彭江云教授運用桂枝加附子湯治療風(fēng)濕病臨床經(jīng)驗

凌麗 殷建美 張昊哲 孟凡雨 楊顯娜 唐海倩 晏蔚田

【摘 要】 桂枝加附子湯原方出自《傷寒論》，經(jīng)云南扶陽學(xué)術(shù)流派第三代傳承人彭江云教授多年臨床經(jīng)驗，在原方基礎(chǔ)上化裁總結(jié)為極具扶陽特色的方劑。其認(rèn)為該方上下、表里兼治，扶陽存陰同求，祛邪不忘顧護脾胃，有扶正祛邪之功。彭江云教授臨床多用此方治療風(fēng)濕病，臨證療效顯著，尤其在針對尪痹、大僂及骨痹的治療上獲效甚佳，值得研究學(xué)習(xí)。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕病；桂枝加附子湯；尪痹；大僂；骨痹；彭江云

彭江云為云南省中醫(yī)醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師，云南吳氏扶陽學(xué)術(shù)流派第三代代表傳承人，享受國務(wù)院特殊津貼專家，全國第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，云嶺名醫(yī)，云南省名中醫(yī)，國家臨床重點?？茖W(xué)科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局云南吳佩衡學(xué)術(shù)流派工作室、國家級名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承吳生元工作室負(fù)責(zé)人。彭江云教授從事臨床、教學(xué)工作30余年，經(jīng)驗豐富。余有幸?guī)煆呐斫平淌?，幸得栽培獲益匪淺。彭江云教授精于運用扶陽思想治療各種陽虛疾病，始終秉持辨證論治思想，善于因人制宜、因地制宜治療風(fēng)濕病?，F(xiàn)將彭江云教授靈活運用桂枝加附子湯治療尪痹、大僂及骨痹經(jīng)驗介紹如下。

1 桂枝加附子湯方藥分析

《傷寒論》曰：“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！痹綖榘l(fā)汗太過耗傷陽氣，致衛(wèi)陽不固腠理疏松，故其人惡風(fēng)，津液耗傷則小便難?！端貑枴费裕骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！标枤獠蛔?，則四肢筋脈不得濡養(yǎng)，腠理開闔失司，寒氣入體，出現(xiàn)四肢微急、難以屈伸。原方桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加入附子可溫陽助陽，并補衛(wèi)陽，有回陽救逆之意，使得腠理開闔功能恢復(fù)，寒氣侵?jǐn)_無門，諸癥可解。云南吳氏扶陽流派極為推崇此方，其中第三代學(xué)術(shù)傳承人彭江云教授更是以此方助陽固表，散寒可治筋脈拘急，將其運用于治療陽氣不足、寒濕為患的風(fēng)濕病，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗化裁總結(jié)，使得該方成為獨具扶陽特色的方劑，并且在長期臨床實踐中顯示出俱佳的療效。全方以桂枝加附子湯為基礎(chǔ)，重用附子為君，活用祛風(fēng)通絡(luò)破瘀藥以達(dá)溫陽散寒、通絡(luò)止痛之效。方中附子祛邪氣、補真陽、止痹痛［1］；桂枝、麻黃發(fā)汗散寒；黃芪、白術(shù)、防風(fēng)固表祛邪；白芍、知母防陽甚傷陰，有扶陽存陰之意；川芎、土鱉蟲破瘀行血通絡(luò)；羌活、獨活祛一身上下風(fēng)濕邪氣；淫羊藿、薏苡仁通經(jīng)活絡(luò)、溫陽健脾；茯苓、生姜健脾溫中。桂枝加附子湯原方中附子用量為一枚，約為現(xiàn)今劑量15 g［2］，化裁后方中附子用量增加，一是風(fēng)濕病多為頑疾，非量大力專不可攻之，實際用量需根據(jù)患者出汗量及畏寒惡風(fēng)等癥狀靈活加減；二是桂枝、麻黃發(fā)汗散寒，附子用量增大助陽并防因表虛而陽氣耗散。全方構(gòu)方嚴(yán)謹(jǐn)，上下、表里兼治，扶陽存陰同求，祛邪不忘顧護脾胃，共奏扶正祛邪之功。

