淺談藥物減肥和手術(shù)減肥

劉雨蕉　廖偉伊　徐可盈　孔華萍　周波

小美和小帥是一對好朋友。最近，他倆都為了肥胖而發(fā)愁.面對藥物減肥和手術(shù)減肥，一時拿不定主意。小美想著既然是手術(shù)，就要承擔(dān)一定的風(fēng)險，為了安全起見.她選擇了吃藥：可市面上的減肥藥琳瑯滿目，怎么選擇才是最安全有效的呢？而小帥想著每天吃藥多麻煩啊，為了一勞永逸，他選擇了手術(shù)減肥?？墒鞘中g(shù)的效果維持了約一年，他的體重就開始反彈……

肥胖癥治療包括飲食行為控制、藥物治療和外科手術(shù)治療三大模式。飲食行為控制是首選，也是最重要和基礎(chǔ)的治療手段。那么，減肥藥應(yīng)該吃什么？怎么吃？手術(shù)減肥的受眾人群和方式應(yīng)該如何選擇？是不是吃了藥，做了手術(shù)就能“萬事大吉”了呢？

藥物減肥

藥物治療主要針對中度以上單純性肥胖人群。市場上在售的所謂“排油”“減脂”“瘦身”的減肥藥五花八門，良莠不齊。有些產(chǎn)品含有瀉藥或利尿劑，雖然能通過增加排泄造成虛假的體重減輕現(xiàn)象，但它們不僅不能減除脂肪，還可能導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)失衡；長期反復(fù)對腸道惡性刺激，還很可能會誘發(fā)直腸癌。還有一些來自非法渠道的“網(wǎng)紅減肥藥”，違法添加因嚴(yán)重心血管反應(yīng)而被撤銷的減肥藥西布曲明，甚至含有國家管制麻醉藥品和精神藥品成分，長期服用會損害中樞神經(jīng)和心腦血管，并產(chǎn)生毒品依賴的初期反應(yīng)。那么，市面上到底有沒有合法有效的減肥藥呢？

目前，國內(nèi)唯一一款被國家儀器藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的減肥藥是奧利司他。它是長效和強效的特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，能阻止食物中的脂肪（主要是甘油三酯）水解和吸收，直接排泄出去，從而減少熱量攝入，控制體重，俗稱“排油丸”。奧利司他屬于甲類非處方藥物（OTC），可在各大藥房藥師的指導(dǎo)下購買和使用。但這并不意味著奧利司他適合所有想要減肥的人群。18歲以下兒童、孕婦及哺乳期婦女、對奧利司他或制劑中任何一種成分過敏者、患慢性吸收不良綜合征或膽汁郁積癥的患者、器質(zhì)性肥胖患者（如甲狀腺機能減退）、器官移植者及服用環(huán)孢素的患者、未超重者[BMI=體重（千克）／身高（米）²）小于241禁用。同時伴有糖尿病、高血脂、高血壓和中度以上脂肪肝等疾病的患者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。

奧利司他安全性和耐受性良好，但是使用期間還是會出現(xiàn)諸多令人尷尬的不良反應(yīng)。例如，胃腸排氣增多、脂肪（油）性大便、大便次數(shù)增多和大便失禁。奧利司他還影響脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）的吸收。因此長期服用建議補充復(fù)合維生素，但要在服用奧利司他至少2小時后服用。此外，由于奧利司他上市后發(fā)生了罕見的嚴(yán)重肝損傷，提示用藥期間出現(xiàn)任何肝功能障礙癥狀和體征（如食欲減退、瘙癢、黃疸、尿色深、糞便色淺、右上腹疼痛）時，應(yīng)立即停藥并檢驗肝功能。

奧利司他僅能抑制飲食中30%脂肪的吸收，但不能阻斷日常膳食熱量主要來源碳水化合物的吸收，更不能分解體內(nèi)已合成的脂肪。因此，相比起它不算突出的減肥效果，我們除了關(guān)注它的注意事項和可能引發(fā)的不良反應(yīng)，更需要調(diào)整生活方式，合理膳食、堅持運動。

