新時期鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展思路探索
——以江蘇省建湖縣為例

張國霞

江蘇省建湖縣衛(wèi)生健康信息中心，江蘇 建湖 224700

建湖縣位于江蘇省蘇北里下河腹部，2020年全縣轄區(qū)內(nèi)常住人口72.45萬人，人均地區(qū)生產(chǎn)總值7.7萬美元，為全國綜合實力百強縣。2020年底，全縣共有19家政府辦醫(yī)療機構(gòu)，其中縣級醫(yī)院兩家，一家三級乙等綜合醫(yī)院和一家精神病?？漆t(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17家。

1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)狀及原因分析

1.1 經(jīng)濟運行困難

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營成本一部分來自縣級財政的補助，一部分來自于醫(yī)療服務性收入。2020年，各級財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的投入(含各類項目補助經(jīng)費)占鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際支出的48.52%，半數(shù)以上支出依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務收入支撐。近年來，醫(yī)務人員的工資標準逐年上升，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有足夠的業(yè)務收入可供發(fā)放，收不抵支，醫(yī)護人員福利待遇偏低，積極性得不到有效發(fā)揮，衛(wèi)生院發(fā)展陷入困境。2020年財務年報顯示，財政對縣級醫(yī)院經(jīng)費投入占全縣公立醫(yī)療機構(gòu)補助的60.48%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占39.52%。作為內(nèi)陸縣份，既無地理優(yōu)勢，又無特色專科引領，縣內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)接診的病人一般均為縣域內(nèi)常駐人口。近年來，縣人民醫(yī)院搶抓發(fā)展機遇，發(fā)展迅猛，硬件設施按三級甲等醫(yī)院配備，信息化工作走在同類別醫(yī)院前列，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的服務資源產(chǎn)生巨大的虹吸作用。2020年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診總診療人次占總?cè)h總診療人次的42.80%，住院總?cè)舜握既h總?cè)舜蔚?8.81%，業(yè)務收入總量僅占全縣醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務收入總量的22.54%，其中，門診收入占總量的8.23%，住院收入占總量的12.28%，大部分住院病人集中在縣級醫(yī)院。

1.2 醫(yī)療服務能力弱化

1.2.1 診療人次占比逐年降低 在新醫(yī)改實施前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以醫(yī)療服務為主體，藥品收入，外科、產(chǎn)科收入是衛(wèi)生院業(yè)務收入的重要來源。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革后，作為一級醫(yī)療機構(gòu)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開設診療科目的限制及人員資質(zhì)、設備器械等因素，大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院撤銷了婦產(chǎn)科，外科手術范圍也受到了極大的限制，此類病人流向縣級醫(yī)院；基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院失去了使用非基本藥物的權利，無法滿足患者多樣化的用藥需求，不少疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療效果欠佳，為規(guī)避醫(yī)療風險，基層醫(yī)生主動介紹病人到上一級醫(yī)院就診[1]；醫(yī)保在縣鎮(zhèn)兩級結(jié)報的比例差別較小，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無競爭優(yōu)勢，分級診療制度落實后，病人從鎮(zhèn)級上轉(zhuǎn)至縣級醫(yī)院漸成常規(guī)，但是從上級醫(yī)院轉(zhuǎn)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的寥寥無幾。由于管理不到位，人才不足，技術落后，設備短缺、治療不規(guī)范等問題，群眾對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療技術水平持懷疑態(tài)度，基層留不住患者。

1.2.2 人才匱乏、效率低下 由于城鄉(xiāng)差距，特別是優(yōu)質(zhì)教育資源的差異，專業(yè)技術人員尤其是年輕的專技人員無心留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作，總是想盡一切辦法調(diào)離鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，其結(jié)果造成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術人員流失，特別是有一定知名度、專業(yè)技術較強的骨干力量,紛紛想辦法找門路另謀高就。由于設備較為陳舊，臨床醫(yī)生短缺，在崗的醫(yī)務人員外出進修學習的機會極少，業(yè)務水平難以得到提升。近年來新招聘的醫(yī)務人員先到基地規(guī)培，后回鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，因無基層工作經(jīng)歷，缺乏對基層工作的熱愛，短期內(nèi)基本不能勝任基層業(yè)務工作。而編外的專業(yè)技術人員(主要為鄉(xiāng)村醫(yī)生)待遇很低，與衛(wèi)生院臨時聘用的后勤人員待遇相當，基本沒有學習提高的機會，積極性受到極大挫傷。綜觀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)務人員組成狀況，雖中高級職稱的不少，本科以上學歷也不少，但真正能獨擋一面的臨床醫(yī)生很少。實行收支兩條線、資金集中管理后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長對各項支出的分配支配權很小，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核機制不健全，不能做到效益優(yōu)先、兼顧公平，不能靈活調(diào)動各類工作人員的積極性，導致執(zhí)行力低下，辦事拖沓，工作效率低下。