2 病機分析

彭江云教授師從吳生元教授，在長期的跟師學(xué)習(xí)以及臨床總結(jié)中，發(fā)現(xiàn)該方治療各種風(fēng)濕病療效甚佳。由于風(fēng)濕病病因不明，臨床表現(xiàn)各異，在治療上也存在多重困難。彭江云教授發(fā)現(xiàn)，地理位置及環(huán)境氣候因素對云南當(dāng)?shù)鼗颊哂绊戭H大，也導(dǎo)致大多數(shù)患者發(fā)病主要以寒濕為患。由于風(fēng)濕病病程較長，易損耗正氣，加之長期感受寒濕邪氣耗傷人體陽氣，最終形成本虛標(biāo)實的病理特點，尤其在尪痹、大僂及骨痹中寒濕為患、陽氣虧虛的表現(xiàn)更加明顯?！端貑枴っ}要精微論篇》曰：“腰者腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄夺t(yī)宗金鑒》言：“久病骨痹，復(fù)感于邪……脊以代頭，傴僂不直之證，是邪內(nèi)傳于腎，則為腎痹也?！迸斫平淌谡J(rèn)為，大僂的發(fā)生與腎陽及督脈密切相關(guān)，腎陽為人體陽氣根本，督脈又稱“陽脈之?！?，統(tǒng)攝一身陽氣。若腎陽虧虛，陽氣升發(fā)不足，則督脈空虛，易導(dǎo)致邪氣侵襲，其中尤以腰府受邪最甚，故其發(fā)病內(nèi)責(zé)于腎虛督寒、陽氣虧虛，外感于風(fēng)寒濕邪［3］，內(nèi)外合邪發(fā)為本病，病理性質(zhì)多為本虛標(biāo)實，其病位在腎與督脈，治療上當(dāng)助陽益腎、強督祛邪［4］。《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……所謂痹者，各以其時重感于風(fēng)寒濕之氣也?！迸斫平淌谡J(rèn)為，尪痹的基本病機為陽虛邪湊［5］，“邪之所湊，其氣必虛”，機體反復(fù)遭受風(fēng)寒濕氣侵襲，耗傷衛(wèi)陽，無法抵御、驅(qū)逐邪氣，致使邪氣由表入里，侵襲四肢百竅。又因陽氣不足、寒邪凝滯，無法鼓邪外出，遂留滯于四肢關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，阻滯經(jīng)氣運行，最終因營衛(wèi)不和、陽氣虛羸，邪氣留滯發(fā)為本病，故其病位在四肢關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，治療上當(dāng)扶正祛邪、調(diào)和營衛(wèi)［6］?！端貑枴らL刺節(jié)論篇》言：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！迸斫平淌谡J(rèn)為，稟賦不足、肝腎虧虛及勞逸過度為骨痹發(fā)病基礎(chǔ)［7］。然而，在長期臨床實踐中，彭江云教授還發(fā)現(xiàn)骨痹患者大多以肝腎虧虛、陽虛寒凝為發(fā)病要點。其發(fā)病機制與尪痹相似，然骨痹病理性質(zhì)更偏于以本虛為主，病位亦在四肢關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)，治療上首以固本補虛，次以散寒祛邪。故彭江云教授結(jié)合病因病機，秉持著辨證論治中異病同治的思想，在大量臨床經(jīng)驗基礎(chǔ)上運用桂枝加附子湯治療尪痹、大僂、骨痹，療效甚佳。

