基于溫陽法論治強(qiáng)直性脊柱炎探析

王紅森 韋尼

【摘 要】 強(qiáng)直性脊柱炎屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇，陽虛是其重要的發(fā)病基礎(chǔ)。首先，強(qiáng)直性脊柱炎患者以陽虛體質(zhì)居多，督脈為強(qiáng)直性脊柱炎的主要病位，督脈虧虛衛(wèi)外不固，則風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病。其次，葡萄膜炎、肺間質(zhì)纖維化、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁狀態(tài)等強(qiáng)直性脊柱炎并發(fā)癥的出現(xiàn)也多與陽氣不足有關(guān)。因此，溫陽是強(qiáng)直性脊柱炎的主要治療原則。從溫陽以祛邪、溫陽以通絡(luò)、溫陽以養(yǎng)臟3個方面入手，達(dá)到陽氣充沛流暢，化痰祛瘀以及通絡(luò)止痛的治療目的。但溫陽是一個非常廣泛的概念，絕非單純使用溫?zé)崴幯a(bǔ)充陽氣，而是要順應(yīng)陽氣充沛流暢的特點(diǎn)，且注意溫補(bǔ)與溫通并重。在具體臨證遣方用藥上應(yīng)該擅用辛味藥，取其“能行、能散、能補(bǔ)”的功效特點(diǎn)，同時(shí)還要不忘陰中求陽，靈活配伍甘溫甘寒類養(yǎng)陰藥，以求“陰生陽長”及久郁之燥熱邪熱傷陰。

【關(guān)鍵詞】 強(qiáng)直性脊柱炎；溫陽法；督脈虧虛；辛味藥；陰中求陽

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種由遺傳、環(huán)境等多種因素共同作用導(dǎo)致的自身免疫性疾病，好發(fā)于青壯年，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱關(guān)節(jié)突及脊柱旁軟組織慢性炎癥為主要臨床表現(xiàn)［1］。AS屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者在前人研究成果的基礎(chǔ)上總結(jié)AS是在正氣不足的內(nèi)因作用下，風(fēng)、寒、濕、痰濁、瘀血等病邪相互作用，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢而發(fā)?。?］。目前，中醫(yī)學(xué)對于AS的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家根據(jù)自身學(xué)術(shù)思想及臨床診療經(jīng)驗(yàn)將AS分為不同證型或不同時(shí)期進(jìn)行論治。筆者認(rèn)為，鑒于AS發(fā)病部位與人體督脈循行路線高度重合，而督脈為人體“陽脈之?！保摇端貑枴す强照撈酚小岸矫}為病，脊強(qiáng)反折”之說，可推知陽虛與AS發(fā)病、進(jìn)展及預(yù)后等密切相關(guān)，甚至可以作為AS發(fā)病的始動因素。因此，臨證可從溫陽論治AS，但需結(jié)合患者具體病情辨證論治。

1 陽虛與AS發(fā)生、發(fā)展

1.1 陽虛體質(zhì)與AS的發(fā)生 “大僂”一詞首見于《素問·生氣通天論篇》，其云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！笨梢婈柼撆c大僂的發(fā)生密切相關(guān)?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)，AS發(fā)病與陽虛體質(zhì)密不可分。蔡美美等［3］運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)量表對107例AS患者進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，AS患者幾乎全是偏頗體質(zhì)，其中又以陽虛質(zhì)者占比最高，約32.71%。錢佳麗等［4］進(jìn)一步對AS患者及其家系成員共254人進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)AS患者病理體質(zhì)中陽虛體質(zhì)占比最高，為11.6%，顯著高于AS患者家系中的健康人群。體質(zhì)是人體在先天稟賦和后天獲得等多種因素共同作用下形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)等方面綜合且相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，不同體質(zhì)人群對致病因素的易感性和對疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的傾向性不同，即《靈樞·五變》曰：“肉不堅(jiān)，腠理疏，則善病風(fēng)。”“小骨弱肉者，善病寒熱。”“粗理而肉不堅(jiān)者，善病痹。”陽虛體質(zhì)人群較健康人群多存在先天陽氣不足，衛(wèi)外功能較薄弱，而風(fēng)寒濕等外邪又易傷陽氣，可輕易突破衛(wèi)表并逐漸深入筋骨，最終發(fā)為大僂。除了陽虛體質(zhì)與AS發(fā)病密切相關(guān)外，還有學(xué)者通過中醫(yī)證候?qū)W研究發(fā)現(xiàn)，腎虛督寒證、腎陰虛證、濕熱痹阻證和瘀血痹阻證是AS患者最具代表性的4個證候群，其中腎虛督寒證占比最高，而腎陰虛證兼見腎陽虛，濕熱痹阻證兼有脾陽虛，提示陽虛也是其他證型演變的基礎(chǔ)［5］。國醫(yī)大師朱良春［6］認(rèn)為，AS病機(jī)以陽氣虛弱為基礎(chǔ)，尤以腎督虧虛為根本。

