乳腺癌根治術(shù)后乳房重建方法及其研究現(xiàn)狀

姜涵譯 陳志偉 劉元波

[摘要]乳房重建技術(shù)可以修復(fù)乳腺癌術(shù)后乳房形態(tài)缺陷，恢復(fù)身體協(xié)調(diào)性，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者回歸社會(huì)，現(xiàn)已成為乳腺癌綜合治療的重要組成部分。由于存在個(gè)體差異，乳腺癌術(shù)后選用乳房重建技術(shù)有所不同，已成為目前研究探討的新方向，該文就乳房重建術(shù)式的選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)、美學(xué)效果和術(shù)后患者的生活質(zhì)量進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)，以期為臨床工作提供參考。

[關(guān)鍵詞]乳腺癌；乳房重建；自體組織移植；假體置入；個(gè)性化治療

[中圖分類號(hào)]R737.9? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2023）03-0189-04

Abstract： Breast reconstruction technology can repair the breast morphological defects after breast cancer surgery， restore the body coordination， improve the quality of life of patients， promote the return of patients to society， has become an important part of the comprehensive treatment of breast cancer. Due to individual differences， the selection of breast reconstruction techniques after breast cancer surgery is different， which has become a new direction of current research and discussion. This paper retrospectively analyzes and summarizes the selection of breast reconstruction methods， surgical timing， aesthetic effects and postoperative quality of life of patients， in order to provide reference for clinical work.

Key words： breast cancer;breast reconstruction; autogenous tissue transplantation; prosthesis implantation; individualized therapy

乳腺癌是過去30年中全世界女性發(fā)病率排名第二（45.9/10萬(wàn)）、致死率排名第一（14.1/10萬(wàn)）的惡性腫瘤。以根治性手術(shù)切除為主的綜合治療是乳腺癌最常用的治療模式[1]。隨著腫瘤綜合治療技術(shù)的快速發(fā)展，乳腺癌患者的生存期顯著延長(zhǎng)，患者對(duì)乳腺癌術(shù)后的乳房形態(tài)提出了更高要求，重建效果直接影響術(shù)后患者的心理狀態(tài)和社會(huì)適應(yīng)能力，因此，乳房重建術(shù)是乳腺癌治療不可或缺的部分。乳房重建技術(shù)主要分為置入物（假體）乳房重建技術(shù)和自體組織乳房重建技術(shù)，不同乳腺外科/整形外科醫(yī)師根據(jù)具體病情、患者意愿及當(dāng)?shù)厣鐣?huì)衛(wèi)生條件的不同，采取多種手術(shù)方法進(jìn)行乳房重建。在確保不增加腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的情況下，保留或重建患者乳房形態(tài)并提高患者的生存質(zhì)量，將是未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)乳腺外科和整形外科醫(yī)師需要解決的問題。本文重點(diǎn)介紹乳腺癌根治術(shù)后的乳房重建技術(shù)進(jìn)展，分析乳房重建的置入物選擇、乳腺癌分期及乳腺癌術(shù)后放療對(duì)乳腺癌術(shù)后乳房重建術(shù)式、切口選擇、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)效果的影響，旨在為臨床工作提供參考。

1? 以置入物為基礎(chǔ)的乳房重建技術(shù)

近年來(lái)，乳腺癌根治術(shù)后選擇乳房重建的患者比例大幅上升，以置入物為基礎(chǔ)的乳房重建方式，是乳腺癌術(shù)后最常選用的手術(shù)方式[2]。手術(shù)分為一步法重建和“擴(kuò)張器-假體置換”二步法重建[3]，兩種手術(shù)方式均可在不同乳房尺寸的患者中取得滿意的乳房重建效果。乳房重建時(shí)，因組織擴(kuò)張器置入平面不同，可分為完全肌肉下平面（表面覆蓋胸大肌及前鋸?。?、雙平面（表面覆蓋胸大肌及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)）、胸肌前（表面完全覆蓋脫細(xì)胞真皮基質(zhì)）。