3 尪痹案

患者，女，36歲，2022年2月18日就診。以反復(fù)雙手指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)疼痛1年余，再發(fā)加重1周為主訴。患者1年前因接觸涼水后感雙手指關(guān)節(jié)發(fā)涼，隱隱作痛，保暖后可緩解，故未行治療。期間雙手指關(guān)節(jié)間斷性疼痛，并累及雙腕關(guān)節(jié)，自行在家予“膏藥”外貼，疼痛可緩解。后雙手、雙腕關(guān)節(jié)疼痛加重，伴有明顯晨僵，時感雙手活動不利，遂至云南省某三甲醫(yī)院就診。查類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體升高，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。遂予甲氨蝶呤片每次10 mg，每周1次，口服；葉酸片每次10 mg，每周1次，口服。服藥期間，關(guān)節(jié)疼痛時發(fā)時止，后加用來氟米特片每次10 mg，每日1次，口服。期間病情平穩(wěn)，偶有關(guān)節(jié)疼痛。1周前因天氣變化病情加重，來診時訴雙手指關(guān)節(jié)疼痛加重，伴明顯晨僵，平素畏寒惡風(fēng)，四肢不溫，胃脘部時有疼痛，惡心欲嘔，近1周飲食睡眠欠佳，二便尚可，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)。既往無特殊。中醫(yī)診斷：尪痹（寒濕痹阻證）。治宜溫陽通絡(luò)、散寒除濕，方選桂枝加附子湯。處方：白附片（先煎3 h）60 g，桂枝、白術(shù)、川芎、防風(fēng)、羌活、白芍、知母、淫羊藿各15 g，炙麻黃、白豆蔻、秦艽、威靈仙各10 g，黃芪、薏苡仁、茯苓各30 g。5劑，每劑服4次，每日3次，加3片生姜水煎，飯后溫服。

2022年2月27日二診，患者畏寒減輕，期間胃脘未出現(xiàn)疼痛，但仍感雙手、雙腕關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，納眠欠佳，二便調(diào)。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。繼續(xù)予上方加土鱉蟲5 g。5劑，煎服方法同前。

2022年3月7日三診，患者雙手、雙腕疼痛較前減輕，畏寒惡風(fēng)減輕，仍有晨僵，納眠改善，二便調(diào)。舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。繼續(xù)予上方5劑，煎服方法同前。

2022年3月15日四診，患者雙手疼痛明顯緩解，仍感晨僵，畏寒減輕，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。白附片改為30 g，繼予上方5劑。后隨診，已無關(guān)節(jié)疼痛，晨僵明顯緩解，病情平穩(wěn)。

按語：患者素來畏風(fēng)寒，雙手、雙腕關(guān)節(jié)表現(xiàn)以寒象為主，加之晨僵明顯，此為風(fēng)寒濕邪阻滯筋脈，氣機不暢，不通則痛；寒邪阻滯四肢經(jīng)脈，致使陽氣被遏，無以溫煦肢節(jié)，故四肢不溫；結(jié)合舌脈癥及體征，辨證為寒濕痹阻證。腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虧則一身陽氣虧，故方以桂枝加附子湯為基礎(chǔ)加減，取外散風(fēng)寒、內(nèi)溫腎陽、通經(jīng)活絡(luò)，以達(dá)表里兼顧之意。重用附片為君其意有三：一為溫脾陽，患者胃脘不適納食欠佳，配伍茯苓、白豆蔻、薏苡仁可溫脾陽、化寒濕、助脾運；二為助腎陽，配伍淫羊藿補腎助陽以散體內(nèi)寒邪；三為散寒止痛，配伍羌活、川芎、土鱉蟲、秦艽、威靈仙等通絡(luò)之品，主散上肢寒邪，通上肢經(jīng)絡(luò)，止痛效果甚佳；配伍桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)；炙麻黃發(fā)汗解表散寒；再以黃芪、白術(shù)、防風(fēng)固表補氣，外散風(fēng)寒之時不忘固表以防風(fēng)寒之邪反復(fù)；知母斂陰存陰；淫羊藿、薏苡仁合用既可通經(jīng)絡(luò)，又可護脾胃。全方散寒溫陽、通絡(luò)止痛、表里兼顧，使得內(nèi)外風(fēng)寒濕邪盡除，同時固表助陽，以防邪氣反復(fù)。二診加土鱉蟲、秦艽以增強通經(jīng)活絡(luò)之效，又恐傷其脾胃，故在一診后脾胃健運的基礎(chǔ)上加用。三診、四診除主癥外，余癥皆減，另減小附子劑量，恐陽甚傷及陰津。

4 大僂案

患者，男，28歲，2020年11月12日就診。以反復(fù)腰骶部疼痛7年，腰部活動受限1年，再發(fā)加重1個月為主訴?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，至當(dāng)?shù)卦\所行針灸、推拿治療，疼痛有所緩解但未完全好轉(zhuǎn)。后至昆明某醫(yī)院就診，診斷為強直性脊柱炎，予柳氮磺吡啶腸溶片口服，發(fā)作時口服抗炎鎮(zhèn)痛藥（不詳），但病情控制不佳。