治療糖尿病的處方藥例如二甲雙胍、利拉魯肽、司美格魯肽等，也具有減輕體重的效果。但是在我國，這類藥品均沒有獲批用于減肥。正常人使用降糖藥物可能會出現(xiàn)低血糖、腎功能損傷、肝功能損害等。即使是超重或肥胖患者，都不應(yīng)以控制體重為目的超適應(yīng)證用藥。除此之外，芬特明一托吡酯復(fù)方片劑、納曲酮／安非他酮復(fù)方片劑也被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市。這些藥物作用于神經(jīng)系統(tǒng)，通過增加飽腹感抑制食欲和加快能量消耗達到減肥效果。目前這些藥物在我國尚未批準(zhǔn)用于減肥。隨著科技不斷進步，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)改變腸道菌群也能產(chǎn)生減重效果，或許未來的某一天，安全高效的減肥藥真的能問世。

手術(shù)減肥

能維持長期體重下降的方法是減重手術(shù)。不同于抽脂等局部治療方法，減重手術(shù)的最大優(yōu)勢不是減少體表脂肪，而是內(nèi)臟脂肪的含量。在控制體重的同時，與肥胖有關(guān)的并發(fā)癥，包括高血壓、高血脂、糖尿病、脂肪肝、睡眠呼吸暫停綜合征、多囊卵巢綜合征等，也將得到顯著的改善。

減重手術(shù)通過切除部分胃或腸（或兩者皆有）以幫助減肥。最常見的減重手術(shù)包括袖狀胃切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路手術(shù)、可調(diào)胃束帶手術(shù)等，其中前兩種術(shù)式占全球減重手術(shù)總量的90%。無論哪種手術(shù)方式，目的都是縮小胃的容積和（或）繞過部分腸道，從而減少食物的吸收量。

然而，并非所有肥胖者都適合減重手術(shù)。《中國肥胖及Ⅱ型糖尿病外科治療指南（2019版）》顯示，減重手術(shù)適應(yīng)證如下表。

同時，該指南中提到，對于BMI<25.0、非肥胖型Ⅰ型糖尿病、特殊類型糖尿?。ㄈ焉锾悄虿〉龋?、行為不能自控者（患有精神疾患、智力障礙等）、對手術(shù)預(yù)期不符實際情況、不愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險、依從性較差的患者，一般不予手術(shù)。

那么減重手術(shù)安全嗎？痛苦嗎？并發(fā)癥多嗎？術(shù)后會反彈嗎？可以一勞永逸嗎？這大概是“胖友”們較為關(guān)心的五連問。

首先，目前絕大多數(shù)減重手術(shù)都是腹腔鏡下的微創(chuàng)手術(shù)，只需腹壁做3到4個0.5～1厘米小口即可得到足夠的視野和手術(shù)空間，大大降低患者恢復(fù)的難度和感染的概率。很多患者在術(shù)后的第2天就可以下地活動，第5天左右就可出院。

其次，其主要并發(fā)癥有消化道漏、出血、靜脈血栓栓塞、腸梗阻、吻合口狹窄／潰瘍、膽道結(jié)石等，但總體發(fā)生率低于結(jié)腸切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)等其他常見腹部手術(shù)。此外，術(shù)后還可出現(xiàn)多種維生素、蛋白質(zhì)、電解質(zhì)和礦物質(zhì)等營養(yǎng)素缺乏，尤其是維生素D、葉酸、維生素B₁₂、鐵缺乏，需要注意膳食平衡。

最后，減重手術(shù)改變了胃腸道結(jié)構(gòu)，減低饑餓感，減少食物吸收。經(jīng)過十多年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，遠期復(fù)胖率僅為5%～10%。但并非一勞永逸。為了讓手術(shù)“物超所值”，術(shù)后還需要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、合理飲食、適度鍛煉、定期隨訪，積極的治療態(tài)度和較高的自我約束力，才是減重漫漫路上的重要法器。

無論是藥物還是手術(shù)減肥，都有一定的優(yōu)缺點，不能單純地寄希望于某一種藥品或手段來盲目治療，需要根據(jù)自身實際情況來選擇。對中重度肥胖者，短時間內(nèi)的體重急劇下降也會影響身體健康。應(yīng)該充分全面地評估自己的身體情況并結(jié)合適宜的運動來合理減肥，才是健康、可持續(xù)的生活方式。