早期，整形外科醫(yī)師常將假體放置于胸大肌前，用于重塑患者乳房形態(tài)。因術(shù)后假體表面皮膚菲薄，缺乏有效的軟組織支持，可導(dǎo)致感染、包膜攣縮和假體外露等一系列問題。隨后，醫(yī)生們嘗試將假體置于局部血供豐富的肌肉下平面進(jìn)行乳房重建，從而降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，這種手術(shù)方式逐漸成為乳腺癌術(shù)后乳房重建的金標(biāo)準(zhǔn)[4-6]。但胸大肌和前鋸肌的牽拉，會(huì)造成患者胸部不自然的運(yùn)動(dòng)及疼痛[7-8]。隨著脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（Acellular dermal matrix，ADM）材料的問世，醫(yī)生們應(yīng)用ADM材料對(duì)假體表面進(jìn)行覆蓋，不僅降低了患者自身組織和假體接觸部分的炎性反應(yīng)，還可降低包膜攣縮的發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，有學(xué)者提出了將ADM縫合固定于胸大肌，并與胸大肌共同為假體提供軟組織覆蓋和支撐的“雙平面”手術(shù)方式[9]，此種手術(shù)方式不會(huì)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)、輔助治療時(shí)間以及患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，并且能夠避免與完全胸大肌下假體重建有關(guān)的形態(tài)畸形，同時(shí)可以更好地定位乳房下皺壁的位置[10-12]。隨著ADM材料尺寸、形狀的不斷豐富，外科醫(yī)生重新考慮將假體置于患者胸大肌前，表面覆蓋ADM進(jìn)行乳房重建[13-15]，這種術(shù)式操作簡(jiǎn)單，可減少損傷，避免假體對(duì)胸大肌的干擾，縮短手術(shù)時(shí)間；同時(shí)胸大肌的運(yùn)動(dòng)不再對(duì)假體產(chǎn)生影響，避免運(yùn)動(dòng)時(shí)的假體動(dòng)態(tài)畸形，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生[16-17]。有文獻(xiàn)報(bào)道胸肌下重建與胸肌前重建具有相同的安全性，采用胸肌前重建方法的患者可獲得更高的生活質(zhì)量，術(shù)后不適感較輕[18]。

置入物乳房重建的手術(shù)方式相對(duì)簡(jiǎn)單，當(dāng)腫瘤切除的完整性與保留足夠組織量存在沖突時(shí)，應(yīng)優(yōu)先根治性切除腫瘤。筆者認(rèn)為，當(dāng)整形外科醫(yī)師面對(duì)殘留皮膚較薄的患者時(shí)，應(yīng)先考慮采用“雙平面”法進(jìn)行重建。對(duì)于腫瘤直徑較大、切除組織過多的患者，應(yīng)考慮使用自體組織進(jìn)行乳房重建或延期實(shí)施乳房重建手術(shù)。

2? 自體組織乳房重建術(shù)

自體組織移植重建乳房，即利用皮膚、脂肪和肌肉等自體組織重建缺失的乳房[19]。臨床常用于重建乳房的組織瓣有橫形腹直肌肌皮瓣（Transverse rectus abdominis musculocutaneous flap，TRAM）、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric perforator，DIEP）、股深動(dòng)脈穿支皮瓣（Profunda artery perforator flap，PAP）、臀上皮瓣穿支皮瓣（Superior gluteal artery perforator flap，SGAP）等?，F(xiàn)在，DIEP已經(jīng)逐漸成為乳房重建的首選皮瓣[19]。一項(xiàng)大型多中心研究包含了670例DIEP患者、293例保留部分腹直肌的游離TRAM患者、683例帶蒂TRAM患者和144例游離TRAM患者，對(duì)以上患者進(jìn)行了平均5.5年的隨訪，研究發(fā)現(xiàn)TRAM皮瓣組組織丟失率、脂肪壞死率、疝發(fā)生率均高于DIEP皮瓣組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于DIEP皮瓣組[20]。對(duì)于腹部組織量小、腹部有瘢痕或未妊娠的患者，常選用PAP組織瓣進(jìn)行乳房重建[21]。2012年，Robert首先報(bào)道應(yīng)用PAP皮瓣進(jìn)行乳房重建手術(shù)的方法[22]；Qian等納入12項(xiàng)（包含516例）PAP皮瓣乳房重建研究，對(duì)其療效及安全性進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)整體手術(shù)成功率可達(dá)99%，最常見的并發(fā)癥是切口裂開，發(fā)生率為6%[23]。