1.2 陽虛邪湊與AS的發(fā)展 《素問·生氣通天論篇》指出：“陽者，衛(wèi)外而為固也?！北砻麝枤獬渑媪鲿呈堑钟皻馇忠u的關(guān)鍵。吳氏扶陽學(xué)派傳人彭江云［7］認(rèn)為，陽虛邪湊是AS病情進(jìn)展的關(guān)鍵，尤其偏重于腎陽與督脈的虧虛。王上增［8］認(rèn)為，AS患者腎氣不足一方面可引起脊柱骨髓不充，陽氣不足難以抗邪；另一方面可導(dǎo)致督脈失養(yǎng)，陽氣循行不暢，化生痰濕、瘀血，進(jìn)而加重AS病情。劉?。?］則強(qiáng)調(diào)不可忽視脾陽虛在AS病情進(jìn)展中的重要作用。脾陽虛則陽氣化生不足，腠理失固，外邪易襲；同時(shí)，脾陽虛還可造成津液運(yùn)化失常而化生痰濕，痰濕與瘀血互結(jié)亦可加重AS病情。《靈樞·百病始生》云：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！庇纱丝梢姡贏S發(fā)病中風(fēng)寒濕等病邪是外因，陽氣虧虛是重要內(nèi)因。AS患者多屬陽虛體質(zhì)，衛(wèi)陽不足無力抵抗外邪；又因督脈為人體“陽脈之海”，行于人體脊柱正中，所蓄灌之陽氣既溫養(yǎng)自身，又溫養(yǎng)脊柱及周圍關(guān)節(jié)筋肉、皮膚腠理。陽氣不足則督脈、脊柱、周圍關(guān)節(jié)筋肉、皮膚腠理失養(yǎng)，無力抗邪，風(fēng)寒濕邪更易侵犯脊柱正中，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，日久勢必耗傷本已不足之陽氣，釀生痰濁、瘀血等有形之病理產(chǎn)物，進(jìn)而促進(jìn)AS發(fā)生、發(fā)展。

1.3 陽虛與AS的脊柱損傷 最大程度保護(hù)脊柱功能，避免及減少脊柱強(qiáng)直畸形是AS的主要治療目標(biāo)。目前，有不少學(xué)者主張臨證論治AS應(yīng)首辨“寒熱”，因“寒”與“熱”性質(zhì)不同直接決定了AS患者的脊柱損傷程度，其中“寒”主要指腎虛督寒，而“熱”主要為濕熱痹阻。陳愛萍等［10］回顧性研究277例AS患者寒熱證候分布特點(diǎn)與脊柱結(jié)構(gòu)損傷的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，寒證組AS患者脊柱結(jié)構(gòu)損傷程度較熱證組更為嚴(yán)重?？拙S萍等［11］也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論。韓善夯等［12］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，盡管熱證組AS患者C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等炎癥指標(biāo)水平高于寒證組，但骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級卻低于寒證組。筆者在臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，不少辨證屬濕熱痹阻等熱證的AS患者起病急，疼痛晨僵癥狀重，初次就診時(shí)間更早，且擁有更高水平的炎癥指標(biāo)，但并未出現(xiàn)嚴(yán)重的骶髂及脊柱關(guān)節(jié)病變；而辨證屬腎虛督寒等寒證AS患者起病較隱匿，疼痛晨僵癥狀輕，往往容易延誤治療時(shí)機(jī)，較早就出現(xiàn)骶髂及脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形。筆者認(rèn)為，熱證AS患者雖未表現(xiàn)出畏寒、肢冷、體倦、納呆、便溏等陽虛表現(xiàn)，但此時(shí)體內(nèi)陽氣已虛，只是程度不重而尚未表現(xiàn)；但隨著濕熱、痰瘀等病邪進(jìn)一步耗傷陽氣，陽虛證候逐漸顯現(xiàn)，進(jìn)而加重AS病情造成脊柱損傷。