1.3 公共衛(wèi)生任務繁重，疲于應對

隨著新醫(yī)改的不斷深入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也被賦予更多更明確的角色，公共衛(wèi)生和預防保健服務方向得到極大的突破和延伸。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是公益性事業(yè)單位，承擔著繁重的公共衛(wèi)生服務工作，如防疫滅病，婦幼保健，疫苗接種，健康教育等，僅基本公共衛(wèi)生服務項目這一項，就從2008年的三大類8項發(fā)展到2020年十二大類22項，項目增多，服務標準提高，對工作人員的業(yè)務能力、精力投入均提出了更高要求。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生是密不可分的，基本醫(yī)療服務能力低下，公共衛(wèi)生服務質(zhì)量也不能得到切實提高，不少服務項目將出現(xiàn)單純做“紙上文章”的現(xiàn)象。如高血壓、糖尿病患者管理，老年人健康管理，兒童、孕產(chǎn)婦健康管理，與臨床密切相關，須臨床醫(yī)務人員參與方能完成。《2021年醫(yī)師調(diào)查報告》顯示，醫(yī)師日均出診7.77小時，周均工作日5.77天，62.67%的醫(yī)師感到自己為工作付出太多，無暇顧及家人、生活。除幾家較大規(guī)模的中心衛(wèi)生院外，其余衛(wèi)生院的臨床醫(yī)生往往在值了整夜班后繼續(xù)坐日間門診。據(jù)調(diào)查，全縣17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均實行調(diào)休制度，絕大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員每月最多可休假5天，醫(yī)務人員的休息時間更少，即便是休假期間，也會隨時接到通知到院處理曾經(jīng)管理的服務對象。臨床一線、公共衛(wèi)生、相關醫(yī)技科室工作人員整日奔波，尤其是在突發(fā)事件，如近兩年的疫情防控期間，基本處于連軸轉(zhuǎn)狀態(tài)，身心受到極大的損害。

2 發(fā)展思路

2.1 搶抓政策機遇，爭取政府各有關部門支持

2.1.1 發(fā)揮政策杠桿作用，引導患者就診流向 政府建立科學合理的財政補償機制，并實現(xiàn)逐步增長，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展中醫(yī)治未病、康復、護理和臨終關懷等特色科室，構(gòu)建基本醫(yī)療、中醫(yī)保健、康復養(yǎng)老三位一體發(fā)展模式[2-3]。制定政策為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院松綁放權，破除制約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活力的制度性障礙，擴大購買服務范圍、放寬用藥范圍、調(diào)整醫(yī)療服務收費標準，健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，縣、鎮(zhèn)兩級在醫(yī)保結(jié)算上實行兩條路徑管理，提高在鎮(zhèn)衛(wèi)生院的結(jié)報比例，科學制定總額預算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行、績效考核結(jié)果相掛鉤。把握醫(yī)改向基層深入的政策導向，進一步加快對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院硬件設施投入、人才培養(yǎng)力度，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，引導患者就診流向，完善基層首診、分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度。

2.1.2 面向重點人群，拓展服務內(nèi)涵 第七次全國人口普查結(jié)果顯示：江蘇省60歲以上老年人口比重達21.84%，65歲以上老年人口比重達16.20%。2020年建湖縣城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民參保信息顯示：實際居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及農(nóng)村的人群中，60歲以上老年占31.87%，65歲以上占25.56%。人口老齡化進程的加劇，對醫(yī)學帶來了巨大的機遇和挑戰(zhàn)，尤其是護理與康復?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出要“加快轉(zhuǎn)變健康領域發(fā)展方式，全方位、全周期維護和保障人民健康”。各級人民政府采取措施支持醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)、兒童福利機構(gòu)、社區(qū)組織建立協(xié)作機制，為老年人、孤殘兒童提供安全、便捷的醫(yī)療和健康服務[4]。關于老年人的康復、護理、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合業(yè)務的拓展，不失為眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院下一階段重點發(fā)展的方向。要創(chuàng)新中醫(yī)藥服務，加強中醫(yī)治未病服務，發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生、護理康復、健康養(yǎng)老服務等領域的作用。以鄉(xiāng)村振興為契機，加強陣地建設，在新建設的居民集中居住點實施衛(wèi)生室與養(yǎng)老場所有機結(jié)合，為老年人的相對集中照護、家庭病床的開立提供適宜的場所[5]。