1年前出現(xiàn)彎腰困難、活動受限，予阿達(dá)木單抗皮下注射，半個月1次，連續(xù)使用3個月，病情能夠控制，未進一步進展。1個月前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛加重，夜間翻身困難，凌晨1：00—2：00疼痛尤甚，晨起腰部僵硬，活動受限，時有雙膝關(guān)節(jié)疼痛，近1年畏寒明顯，自覺腰部以下冰涼，如行水中，納可眠差，大便正常，小便清長頻多，舌淡紅，苔白膩，脈沉。中醫(yī)診斷：大僂（腎虛督寒證）。治宜溫腎強督、散寒通絡(luò)，方選桂枝加附子湯。處方：白附片（先煎3 h）90 g，桂枝、白術(shù)、川芎、防風(fēng)、獨活、杜仲、燙狗脊、桑寄生、白芍、知母、淫羊藿各15 g，炙麻黃、白豆蔻、土鱉蟲各10 g，黃芪、薏苡仁、茯苓各30 g。5劑，每劑服4次，每日3次，加3片生姜水煎，飯后溫服。

2020年11月19日二診，患者腰骶部疼痛緩解，夜間睡眠改善，仍感晨起腰部僵硬，活動受限，時有胃脘隱痛，納可眠欠佳，大便正常，小便清長，舌淡紅，舌根白膩，脈沉。上方加白豆蔻10 g，石菖蒲10 g。5劑，煎服方法同前。

2020年11月27日三診，患者腰以下冰涼明顯好轉(zhuǎn)，腰骶部疼痛明顯緩解，腰部活動受限，晨僵，胃脘痛減輕，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈沉。繼予上方5劑，煎服方法同前，配合脊柱操每次30 min，每日2次。后隨診，配合脊柱操后偶有腰骶部疼痛。

按語：本例患病時間較長，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎，筋痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，久病累及肝腎，“腰為腎之府”，腎虛則腰府不用，故出現(xiàn)腰骶疼痛、活動受限；陽虛則督脈失養(yǎng)、腰骶冰涼如坐水中；又恰逢凌晨陰寒之時，身之陽氣不足無以抵抗外部陰邪之氣，故夜間疼痛加重；機體陰寒之氣聚集，陰消陽長之時寒氣阻滯經(jīng)脈，故晨起腰背僵硬。結(jié)合舌脈，總屬腎陽虛衰、寒濕凝集、督脈失養(yǎng)、筋脈阻滯，辨證為腎虛督寒證。方中重用白附片為君，補火助陽；配伍桂枝、炙麻黃散寒除濕；配伍黃芪、白術(shù)、防風(fēng)固表助陽氣；配伍獨活、杜仲、燙狗脊、桑寄生、淫羊藿補腎強腰膝、祛濕通經(jīng)絡(luò)；久病入絡(luò)，配伍川芎、土鱉蟲破瘀通經(jīng)；白芍、知母陽中求陰；茯苓、薏苡仁健脾除濕通經(jīng)。全方配伍重在溫陽、益腎、強督，使陽氣升、寒氣散、督強骨健。二診患者胃脘不適，實為祛風(fēng)除濕之品傷及脾胃，故投以白豆蔻、石菖蒲健脾燥濕，顧護脾胃。三診患者病情明顯緩解，予脊柱操內(nèi)外合治。后隨診腰部活動改善，故改投補腎強督治尪方以補腎強督、溫陽散寒。

5 骨痹案

患者，女，62歲，2021年3月20日就診。以雙膝、雙肘關(guān)節(jié)交替疼痛10 d為主訴?；颊邽椴宛^洗碗工，平素多接觸涼水，10 d前下班后出現(xiàn)雙膝、雙肘交替疼痛，關(guān)節(jié)處怕冷明顯，得溫痛減，自行購買膏藥外用，疼痛無緩解，遂來診。癥見雙膝、雙肘關(guān)節(jié)疼痛，遇寒加重，得溫痛減，惡寒怕冷，余無不適，納眠可，大便偏稀，每日2次，小便正常。舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)。予完善相關(guān)檢查后，中醫(yī)診斷：骨痹（寒濕痹阻證）。治宜散寒除濕、通絡(luò)止痛，方予桂枝加附子湯。處方：白附片（先煎3 h）60 g，桂枝、白術(shù)、川芎、防風(fēng)、獨活、羌活、杜仲、桑寄生、牛膝、白芍、知母、山藥、淫羊藿各15 g，炙麻黃、石菖蒲各10 g，黃芪、薏苡仁、茯苓各30 g。5劑，每劑服4次，每日3次，加3片生姜水煎，飯后溫服。囑注意關(guān)節(jié)保暖，適當(dāng)關(guān)節(jié)活動。

