鄉(xiāng)村醫(yī)生基本養(yǎng)老保險(xiǎn)參保選擇的有限理性分析

張勇,劉曉昀

中國農(nóng)業(yè)大學(xué)人文與發(fā)展學(xué)院，北京 100083

提高養(yǎng)老保障是近些年鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍關(guān)注的問題。為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老水平低的問題，我國各級(jí)政府已出臺(tái)一些改善政策，例如2011年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》提出各個(gè)地區(qū)的政府應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，采取多樣的方式提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平。由于各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、財(cái)政能力不同，各地政府制定了不同的政策[1]。部分地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，養(yǎng)老保障得到極大提高，但是仍有很多地區(qū)未有實(shí)質(zhì)性改善，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障水平較低，且地區(qū)差異較大[2]。本文通過對(duì)不同地區(qū)在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)參保的調(diào)查，結(jié)合有限理性理論對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的參保選擇進(jìn)行原因分析，以便采取合理有效的措施改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障。

1 資料來源及方法

調(diào)研地區(qū)選取的是北京、江西、貴州、云南四個(gè)省市的6個(gè)縣區(qū)，北京市經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)來說比其他地區(qū)較高，云南三區(qū)三州的瀘水市最低。這些地區(qū)除了在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平上存在較大差異之外，地方政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制定的政策也有不同。例如貴州省雷山縣已將鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，北京為鄉(xiāng)村醫(yī)生提供參保補(bǔ)助，云南省瀘水市、江西省贛州市和吉安市的三個(gè)縣依舊是以鼓勵(lì)性政策為主，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要負(fù)擔(dān)較大的參保成本。本研究在2019—2020年間一共調(diào)查了94名在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過半結(jié)構(gòu)訪談收集數(shù)據(jù)，對(duì)調(diào)研資料的分析主要是運(yùn)用案例比較法。本文首先對(duì)不同外部政策環(huán)境和自身特征下的參保選擇進(jìn)行了比較，得到不同地區(qū)、不同年齡和收入群體的參保選擇分布特點(diǎn)，然后基于有限理性理論，分別對(duì)三類基本養(yǎng)老保險(xiǎn)中鄉(xiāng)村醫(yī)生的參保行為進(jìn)行了比較分析，并總結(jié)出參保選擇的原因。

2 調(diào)研地鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)政策

目前，我國現(xiàn)行養(yǎng)老保障以基本養(yǎng)老保險(xiǎn)為主，商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)為補(bǔ)充?；攫B(yǎng)老保險(xiǎn)也叫國家基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，在我國多層次養(yǎng)老保險(xiǎn)體系中屬于第一層次，重要性最大。因此本文主要關(guān)注鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)于基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保選擇及原因。

基本養(yǎng)老保險(xiǎn)類型有城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)可以分為企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)和靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)。企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)是專門針對(duì)有單位掛靠社會(huì)保障關(guān)系的群體，而靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)則更多針對(duì)無雇傭關(guān)系的靈活就業(yè)群體。從繳費(fèi)上講，如果以靈活就業(yè)人員參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，個(gè)人所需要承擔(dān)的費(fèi)用較高。

我國城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)采取的制度模式是“基礎(chǔ)養(yǎng)老金與個(gè)人賬戶相結(jié)合”，其中基礎(chǔ)養(yǎng)老金的部分主要是中央和地方政府共同負(fù)擔(dān)，個(gè)人賬戶主要包括個(gè)人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助和政府繳費(fèi)補(bǔ)貼的部分。目前，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的每月最低繳費(fèi)僅25元。從政府補(bǔ)貼情況來看，繳費(fèi)檔次越高，政府提供的補(bǔ)貼也越高。

不同養(yǎng)老保險(xiǎn)預(yù)期收益差異較大。在基本養(yǎng)老保險(xiǎn)中，城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的收益最高，保障水平也最高，城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)則最低。