2.2 主管部門做好統(tǒng)籌謀劃，找準服務功能定位

2.2.1 合理設置科室，實現(xiàn)優(yōu)勢互補 縣衛(wèi)健委要站在全局角度，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)資源配置問題。在區(qū)域醫(yī)療中心建設基礎上，有傾向性地培植幾家中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，對于必備的較大型醫(yī)療設備實行面上統(tǒng)籌配備，可采取區(qū)域內(nèi)幾家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共同投入，按投入比例制定利益分成方案，節(jié)約設備投入資金，提高設備的利用率，必要時對相關的衛(wèi)生專業(yè)技術人員進行調(diào)配使用，解決不會用、誰來用、怎么用的問題。綜合考慮縣級醫(yī)院重點?？?、學科建設情況，各鎮(zhèn)區(qū)地域特點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術人員配置等情況，統(tǒng)籌建設重點科室、特色科室，避免家家都建功能類似的特色科室的盲目跟風現(xiàn)象，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，抱團發(fā)展。位于縣城的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可開設針對孕產(chǎn)婦、0～3歲兒童的特色健康管理服務，如產(chǎn)后康復等。主管部門要制定強有力措施，落實縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)適宜病種，降低縣級醫(yī)院一、二級手術比例，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟負擔，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源合理使用，緩解縣級綜合醫(yī)院診療壓力[6]。

2.2.2 立足基層實際，優(yōu)化人才配置 落實醫(yī)師、護士多點執(zhí)業(yè)，解決部分專業(yè)人才緊缺問題。鼓勵縣內(nèi)退休的知名專家到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建名醫(yī)工作室。適當調(diào)整畢業(yè)生規(guī)培程序，可嘗試先到基層工作一年，再到規(guī)培基地深入學習，增強新入職醫(yī)務人員的為民服務情懷和醫(yī)療衛(wèi)生實踐能力。制定規(guī)劃，逐漸放寬具有執(zhí)業(yè)資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生進入衛(wèi)生院編制化管理的門檻，每年調(diào)劑部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制，定向招聘在村衛(wèi)生室工作一定年限的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招錄一批留得住的成熟型人才。目前，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格，在長期的工作實踐中，通過主管部門規(guī)范執(zhí)業(yè)行為管理，鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)生隊伍的整體素質(zhì)得到極大的提升，在全民健康管理、突發(fā)事件的處理中，已成為一支中堅力量。通過解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的入編問題，為衛(wèi)生專業(yè)技術人員同工同酬的實現(xiàn)奠定必要的基礎，將鎮(zhèn)村衛(wèi)生專業(yè)技術人員融合調(diào)配使用落到實處，切實解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才匱乏問題。

2.3 多措并舉，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務能力

2.3.1 加強用人與分配制度改革 一是選擇懂經(jīng)營、會管理、責任心強的人員，把德才兼?zhèn)?，群眾擁護的人才選拔到領導崗位上來，建立適合現(xiàn)代發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長管理機制，合理解決他們的待遇。對單位領導班子開展履職情況、管理水平、效率效益和滿意度測評等綜合考核。二是堅持優(yōu)績優(yōu)酬，進一步凸顯醫(yī)務人員技術勞務價值，重點向一線崗位、業(yè)務骨干和作出突出貢獻的科室及工作人員傾斜，向工作負荷強、管理責任重、風險程度高的科室及工作人員傾斜。根據(jù)不同崗位的責任，技術含量，承擔風險的程度，工作量的大小等不同情況，將管理要素、技術要素、責任要素一并納入分配機制。建立能進能出和激勵有效的人力資源管理制度，提高工作人員的積極性，形成公開競爭、奮發(fā)向上、優(yōu)勝劣汰的用人機制。