1.4 陽虛與AS的并發(fā)癥 葡萄膜炎是AS最常見的并發(fā)癥之一。何路等［13］總結(jié)王為蘭臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎陽不足是AS伴發(fā)前葡萄膜炎的基礎(chǔ)。腎陽不足則津液、血液運(yùn)行無力，痰濕、瘀血內(nèi)傷，日久可耗傷陰津，從而導(dǎo)致肝陰不足、目失所養(yǎng)，使?jié)駸岫拘八僖u于目，變生急性前葡萄膜炎。骨質(zhì)疏松也是AS患者常出現(xiàn)的并發(fā)癥之一?？拙S萍等［14］發(fā)現(xiàn)，腎虛督寒證AS患者的骨密度顯著低于濕熱痹阻證患者，強(qiáng)調(diào)在治療中要注意扶助陽氣。此外，由AS引發(fā)的肺間質(zhì)纖維化也不容忽視，雖然關(guān)于其中醫(yī)病因病機(jī)研究較少，但由于腎為人體一身陽氣之本，而肺的陽氣亦有賴于腎陽的充養(yǎng)，故陽氣不足在AS患者繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化方面也起到一定的作用。田麗等［15］認(rèn)為，肺間質(zhì)纖維化的病機(jī)根本在于“陽化氣”不足，治療上應(yīng)注重溫陽化氣。王加豪等［16］進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)肺間質(zhì)纖維化患者多存在肺腎陽氣不足，治療時(shí)不可忽視溫補(bǔ)肺腎之陽。還有學(xué)者認(rèn)為，陽氣不足是AS伴發(fā)焦慮抑郁等不良情緒的基礎(chǔ)，或因脾腎陽虛，元神失養(yǎng)，無力鼓舞精神，或因陽虛濕阻，氣機(jī)運(yùn)行不暢，瘀血痹阻而致。

2 溫陽是AS的主要治療原則

2.1 溫陽以祛邪 鑒于AS發(fā)病關(guān)鍵在于陽虛邪湊，故臨床上治療AS當(dāng)從溫陽祛邪入手，尤以溫壯腎陽為主。陽氣充沛流暢，則外邪可散，內(nèi)邪得化，肢體經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行無阻，《扁鵲心書》曰：“凡治痹，非溫不可。”范永升［17］認(rèn)為，濕邪是AS發(fā)展過程中的重要致病因素，強(qiáng)調(diào)在溫陽的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用不同藥物祛除濕邪，如以寒濕為主者，常用附子、制川烏、細(xì)辛等溫化寒濕，并配伍防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥宣散水濕；以痰濕水飲為主者，常以苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)溫陽化氣、利水祛濕。沈家驥［18］則將制附子、制川烏、制草烏三藥合用，認(rèn)為制附子性大熱且走而不守，制川烏“氣鋒銳且急”，制草烏止痛力更甚，三者配伍功專力宏，共奏溫陽散寒祛濕之效。筆者認(rèn)為，AS的發(fā)生、發(fā)展是在陽虛基礎(chǔ)上多種病邪趁虛而入，形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相互作用，而上述病理產(chǎn)物又可進(jìn)一步耗傷陽氣，加劇痰濁、瘀血的形成，以此形成惡性循環(huán)。因此，辨治AS一定要敢于打破該惡性循環(huán)，臨證時(shí)以溫陽為基礎(chǔ)，聯(lián)合散寒、祛濕、化痰、散瘀等藥物，使體內(nèi)陽氣充足，氣血津液循行得以暢通，減少痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的生成。

2.2 溫陽以通絡(luò) 疼痛是AS患者的主要臨床表現(xiàn)，筆者認(rèn)為，無論是“不通則痛”，還是“不榮則痛”，都與陽氣不足有關(guān)，治療上當(dāng)以溫陽為基礎(chǔ)，將“通”與“榮”兩者相互滲透。蔡余力等［19］運(yùn)用曹貽訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)方以補(bǔ)腎通陽之法治療AS患者，結(jié)果顯示，可以顯著改善AS患者夜間疼痛、晨僵等癥狀，并有效降低血清腫瘤壞死因子-α、轉(zhuǎn)化生長因子-β1等炎性因子水平。田元生［20］認(rèn)為，AS病機(jī)要點(diǎn)除了腎陽虛外，還存在督脈瘀阻，提出“補(bǔ)腎通督祛瘀”的治療原則，采用任督周天大艾灸療法促進(jìn)陽氣循環(huán)流動，使任脈通、督脈固，可有效減輕患者疼痛癥狀。閻小萍［21］則強(qiáng)調(diào)治療AS時(shí)應(yīng)注意運(yùn)用華佗夾脊穴溝通督脈，既可溫養(yǎng)溫通陽氣，又能祛除兩經(jīng)邪氣，使經(jīng)絡(luò)通暢，疼痛自減。