鄉(xiāng)村醫(yī)生由于大多不屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編內(nèi)職工，很多都是以農(nóng)民身份參加新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，保障水平較低。為提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障，各地采取了不同辦法，大致可以歸納為三類[3]：

2.1 納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)

一些地方通過改革逐漸將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)。例如貴州省2016年下發(fā)《關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，明確了鄉(xiāng)村醫(yī)生可以按照規(guī)定參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并要求各地方政府切實(shí)落實(shí)政策提高鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障水平。有的地區(qū)改革舉措較為有力，結(jié)合鄉(xiāng)村醫(yī)生的招聘改革使鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工達(dá)到等同。2018年貴州雷山縣改革鄉(xiāng)村醫(yī)生的招聘和管理，將鄉(xiāng)村醫(yī)生設(shè)置為政府購買崗位，社保統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。但是，對(duì)非政府購買崗位的鄉(xiāng)村醫(yī)生，仍不能享受到這個(gè)政策，養(yǎng)老保障水平仍然較低。

2.2 發(fā)放養(yǎng)老保險(xiǎn)購買補(bǔ)貼

有的地方通過發(fā)放養(yǎng)老保險(xiǎn)購買補(bǔ)貼等方式鼓勵(lì)和支持鄉(xiāng)村醫(yī)生購買保障水平較高的養(yǎng)老保險(xiǎn)。例如北京市2017年發(fā)布《北京市人民政府辦公廳印發(fā)〈北京市關(guān)于加強(qiáng)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施方案〉的通知》，該實(shí)施方案明確了三類鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障措施：第一類是戶籍在北京而且在勞動(dòng)年齡內(nèi)符合北京市職工社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，該類人群可以參加北京市職工社會(huì)保險(xiǎn)，財(cái)政補(bǔ)助方面可以參考靈活就業(yè)人員的最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)助；第二類是非北京市戶籍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，應(yīng)當(dāng)按照其戶籍所在地政策參加職工社會(huì)保險(xiǎn)，同時(shí)，北京市財(cái)政方面可以參考靈活就業(yè)人員的最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行額外補(bǔ)助；第三類是既不符合北京市職工社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋要求，也不符合外埠職工社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍要求的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可以參加戶籍地的城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)，同時(shí)，北京市財(cái)政方面可以參考靈活就業(yè)人員的最低標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行額外補(bǔ)助。在實(shí)際調(diào)查中了解到，北京地方財(cái)政補(bǔ)貼數(shù)額足以支付參加最低檔次的靈活就業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生的社保意識(shí)較高，即使一些鄉(xiāng)村醫(yī)生是外埠戶口，也都設(shè)法自行解決養(yǎng)老保險(xiǎn)問題，參保水平普遍較高。

2.3 鼓勵(lì)按照靈活就業(yè)人員身份自行參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)

很多地區(qū)實(shí)施的政策只是鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生按照靈活就業(yè)人員身份自行參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。例如江西省2015年印發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)實(shí)施方案》，該方案中規(guī)定合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生可以按照規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)；鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生可以按照靈活就業(yè)人員身份參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，費(fèi)用方面各地政府可以根據(jù)實(shí)際情況給予補(bǔ)貼；對(duì)不屬于職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，則可以參加戶籍地的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。在贛州和吉安的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政策實(shí)施過程中，由于政策細(xì)節(jié)不具體明確，地方主管部門沒有足夠財(cái)力解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，也沒有明確的資金支持，村醫(yī)選擇城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例較大。云南省2015年印發(fā)了《云南省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》，該實(shí)施意見指出，各地方政府需要切實(shí)落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策要求：一是在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)該按規(guī)定參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)；二是鼓勵(lì)不在職工養(yǎng)老保險(xiǎn)覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。在云南瀘水的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，由于政策沒有具體規(guī)定的說明或經(jīng)濟(jì)支持，很多鄉(xiāng)村醫(yī)自己承擔(dān)養(yǎng)老保險(xiǎn)參保成本，大多選擇城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。