2.3.2 醫(yī)防融合，做細做實健康管理 依托家庭醫(yī)生簽約服務助力醫(yī)防結(jié)合，強化基層網(wǎng)底功能，完善基層醫(yī)防融合機制，樹立全生命周期健康管理理念[7]。實施點單式簽約，對簽約項目實行打折優(yōu)惠、一般診療費及相關檢查費用減免等措施，降低居民追求高質(zhì)量健康管理的門檻，建立基層醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民的契約服務關系，提高基層首診率，更好地滿足居民個性化的健康服務需求。建立家庭醫(yī)生簽約服務團隊，由全科醫(yī)師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護士、鄉(xiāng)村醫(yī)生等組成[8]。打破一個村衛(wèi)生室2～3名工作人員的模式，實行村級人力資源整合，鎮(zhèn)級衛(wèi)生技術人員下沉到村定期開展服務，將鎮(zhèn)村衛(wèi)生組織一體化管理落細落實，鎮(zhèn)村兩級通力合作，做好轄區(qū)內(nèi)的健康管理工作。根據(jù)衛(wèi)生院實際情況，建設適宜模式的健康體檢中心，將全民健康體檢由集中化開展變?yōu)槊吭掳才艓兹障鄬虚_展，更細致地為群眾服務，做好健康體檢與基本醫(yī)療的有機銜接。以居民健康檔案、慢病管理為抓手，在衛(wèi)生院門診開設慢病門診，安排資深的內(nèi)科醫(yī)師或全科醫(yī)師坐診，根據(jù)患者特點制定個性化治療方案，健康管理團隊其他成員監(jiān)測慢病患者依從情況，適時調(diào)整管理措施，促進量的合理增長，質(zhì)的穩(wěn)步提高。

2.3.3 注重人才培養(yǎng)，提高醫(yī)療技術水平 醫(yī)務人員要牢固樹立終身學習的理念，在實踐中研習，達到理論與實踐的融通，方可不斷成長。衛(wèi)生院管理者要樹立正確的培養(yǎng)導向，幫助職工制定職業(yè)規(guī)劃，輪選人員到縣級醫(yī)院進修學習。充分運用互聯(lián)網(wǎng)載體，通過學術會議、遠程教學等線上培訓形式，開展繼續(xù)教育，提升醫(yī)務人員理論水平，結(jié)合臨床，從臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。加強對外合作交流，通過在滬在寧高層次醫(yī)衛(wèi)專家回鄉(xiāng)義診活動、名醫(yī)工作室每月定期坐診活動，實行跟師學習，并建立良好的互動關系，在上級醫(yī)生的指導下提升處理復雜疾病的能力。衛(wèi)生院內(nèi)部通過青藍結(jié)對，增強識別與處置基層常見疾病的能力，提升醫(yī)務人員的整體技術水平。依托醫(yī)聯(lián)體平臺，由縣級醫(yī)院開展各項檢查、指導、培訓教育等活動，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院心電、影像診斷等技術水平的提高，同時邀請上級醫(yī)院專家定期講評，有針對性地彌補薄弱環(huán)節(jié)，提升醫(yī)療、護理及院感等管理能力，綜合提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療技術服務能力及服務質(zhì)量[6]。

2.3.4 樹立品牌意識，做好醫(yī)院人文建設 醫(yī)生既要治病，又要治心[9]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要開展人文建設既要關心患者的滿意度，也要關心職工的幸福感；既要關心物質(zhì)生活，也要關心精神世界。對患者做到貼心服務，以患者的心理和社會需求為導向，優(yōu)化就醫(yī)流程，營造良好的就醫(yī)環(huán)境，推廣志愿者服務，提供便民設施等，將人文關懷融入醫(yī)療服務細節(jié)之中，用專業(yè)而柔軟的力量去彌補“醫(yī)學未抵達的地方”。對員工做到暖心服務，樹立職工利益無小事的理念，工會、黨支部、團支部主動征集職工意見和建議，認真研究解決職工反映的問題，采取務實、到位的舉措，落實各項權益保障，讓職工感受到家的溫暖，增強隊伍的凝聚力和戰(zhàn)斗力。充分發(fā)揮黨組織的核心領導和黨員的先鋒模范作用，通過開展“醫(yī)德標兵”“最美醫(yī)務工作者”等評選活動，樹立典型，發(fā)揮模范帶頭作用。深化黨建內(nèi)涵，打造公益服務品牌。開展健康扶貧和健康進社區(qū)、進企業(yè)、進學校、進村莊，以民生為己任，通過宣傳欄、LED顯示屏、微信公眾號、抖音微視頻等媒介，強化正面宣傳、輿論監(jiān)督、科學引導和典型報道，增強社會對衛(wèi)生健康的普遍認知，傳遞健康領域正能量，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的認知度與美譽度。

利益沖突無