2.3 溫陽以養(yǎng)臟 《素問·痹論篇》云：“痹病，五臟虧虛為之大因?！睆?qiáng)調(diào)臟腑虧虛在痹病發(fā)病中的重要作用。AS發(fā)病初期病位多在肌表經(jīng)絡(luò)，病久正虛邪進(jìn)，病位由表入里，深入心、肝、脾、肺、腎五臟，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重，并造成多種并發(fā)癥，影響重要臟器功能。鑒于此，明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》中提出治痹“在外者祛之猶易，入臟者攻之實(shí)難；治外者散邪為急，治臟者養(yǎng)正為先”的原則，即注重溫補(bǔ)五臟之陽氣。王鴻旭等［22］采用肉蓯蓉、鎖陽、白術(shù)、黨參、茯苓等溫補(bǔ)脾腎陽氣藥物治療AS，并與西藥甲氨蝶呤對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在降低癥狀體征評分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面更為明顯。仇湘中［23］則強(qiáng)調(diào)平補(bǔ)法當(dāng)貫穿AS治療始終，培補(bǔ)后天以養(yǎng)先天，臨證多在補(bǔ)腎強(qiáng)骨湯的基礎(chǔ)上重用黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品。劉?。?4］更強(qiáng)調(diào)脾陽不足對AS發(fā)生及演變的重要性，臨床上常用藥對薏苡仁、山藥健脾化濕，用桂枝、附子、杜仲等溫腎陽以補(bǔ)脾陽。

3 用藥特點(diǎn)

3.1 溫補(bǔ)與溫通并重 《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸瓣枤饬魍?，陰氣無滯，自然百病不作。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！庇纱丝梢?，陽氣不僅要“足”，更要“通”，否則后果不只是“百病叢生”，還可能會導(dǎo)致疾病的遷延不愈。隨著病情進(jìn)展，AS患者常常出現(xiàn)臟腑、氣血津液的虛損，以及體內(nèi)痰濕、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物并存的情況，這些病理產(chǎn)物阻礙氣血津液的正常循行，同時(shí)消耗人體自身陽氣，所以在治療過程中必須“補(bǔ)”“通”并重，既要顧及臟腑陽氣的虛損，又要兼顧祛除體內(nèi)的病理產(chǎn)物。臨床上，以陽氣不足為主者，可選擇黃芪、白術(shù)、黨參、狗脊、巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等；以陽氣不通為主者，可選擇附子、桂枝、麻黃、細(xì)辛、威靈仙、羌活、獨(dú)活等。紀(jì)偉［25］治療AS時(shí)強(qiáng)調(diào)早中期多溫通，晚期多溫補(bǔ)，即治療早中期患者多用獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、海風(fēng)藤、威靈仙等，治療晚期患者多用淫羊藿、鹿角片、狗脊、黃芪、黨參、白術(shù)等。但需要注意的是，陽氣不足與陽氣不通可同時(shí)存在，這就要求仔細(xì)辨別兩者主次，在用藥上有所偏重。