3? 其他相關(guān)重建術(shù)

假體乳房重建和自體組織乳房重建都是比較成熟且成功的乳房重建技術(shù)。現(xiàn)在，整形外科領(lǐng)域出現(xiàn)的一些新技術(shù)，作為乳房再造手術(shù)的技術(shù)補(bǔ)充，極大地提高了乳房重建的效果。

3.1 保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)：近年來(lái)，隨著手術(shù)適應(yīng)證的擴(kuò)大，保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)（Nipple-areola complex-sparing mastectomy，NSM）比率明顯增高，顯著改善了重建術(shù)后乳房的外觀[24]。由于患者瘤體位置、乳房大小、乳房是否下垂、下垂程度以及醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的不同，切口種類繁多。Endara等[25]對(duì)48項(xiàng)（包含6651例）臨床研究進(jìn)行匯總分析，他們將手術(shù)切口選擇大致分為五類：放射狀切口、經(jīng)乳暈/環(huán)乳暈切口、乳房下皺襞切口、乳房上提術(shù)切口和乳頭乳暈橫切口。外科醫(yī)生可以根據(jù)患者情況，設(shè)計(jì)個(gè)性化的手術(shù)切口方式。Mota等[26]通過長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌分期為Ⅰ～Ⅲ期，且乳頭乳暈部分無(wú)侵犯的患者中，保留乳頭乳暈復(fù)合體（Nipple-areolar complex，NAC）并未增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Bailey等[27]證實(shí)對(duì)于實(shí)施NSM的患者進(jìn)行乳房重建手術(shù)，患者滿意度和生活質(zhì)量評(píng)分顯著提高。當(dāng)然，這種手術(shù)方式并非完美無(wú)缺。對(duì)于術(shù)前乳房重量在800 g以上或下垂程度在Ⅲ度以上的患者，直接進(jìn)行保留NAC并進(jìn)行重建的方式不能達(dá)到良好的美學(xué)效果[28]。Tondu等[29]回顧了31篇包含629例乳房肥大和/或乳房下垂患者保留乳頭乳房切除術(shù)的臨床研究，發(fā)現(xiàn)總體并發(fā)癥發(fā)生率約29.08%，術(shù)后皮瓣壞死率約12%，部分乳頭乳暈壞死發(fā)生率約11%，完全乳頭乳暈壞死發(fā)生率約11%，即刻乳房重建較二期延遲重建總體并發(fā)癥發(fā)生率高（37.52% vs 14.8%）。手術(shù)時(shí)為確保NAC有良好的血供，不同時(shí)進(jìn)行乳房縮小或者乳房上提手術(shù)，以降低皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于這類患者，有學(xué)者提出可以在腫瘤根治性手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行乳房縮小上提手術(shù)，對(duì)于導(dǎo)管內(nèi)癌或Ⅰ期浸潤(rùn)性癌的患者，可以同期進(jìn)行乳腺部分切除（包括腫瘤），待愈合后，再進(jìn)行保留NAC的乳腺癌根治術(shù)[30]。但限于目前我國(guó)患者對(duì)乳腺癌及乳房重建術(shù)的認(rèn)知情況，這種先行縮小上提再進(jìn)行腫瘤根治性手術(shù)的方法，很難被患者接受。

3.2 自體脂肪移植/聯(lián)合假體在乳房重建術(shù)中的運(yùn)用：近年來(lái)，利用自體脂肪移植進(jìn)行乳腺癌術(shù)后乳房重建對(duì)整形外科產(chǎn)生了巨大的影響。這一技術(shù)利用傳統(tǒng)吸脂手術(shù)從腰腹、大腿等部位獲取自體脂肪，進(jìn)行清洗，去除油脂和血液后，直接注射到乳房重建區(qū)域，調(diào)整胸壁前皮膚狀況（厚度、彈性和松弛度），改善聯(lián)合假體置入的美學(xué)效果[31]。例如：在應(yīng)用假體進(jìn)行乳房重建時(shí)，脂肪移植能夠?qū)θ榉可蠘O覆蓋假體的皮下組織進(jìn)行補(bǔ)充，這對(duì)假體表面皮膚菲薄的患者，具有極大的意義。同時(shí)，移植的脂肪能增加局部皮膚的厚度，掩蓋假體的波動(dòng)和可觸性。