3 調(diào)研地鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)參保選擇現(xiàn)狀

通過對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的調(diào)查可知，鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡大多在45歲以上(占54%)，受教育程度主要在大專以下，大專及以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占26%，說明鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化，教育水平較低，鄉(xiāng)村醫(yī)生月收入水平在3 000元以下的占到81%，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入還處于比較低的水平。

按照收益高低，鄉(xiāng)村醫(yī)生可參加的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)類型可以分為職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受訪村醫(yī)絕大多數(shù)參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)(93%)，這比以往一些調(diào)查有所改善[4]；所參加的保險(xiǎn)主要以參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)為主(占56%)，這與其他研究的發(fā)現(xiàn)相同[5]。參加商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生較少，僅有2名。值得關(guān)注的是現(xiàn)在仍然有少數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)(占7%)，若持續(xù)不參保的話，退休后將不能獲得任何養(yǎng)老金。

3.1 不同地區(qū)參保比較

不同地區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生在養(yǎng)老保險(xiǎn)參保上分布不同。例如在企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的選擇上，北京和貴州雷山較高，分別為80%和65%，江西贛州和吉安僅為12%，云南則沒有。在城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的選擇上，江西和云南較高，分別為60%和92%。

同一地區(qū)在相同政策背景下鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險(xiǎn)參保選擇也有一定的差異。例如江西有12%的被訪村醫(yī)選擇按照靈活就業(yè)人員身份購買職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，14%未參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)。

3.2 不同年齡參保選比較

年齡比較可見，不同年齡的參保選擇有較大差異。年齡越小，未參保的比例越大。如江西被訪村醫(yī)中，35歲以下年輕型鄉(xiāng)村醫(yī)生中未參保的占50%。年齡越大，參加靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)與商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例也逐漸增大。

3.3 不同收入?yún)⒈１容^

收入水平較低時(shí)，參保情況較差，以參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)為主；收入較高時(shí)，參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、靈活就業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例明顯提高。以江西為例，隨著收入水平由最低水平提高到最高水平，未參保的鄉(xiāng)村醫(yī)生比例分別從25%、17%、12%降到0%，而參加靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例由0%、8%、33%提高到50%。這說明隨著收入水平的提高，村醫(yī)購買養(yǎng)老保險(xiǎn)的保障水平越來越高。

4 不同基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保選擇分析

本文根據(jù)有限理性理論對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保進(jìn)行分析。有限理性理論是指行動(dòng)者的行為是有意識(shí)的、理性的，但同時(shí)這種意識(shí)、理性又是有限的。有限理性經(jīng)濟(jì)人在做出決策時(shí)會(huì)受到不同方面因素的影響和制約，難以達(dá)到?jīng)Q策的最優(yōu)狀態(tài)。鄉(xiāng)村醫(yī)生在進(jìn)行養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保選擇時(shí)，由于外部政策環(huán)境、自身素質(zhì)等原因?qū)е缕淅硇允怯邢薜?，難以做出最佳決策[5-8]。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生可參加的基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的形式，本文分別對(duì)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的選擇進(jìn)行分析。

