮聯(lián)合其他治療手段（如立體定向放療、肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)等），以減少術(shù)后病灶殘留率。

此外，還有針對(duì)射頻消融術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)報(bào)道提出，病灶大小、Child-Pugh分級(jí)、白蛋白等為獨(dú)立影響因素[15，20]。本研究多因素分析表明病灶大小、引導(dǎo)方法、Child-Pugh等均與單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留無(wú)關(guān)，但本研究樣本量偏少，仍有待下一步深入分析。

綜上所述，分析單發(fā)肝細(xì)胞癌最大徑≤3.0cm患者射頻消融術(shù)后病灶殘留的影響因素，有助于臨床醫(yī)生術(shù)前早期制定治療方案，提高治療效果。

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（收稿日期：2022–08–23）

（修回日期：2022–09–06）