一項(xiàng)回顧性研究表明，保乳手術(shù)中運(yùn)用自體脂肪移植進(jìn)行乳房重建的患者與僅行保乳手術(shù)的患者相比，可獲得更好的美學(xué)效果，且經(jīng)過5年隨訪，兩組患者的局部復(fù)發(fā)率及無(wú)病生存率均無(wú)明顯差異，進(jìn)一步證明了運(yùn)用自體脂肪移植進(jìn)行乳房重建手術(shù)方式的安全性[32]。Losken等[33]研究指出，自體脂肪移植有助于改善所有類型乳房重建術(shù)后乳房的輪廓、體積、整體形態(tài)及對(duì)稱性，雖然自體脂肪移植可能引發(fā)脂肪壞死、紅斑、疼痛等并發(fā)癥，但自體脂肪移植仍被認(rèn)為是安全有效的重建方式。Serra-Renom等[34]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后接受放療患者，在二步法乳房重建過程中進(jìn)行自體脂肪移植，可獲得更好的重建效果，同時(shí)降低包膜攣縮率，改善乳房皮膚質(zhì)量。有研究證實(shí)自體脂肪移植可以改善局部組織放療后的纖維化，包括異常膠原蛋白沉積和微血管病變[35]。另外，利用脂肪組織進(jìn)行腫瘤切除術(shù)后的組織填充是安全的，雖然有較高濃度的干細(xì)胞，但干細(xì)胞并沒有進(jìn)行純化的過程，而是按照其自有的分化譜進(jìn)行分化，這被證實(shí)在乳腺癌患者中是安全的[36]。

4? 術(shù)后放療帶來(lái)的挑戰(zhàn)及對(duì)策

患者在乳腺癌術(shù)后進(jìn)行放療，這給乳房重建手術(shù)帶來(lái)了挑戰(zhàn)。放療會(huì)造成局部皮膚組織纖維化、微血管病變以及組織脆性增加等改變[37]。因此，患者進(jìn)行重建的時(shí)機(jī)以及方式的選擇，直接影響了重建效果。

4.1 乳房重建的時(shí)機(jī)選擇：可選擇即刻乳房重建、延期乳房重建或延期-即刻乳房重建的方法。雖然即刻乳房重建能夠帶來(lái)較好的生活質(zhì)量和美學(xué)效果，但有許多學(xué)者認(rèn)為對(duì)于術(shù)后仍需進(jìn)行放療的患者，即刻乳房重建應(yīng)視為相對(duì)禁忌[38-39]。延期乳房重建的優(yōu)勢(shì)在于可以給患者充分的時(shí)間思考進(jìn)行乳房重建的時(shí)間及方式。不足之處在于醫(yī)師需要面對(duì)接受放療后纖維化的皮膚囊，增加了乳房重建的難度；受放療影響的組織通常難以擴(kuò)張，感染、假體外露等風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加；患者經(jīng)歷了乳腺根治術(shù)后乳房缺失的打擊，更易產(chǎn)生心理困擾，可能會(huì)降低重建術(shù)后患者的滿意度[40]。延期-即刻乳房重建方式有效彌補(bǔ)了以上兩種重建方式的不足，尤其適用于無(wú)法判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，可能需要術(shù)后放療的患者。能夠同時(shí)兼顧美學(xué)效果、降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者心理負(fù)擔(dān)、提升患者滿意度。乳腺癌根治術(shù)后首先置入組織擴(kuò)張器，等待病理結(jié)果回報(bào)，如有需要?jiǎng)t接受局部放療，放療完成后再置入永久假體或者應(yīng)用自體組織重建乳房。但這種方法存在組織擴(kuò)張器破裂的風(fēng)險(xiǎn)，F(xiàn)ujii等[41]研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期留置組織擴(kuò)張器與組織擴(kuò)張器破裂相關(guān)，留置組織擴(kuò)張器3年時(shí)，組織擴(kuò)張器破裂率達(dá)32.6%，5年時(shí)則高達(dá)55.1%；理想的乳房重建手術(shù)第一、二階段之間的適當(dāng)間隔大約為1年。

