糖尿病營養(yǎng)治療要點(diǎn)

王曉琴

糖尿病是一種以慢性高血糖為主要特征的代謝性疾病，會(huì)嚴(yán)重危害患者的身心健康。研究顯示，全球平均每11個(gè)成年人中可能就有1個(gè)糖尿病患者。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）作為糖尿病綜合治療的基礎(chǔ)，是每位糖尿病患者必須要掌握的。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療概述

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是通過調(diào)整營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者的醫(yī)學(xué)狀況、生活方式等，制定個(gè)體化的營養(yǎng)處方，從而改善患者胰島素分泌，從而控制血糖。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療包括營養(yǎng)評(píng)估、診斷、干預(yù)以及持續(xù)監(jiān)測(cè)，可幫助患者改善生活方式，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修改和補(bǔ)充。MNT的目標(biāo)一方面是在保證患者正常生活和生長發(fā)育的前提下，糾正已經(jīng)發(fā)生的代謝紊亂，減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)荷，從而延緩并減輕糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展；另一方面是進(jìn)一步提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)的治療流程

第一步，根據(jù)糖尿病患者現(xiàn)病史（糖尿病相關(guān)）、藥物史、吸煙史、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等，建立符合患者的個(gè)體營養(yǎng)治療檔案。如果患者存在糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥，建議轉(zhuǎn)至相應(yīng)?？圃\治。

第二步，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估。包括人體測(cè)量（身高、體重、腰圍，計(jì)算體重指數(shù)和近期體重變化）；生化數(shù)據(jù)的檢測(cè)（血糖和血脂代謝指標(biāo)，肝、腎功能，營養(yǎng)指標(biāo)）；臨床檢查（糖尿病典型癥狀，視力、皮膚等其他情況）；膳食調(diào)查（每日攝入總能量、三大營養(yǎng)素占比、餐速和飲食喜好等）；生活方式、行為能力、心理及生活質(zhì)量評(píng)分。

第三步，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況、控制能量及營養(yǎng)素、糖脂代謝狀況、心理和行為改變等相關(guān)診斷。

第四步，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預(yù)、血糖監(jiān)測(cè)、基礎(chǔ)治療（醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)、糖尿病教育、行為及心理輔導(dǎo)）、藥物治療、代謝手術(shù)治療等；同時(shí)制定實(shí)施方案，確定能量及三大營養(yǎng)素目標(biāo)，指導(dǎo)患者掌握食品交換份法、升糖指數(shù)血糖負(fù)荷法、碳水化合物計(jì)數(shù)法等干預(yù)策略。

第五步，監(jiān)測(cè)糖尿病患者的體重和血糖，檢測(cè)和復(fù)評(píng)估心理與運(yùn)動(dòng)、生活方式等。

第六步，調(diào)整評(píng)估（每隔2周隨診1次），對(duì)患者執(zhí)行更加嚴(yán)格的生活方式干預(yù)，進(jìn)行再評(píng)估，包括醫(yī)療或其他風(fēng)險(xiǎn)因素。

第七步，如果患者血糖、體重未達(dá)標(biāo)，且有相關(guān)并發(fā)癥，在繼續(xù)堅(jiān)持醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療基礎(chǔ)上，建議聯(lián)合內(nèi)外科治療。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的營養(yǎng)相關(guān)要素

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的重點(diǎn)是調(diào)整能量及蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪等營養(yǎng)素的供給。

（1）能量：合理攝入能量是預(yù)防糖尿病以及2型糖尿病患者營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)。糖尿病患者適宜的能量范圍應(yīng)以達(dá)到或者維持理想體重為主，同時(shí)又能滿足不同情況下營養(yǎng)需求的目標(biāo)。

研究表明，極低熱量的飲食有助于改善2型糖尿病患者的胰島素抵抗、體重等指標(biāo)，因患者易發(fā)生低血糖等并發(fā)癥，因此不推薦長時(shí)間采用該飲食方式。相比較極低熱量飲食，低熱量的飲食更有助于超重或者肥胖糖尿病患者體重和血糖管理。同時(shí)，間歇性的能量限制比持續(xù)性的能量限制在體重管理上更有優(yōu)勢(shì)。