4.1 城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保選擇分析

城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的預(yù)期收益最高，但是選擇參加這種保險(xiǎn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生較少。如果政府出臺(tái)政策統(tǒng)一為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，例如貴州雷山縣政府承擔(dān)了主要的繳費(fèi)責(zé)任，納入政府購買崗位的村醫(yī)全部參加職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，那么村醫(yī)的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題能較好解決。如果沒有政府提供的外部經(jīng)濟(jì)支持，少數(shù)村醫(yī)能夠設(shè)法自行解決。例如有的村醫(yī)是通過其他身份(例如兼職村干部)獲得參加城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)，有的村醫(yī)經(jīng)濟(jì)收入水平較高通過掛靠等方式自行解決。其他大多數(shù)村醫(yī)未選擇城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，主要原因主要是城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上存在參保資格等限制，束縛了部分有一定經(jīng)濟(jì)能力村醫(yī)進(jìn)行參保。例如江西和云南允許符合條件的村醫(yī)參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)，但是對(duì)具體的資格認(rèn)定沒有明確規(guī)定。很多鄉(xiāng)村醫(yī)生能力有限，不知道應(yīng)該找哪個(gè)部門來拿到認(rèn)定的資格，也不清楚如何去參保。再如目前城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度規(guī)定不再允許補(bǔ)繳保費(fèi)，一些年齡超過45周歲的村醫(yī)難以獲取參保資格，排除在參保范圍之外，只能選擇城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。

分析可見對(duì)符合資格、有能力負(fù)擔(dān)較高參保成本的村醫(yī)來說，參加城市城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)未來獲得的收益更大，是一個(gè)更優(yōu)的養(yǎng)老保險(xiǎn)選擇。但是，由于政策模糊和個(gè)人信息掌握有限，出現(xiàn)參保渠道不暢、參保途徑匱乏的情況，村醫(yī)處于有限理性狀態(tài)，不能做出完全理性的選擇，最終降低了對(duì)這類最優(yōu)保險(xiǎn)的參保。

4.2 靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保選擇分析

相比城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份購買職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的預(yù)期收益高于城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。盡管一些地方出臺(tái)了政策鼓勵(lì)村醫(yī)購買靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)，但是調(diào)查發(fā)現(xiàn)一些地方政策效果不明顯，很少有村醫(yī)選擇這種形式參保。主要原因：一是鼓勵(lì)性政策缺乏相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)支持或補(bǔ)貼，村醫(yī)需要自付較高的參保成本。如果沒有得到足夠的外部經(jīng)濟(jì)支持而只靠自己的經(jīng)濟(jì)能力，村醫(yī)通常不愿負(fù)擔(dān)較高的保費(fèi)支出。例如江西贛州和吉安、云南瀘水的鼓勵(lì)性政策沒有明確的經(jīng)濟(jì)支持，村醫(yī)認(rèn)為難以落實(shí)到實(shí)際。相反的，如果有明確的參保補(bǔ)貼，則能夠切實(shí)起到鼓勵(lì)作用[9-10]。例如北京順義區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得的參保補(bǔ)貼足以用于自主購買靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)，村醫(yī)的養(yǎng)老保險(xiǎn)問題基本得到解決。二是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的設(shè)置(例如繳費(fèi)基數(shù)不合理、繳費(fèi)水平過高等)不便于村醫(yī)參保。例如2018年江西省贛州市就曾規(guī)定該地區(qū)的靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)基數(shù)是3 072元，靈活就業(yè)人員一年則需要繳納7 371.36元，每月平均繳納614.28元。而城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)僅25元/月，最高繳費(fèi)也只有250元/月。村醫(yī)收入較低，無力承擔(dān)較高的養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)。另外，養(yǎng)老保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)不合理。雖然靈活就業(yè)人員養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)可以相互轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶當(dāng)中的累計(jì)資金，統(tǒng)籌賬戶里的資金不能轉(zhuǎn)移。有些人認(rèn)為將來如果不能持續(xù)按靈活就業(yè)人員形式參保，可能會(huì)有損失，就放棄參保。

以靈活就業(yè)人員身份購買職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的收益優(yōu)于城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)。從政策上講，允許村醫(yī)購買這種養(yǎng)老保險(xiǎn)有利于村醫(yī)養(yǎng)老水平的提高。但是由于購買成本較高，收入較低的村醫(yī)沒有足夠資金用于購買保險(xiǎn)。對(duì)一些收入較高、有能力購買的村醫(yī)來說，有的是因?yàn)榭粗噩F(xiàn)時(shí)的資金使用，不能理性預(yù)期未來養(yǎng)老收益，放棄選擇參保這種保險(xiǎn)；還有的則是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)接續(xù)等政策的不明確放棄購買。由于自身認(rèn)識(shí)、信息的局限和相關(guān)政策措施的不清晰，使村醫(yī)行為處于有限理性狀態(tài)，沒有選擇參保這類養(yǎng)老保險(xiǎn)。