4.2 手術(shù)方式的選擇：關(guān)于選擇假體還是自體組織重建乳房，Yun等[42]在2000年至2010年，監(jiān)測(cè)了5 481例乳腺癌術(shù)后需要進(jìn)行術(shù)后放療（Postmastectomy radiation therapy，PMRT）患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，研究發(fā)現(xiàn)采用假體重建的比例從27%上升到了52%，而采用自體組織重建的患者比率由56%下降到了32%。Barry等[37]通過系統(tǒng)性回顧分析1 105例術(shù)后放療患者乳房重建的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，得出無(wú)論采用何種重建方法，都會(huì)增加乳房重建術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，但PMRT患者中運(yùn)用自體組織重建乳房相對(duì)于假體重建并發(fā)癥發(fā)生率更低。El-Sabawi等[43]的研究也證明了這一觀點(diǎn)，應(yīng)用假體重建的再手術(shù)率（37.0% vs 16.6%）、總并發(fā)癥發(fā)生率（41.3% vs 30.9%）、重建失敗率（16.8% vs1.6%）均高于自體組織重建。Magarakis等[44]的研究表明在術(shù)后接受放療的患者中，自體組織乳房重建法術(shù)后患者皮膚感覺的恢復(fù)要明顯優(yōu)于應(yīng)用假體的患者。因此，筆者認(rèn)為，當(dāng)患者術(shù)后需要行放療治療時(shí)，延期-即刻自體組織乳房重建應(yīng)被優(yōu)先考慮。

5? 小結(jié)和展望

乳房重建是社會(huì)-心理模式在乳腺癌治療中的重要體現(xiàn)，作為乳腺癌治療的重要組成部分，乳房重建需要滿足腫瘤治療的安全性與整形重建的美觀性雙重標(biāo)準(zhǔn)；其中腫瘤治療的安全性占主導(dǎo)地位，因此，需要根據(jù)乳腺癌患者的不同治療方式，制定個(gè)性化乳房重建方案。目前，我國(guó)乳腺癌術(shù)后乳房重建仍處于較低水平，由于乳房重建涉及多學(xué)科合作，醫(yī)療水平不匹配限制了其發(fā)展。置入物（假體）乳房重建，學(xué)習(xí)周期短，技術(shù)成熟，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，易在基層醫(yī)院開展；自體組織乳房重建相對(duì)較為復(fù)雜，對(duì)于外科醫(yī)師的技術(shù)要求較高，需熟練掌握顯微血管吻合技術(shù)，同時(shí)對(duì)開展這一技術(shù)的醫(yī)院有相關(guān)設(shè)備的要求，更適合整形醫(yī)院及整形外科合作良好的腫瘤?？漆t(yī)院開展；其他重建技術(shù)作為上述兩者的補(bǔ)充，需要深厚的專業(yè)知識(shí)及更為先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，在國(guó)內(nèi)大范圍開展有一定困難。雖然存在以上問題，但多年應(yīng)用歷史讓乳腺癌術(shù)后乳房重建技術(shù)日漸成熟，大量新穎且構(gòu)思巧妙的設(shè)計(jì)不斷涌現(xiàn)，共同推動(dòng)著乳腺癌術(shù)后乳房重建技術(shù)朝著精細(xì)化、微創(chuàng)化和個(gè)體性化不斷發(fā)展。

利益沖突：所有作者聲明，在課題研究及文章撰寫過程中不存在利益沖突。

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[收稿日期]2022-03-09

本文引用格式：姜涵譯，陳志偉，劉元波.乳腺癌根治術(shù)后乳房重建方法及其研究現(xiàn)狀[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2023，32（3）：189-193.