3.2 擅用辛味藥 《素問·至真要大論篇》云：“辛甘發(fā)散為陽?！蓖舭涸凇侗静輳男隆分兄赋觯骸靶琳?，能散，能潤，能橫行?！笨梢娦廖端庬槕?yīng)人體陽氣升散、流動的特點(diǎn)，能夠促進(jìn)人體陽氣的循行流動，從而推動機(jī)體內(nèi)氣血津液的循行。在AS的治療中，應(yīng)該擅用辛味藥，如附子、干姜、細(xì)辛、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子、威靈仙、羌活、白芷、桂枝、蒼術(shù)、半夏、生姜、陳皮等。溫天燕［26］擅用細(xì)辛治療AS，多以全草入藥并先煎30 min，再加入其他藥物相互牽制，用量可達(dá)15～30 g；認(rèn)為細(xì)辛既散表寒又溫里陽，通表達(dá)里，可獲奇效。周彩云［27］則擅用威靈仙治療AS，認(rèn)為威靈仙“走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)”，入膀胱經(jīng)溫通陽氣且通絡(luò)止痛。辛味藥種類繁多，在治療AS時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物的歸經(jīng)及患者具體證型特點(diǎn)進(jìn)行更細(xì)致的選擇。如寒邪明顯者，可選草烏、制川烏、附子等辛熱之品溫陽散寒；陽虛明顯者，則多用淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂等辛溫之品溫壯腎陽；痰濕偏重者，可多用蒼術(shù)、半夏、陳皮、蠶砂、草豆蔻之類。此外，葉天士認(rèn)為“絡(luò)主血”“久病入絡(luò)”“血結(jié)必入于絡(luò)”，強(qiáng)調(diào)“絡(luò)以辛為泄”“絡(luò)以辛為治”，首創(chuàng)“辛味通絡(luò)大法”，主張以辛味藥物宣通行散治療痹滯不通。對于伴有瘀血證候的AS患者，還需聯(lián)合紅花、桃仁、川芎、當(dāng)歸、乳香、沒藥等辛味藥祛瘀通絡(luò)；而對于病史長久，或痰瘀互結(jié)明顯且常規(guī)藥物治療效果欠佳者，還可聯(lián)合露蜂房、土鱉蟲、全蝎、地龍、蜈蚣、水蛭、穿山甲等蟲蟻類辛味藥搜剔絡(luò)邪，攻積除堅(jiān)。

3.3 不忘陰中求陽 《醫(yī)貫·陰陽論》云：“無陽則陰無以生，無陰則陽無以化?！泵鳌埦霸酪舱J(rèn)為“陽得陰助而生化無窮”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)陽時(shí)應(yīng)注意“陰中求陽”。采用溫陽法治療AS并不意味著選擇用藥時(shí)一溫到底，尤其是對病程長久者，應(yīng)該根據(jù)患者氣血津液的虧虛狀況適當(dāng)滋陰養(yǎng)血。黃勝光［28］臨證治療AS時(shí)多將附子、桂枝、杜仲等溫陽之品與熟地黃、山茱萸、枸杞子、黃精等養(yǎng)陰之藥配伍，防止溫燥太過而傷陰，并通過養(yǎng)陰生血達(dá)到“陰生陽長”的目的。痰濁、瘀血是AS發(fā)生、發(fā)展中形成的有形之邪，若不能及時(shí)祛除，日久必化生邪熱，即《金匱要略》所云：“痞堅(jiān)之處必有伏陽?！倍L期使用溫陽類藥物亦可耗傷陰液加重燥熱，患者可出現(xiàn)心煩、燥熱、口咽干、心悸、舌質(zhì)暗紅、脈數(shù)等表現(xiàn)。因此，除甘溫類養(yǎng)陰藥外，AS治療有時(shí)還需聯(lián)合甘寒類養(yǎng)陰藥，如生地黃、麥冬、天冬、知母、玄參等，取清熱潤燥透熱之意。但需要注意的是，此類甘溫或甘寒類養(yǎng)陰之品劑量不可過大，否則有助濕生痰、滋膩礙胃之弊。

4 小 結(jié)

陽虛是AS重要的發(fā)病基礎(chǔ)，一方面AS患者以陽虛體質(zhì)居多，督脈虧虛衛(wèi)外不固，則風(fēng)寒濕邪侵襲肌表，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，日久釀生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，導(dǎo)致AS發(fā)病。另一方面，葡萄膜炎、肺間質(zhì)纖維化、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁狀態(tài)等AS并發(fā)癥的出現(xiàn)也多與陽虛有關(guān)。因此，溫陽是AS的主要原則之一。從溫陽以祛邪、溫陽以通絡(luò)、溫陽以養(yǎng)臟三個方面入手，達(dá)到陽氣充沛流暢，化痰祛瘀以及通絡(luò)止痛的目的。但溫陽是一個非常廣泛的概念，絕非單純使用溫?zé)崴幯a(bǔ)充陽氣，而是要順應(yīng)陽氣充沛流暢的特點(diǎn)，注意溫補(bǔ)與溫通并重。在具體臨證遣方用藥上應(yīng)該擅用辛味藥，取其“能行、能散、能補(bǔ)”的功效特點(diǎn)，同時(shí)還要不忘陰中求陽，靈活配伍甘溫甘寒類養(yǎng)陰藥，以求“陰生陽長”及久郁之燥熱邪熱傷陰。

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收稿日期：2022-10-11；修回日期：2022-11-25

作者單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

通信作者：韋尼