4.3 城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保選擇分析

鄉(xiāng)村醫(yī)生可以作為農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇的是城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，但也有少部分不參加任何基本養(yǎng)老保險(xiǎn)。主要原因一是一些鄉(xiāng)村醫(yī)生將退出補(bǔ)助視為養(yǎng)老保障，參保動(dòng)力不足。例如2016年江西省規(guī)定從業(yè)滿20年且年齡滿60歲、已經(jīng)離崗或愿意退出的鄉(xiāng)村醫(yī)生可獲得每月300元的養(yǎng)老補(bǔ)貼；2017年北京市規(guī)定擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書的鄉(xiāng)村醫(yī)生退出后每月可以拿到800元的養(yǎng)老補(bǔ)貼。有的鄉(xiāng)村醫(yī)生考慮到養(yǎng)老保險(xiǎn)參保需要付出一定的成本，且退出補(bǔ)助數(shù)額高于養(yǎng)老金，也就沒有動(dòng)力再去參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)。二是有的人認(rèn)為參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的預(yù)期效益和保障能力非常低，沒有必要參保。例如目前領(lǐng)取養(yǎng)老金的老年人每月只能拿到105元，認(rèn)為太少?zèng)]多大作用。雖然這是一種不理性的決策，仍選擇不參保。

城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)作為一項(xiàng)惠民制度只要正常繳費(fèi)就能獲得政府補(bǔ)貼。繳費(fèi)年限越長(zhǎng)、繳費(fèi)金額越高，得到補(bǔ)貼越多，領(lǐng)取的養(yǎng)老金也越多，有利于提高養(yǎng)老保障水平。目前絕大多數(shù)農(nóng)村居民能夠理性選擇參保。少數(shù)村醫(yī)由于對(duì)保險(xiǎn)缺乏了解、對(duì)未來養(yǎng)老金領(lǐng)取預(yù)期過于悲觀等原因，出現(xiàn)個(gè)人認(rèn)知上的偏差，造成行為結(jié)果上的不理性，即不參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)。

上述三種不同形式的養(yǎng)老保險(xiǎn)參保方式選擇中，除了以上原因之外，鄉(xiāng)村醫(yī)生不選擇參保的原因還有：一是養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的設(shè)置存在疏漏。城鄉(xiāng)居民制度規(guī)定只需繳費(fèi)滿15年就可以領(lǐng)取養(yǎng)老金，這容易造成延遲繳費(fèi)。例如調(diào)查發(fā)現(xiàn)很多年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為參加養(yǎng)老保險(xiǎn)不是他們現(xiàn)在需要考慮的事情，沒有參保繳費(fèi)的積極性；年輕人的職業(yè)規(guī)劃有較大的不確定性，因?yàn)榻永m(xù)轉(zhuǎn)移等養(yǎng)老保險(xiǎn)制度上的設(shè)計(jì)問題，也導(dǎo)致年輕人不愿早早參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)；二是個(gè)人的參保意識(shí)不夠。例如年輕人普遍對(duì)養(yǎng)老問題重視不夠，沒有購買養(yǎng)老保險(xiǎn)的積極性；還有一些人的傳統(tǒng)養(yǎng)老意識(shí)較濃，認(rèn)為養(yǎng)老仍需要倚靠孩子和家庭支持，只要子女照顧，就不需要考慮養(yǎng)老金問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，一些鄉(xiāng)村醫(yī)生寧愿將大部分的資金投放在兒女的成長(zhǎng)和教育上，也不愿意將積蓄用于購買養(yǎng)老保險(xiǎn)。而這種意識(shí)已經(jīng)不適應(yīng)現(xiàn)在社會(huì)的發(fā)展，會(huì)給個(gè)人將來的養(yǎng)老造成麻煩和困難。