（2）碳水化合物：糖尿病患者建議每天碳水化合物供能比在45%～60%較適合。不過，碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素對(duì)糖尿病患者沒有特別適用的最佳供給比例，需根據(jù)患者具體情況，在控制總能量前提下制定個(gè)體化的供給比例。要注意的是，雖然限制碳水化合物在短期內(nèi)有利于2型糖尿病患者血糖的控制，但是長期來看獲益很少，因此不推薦 1型糖尿病患者選擇極低碳水化合物飲食。糖尿病患者可考慮用全谷物碳水化合物替換部分精制谷物，或進(jìn)行高膳食纖維飲食，尤其增加對(duì)可溶性膳食纖維的攝入，有助于控制血糖。

（3）脂肪：糖尿病患者推薦每日膳食總脂肪供能占總能量的20%～35%。強(qiáng)調(diào)脂肪的質(zhì)量要高于比例，限制飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。建議飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的12%，反式脂肪酸不超過2%，適當(dāng)增加多不飽和與單不飽和脂肪酸取代部分飽和脂肪酸。同時(shí)，2型糖尿病患者膽固醇攝入量不宜超過300 mg/d，可考慮補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸。

（4）蛋白質(zhì)：目前對(duì)于腎功能正常的糖尿病患者膳食蛋白質(zhì)適宜攝入量推薦為每日總能量的15%～20%。短期高蛋白飲食有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的體重、血脂和血糖；同時(shí)，乳清蛋白有助于促進(jìn)胰島素分泌，改善糖代謝，保持肌肉含量，在短期內(nèi)更有助于控制體重。相比于動(dòng)物蛋白，植物來源的蛋白質(zhì)，尤其是大豆蛋白，更有助于降低血脂水平。

（5）維生素及微量元素：維生素是維持機(jī)體正常生理功能及細(xì)胞內(nèi)特異代謝反應(yīng)所必需的一類微量化合物，多以輔酶或抗氧化劑的形式參與機(jī)體代謝。維生素缺乏或過多可能對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展有重要作用?？煽紤]聯(lián)合補(bǔ)充葉酸、復(fù)合維生素及礦物質(zhì)。

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的膳食結(jié)構(gòu)

膳食結(jié)構(gòu)是一個(gè)地區(qū)居民長期形成的食物種類、數(shù)量、比例的組合。近年來，有多項(xiàng)證據(jù)表明，地中海飲食、終止高血壓膳食療法飲食（DASH飲食）等膳食結(jié)構(gòu)對(duì)糖尿病長期防治有益。研究證明，地中海飲食在防控2型糖尿病的同時(shí)，還有利于降低心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。DASH飲食最初是希望通過膳食防治高血壓，雖然可降低2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及2型糖尿病患者的空腹胰島素水平，但對(duì)FBG和穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估胰島素抵抗指數(shù)沒有顯著改善。

需要注意的是，與各類膳食結(jié)構(gòu)相比，沒有證據(jù)證明素食對(duì)防治糖尿病有益處，且單純素食者具有營養(yǎng)缺乏的風(fēng)險(xiǎn)，所以不推薦采取素食防治糖尿病。建議采取以平衡膳食為指導(dǎo)的糖尿病飲食模式，在保證主要營養(yǎng)素供能比適宜的前提下，根據(jù)代謝目標(biāo)、合并癥、飲食習(xí)慣、文化背景等進(jìn)行個(gè)體化推薦。

綜上所述，MNT對(duì)于糖尿病患者的綜合治療和管理非常重要，應(yīng)該貫穿在整個(gè)治療過程中。由營養(yǎng)醫(yī)師或者其他相關(guān)專業(yè)人員執(zhí)行MNT，不僅可以減輕糖尿病患者的體重，改善血糖，預(yù)防和延緩心血管疾病的發(fā)生，同時(shí)還可以降低醫(yī)療成本，提高患者生活質(zhì)量。糖尿病患者在實(shí)施MNT時(shí)，同時(shí)要注意進(jìn)行營養(yǎng)教育，這在糖尿病預(yù)防中發(fā)揮著重要作用。在糖尿病教育指導(dǎo)下，進(jìn)行生活方式干預(yù)，不僅有助于改善糖尿病患者糖耐量，還有助于降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生。