分析可見地方政府采取的村醫(yī)養(yǎng)老保險(xiǎn)政策的力度、基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)定的合理性、鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡收入和養(yǎng)老意識(shí)等個(gè)人特征影響到村醫(yī)的養(yǎng)老保險(xiǎn)選擇。即使是在同樣的外部政策和制度環(huán)境下，鄉(xiāng)村醫(yī)生也因?yàn)閭€(gè)人認(rèn)識(shí)不夠理性等原因做出一些不合理的選擇，導(dǎo)致養(yǎng)老保險(xiǎn)參保不合理，未來養(yǎng)老保障收益不高。

5 結(jié)論與建議

通過對(duì)不同地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)參保選擇的調(diào)查，本文發(fā)現(xiàn)雖然各地出臺(tái)了不同的政策來改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題，但是仍有大量鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇了居民養(yǎng)老保險(xiǎn)，保障水平較低，甚至還有小部分村醫(yī)不參加任何養(yǎng)老保險(xiǎn)。通過分析可見村醫(yī)自身意識(shí)、認(rèn)知上的不足和外界的政策設(shè)定、經(jīng)濟(jì)支持等因素影響了村醫(yī)做出養(yǎng)老保險(xiǎn)參保的理性選擇。養(yǎng)老保障差不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的穩(wěn)定，為切實(shí)改善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保狀況，需要多方面的協(xié)同努力。包括：

5.1 增加地方財(cái)政支持

在鄉(xiāng)村醫(yī)生收入不高的情況下，很難依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生自己來提高保障水平。目前鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老解決較為成功的方法主要是依靠地方財(cái)政支持，采取統(tǒng)一納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)、發(fā)放養(yǎng)老保險(xiǎn)購買補(bǔ)貼等方式。這種方式的實(shí)現(xiàn)需要推進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的招聘管理改革，擴(kuò)大納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例，或者提高養(yǎng)老保險(xiǎn)購買補(bǔ)貼，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠負(fù)擔(dān)保障水平更高的養(yǎng)老保險(xiǎn)。

5.2 完善基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度

目前基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)中仍有不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生參保的地方，因此需要改革基本養(yǎng)老保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)，例如繳費(fèi)基數(shù)的計(jì)算、轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定，使之能符合鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際就業(yè)和收入情況。此外，還需要擴(kuò)大宣傳，包括宣傳養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限、檔次、領(lǐng)取養(yǎng)老金的年齡等問題，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)識(shí)到成本與收益，科學(xué)參保。

5.3 增加鄉(xiāng)村醫(yī)生收入

鄉(xiāng)村醫(yī)生收入提高可以增強(qiáng)養(yǎng)老保險(xiǎn)的繳費(fèi)能力，提高村醫(yī)福利保障水平。村醫(yī)收入提高需要在村醫(yī)管理上進(jìn)行改革。目前有的地方政府通過購買崗位的途徑提高村醫(yī)收入，村醫(yī)收入較為穩(wěn)定；有的地方政府通過購買服務(wù)的形式給村醫(yī)發(fā)放補(bǔ)助，對(duì)此需要制定合理的公共衛(wèi)生服務(wù)工作分配及補(bǔ)助分配方案，增加村醫(yī)收入。

5.4 提高參保意識(shí)

進(jìn)一步增加對(duì)社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的宣傳，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念，深化鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的理解，認(rèn)識(shí)到參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的意義和作用，努力提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的保險(xiǎn)意識(shí)，減少未參保的情況，切實(shí)保障村醫(yī)老有所養(yǎng)。

利益沖突無