2021年3月19日二診，患者關(guān)節(jié)怕冷減輕，左肘關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，雙膝、右肘仍有痛感，納眠可，大便已成形，每日1次，小便正常，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈沉細(xì)。繼續(xù)予上方5劑，煎服方法同前。

2021年3月28日三診，患者關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，怕冷明顯改善，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。繼續(xù)原方5劑。后隨診，病情平穩(wěn)。

按語：患者年邁腎陽虧虛，加之長期所處環(huán)境濕冷，久站久立傷及筋骨，寒濕之邪侵襲機體，導(dǎo)致寒濕之邪留戀機體，繼而發(fā)為本病?；颊唛L期雙手接觸涼水且久站勞累，加之寒濕阻滯筋脈，故出現(xiàn)雙腕、雙膝疼痛；陽氣本虛，寒濕侵襲機體，進一步使陽氣被遏制，故惡寒怕冷；寒濕侵襲脾胃，清濁不分，故大便稀溏；結(jié)合舌脈癥，辨證為寒濕痹阻證，治療當(dāng)補腎固陽、散寒除濕、通絡(luò)止痛。方中重用白附片補腎固陽；配伍桂枝、炙麻黃散寒除濕；配伍黃芪、白術(shù)、防風(fēng)益氣固表；川芎通經(jīng)活絡(luò)；羌活通上肢經(jīng)絡(luò)、祛上肢風(fēng)濕；獨活、杜仲、牛膝、桑寄生溫下肢經(jīng)脈、除下肢寒濕；薏苡仁、淫羊藿、石菖蒲溫脾散寒利濕；茯苓、山藥健脾養(yǎng)胃。全方配伍上下分消、表里同治，使得寒濕之邪自表里上下祛除，再鞏固一身之陽，實為“陽密乃固”。二診、三診患者寒濕已除，后隨診改投骨痹方，以補益肝腎、祛風(fēng)除濕，故此得效。

6 小 結(jié)

彭江云教授在辨證論治尪痹、大僂及骨痹時皆因人制宜，以病因病機為根本，選用桂枝加附子湯，根據(jù)個人臨床癥狀加減，不拘泥于本方而更甚于本方。如本例尪痹患者以上肢關(guān)節(jié)疼痛為主，故原方去獨活，加秦艽、威靈仙以祛上肢風(fēng)濕邪氣，同時不掩蓋防風(fēng)、黃芪、白術(shù)固表防邪，桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)之效，使得標(biāo)本同治、表里兼顧。因大僂以腎虛督寒發(fā)病，故原方去羌活，加補腎強腰膝的桑寄生、燙狗脊，并重用附片90 g溫腎助陽、散寒強督，以達(dá)陽升寒散、督強骨健之效。另骨痹患者發(fā)病實為機體本虛，后受邪氣侵?jǐn)_，故以牛膝、獨活、桑寄生、杜仲補肝腎、強筋骨；以附片60 g固陽散寒，以行固本祛邪之用。臨床上，若陽虛甚者，可增加白附片劑量以壯補真陽；若目赤癢痛，可加青葙子、密蒙花、谷精草清肝明目；若僅上肢關(guān)節(jié)疼痛，可去獨活，加秦艽、伸筋草使祛風(fēng)除濕力專上肢；若僅下肢關(guān)節(jié)疼痛，則去羌活，加杜仲、骨碎補、透骨草使力主下肢；若脾胃虛弱者，可加白豆蔻、石菖蒲、山藥健脾益氣。凡確定疾病病機為風(fēng)寒濕邪外擾，而機體陽氣虧虛，皆可運用加味附子桂枝湯隨癥加減，臨床獲效甚佳。彭江云教授認(rèn)為，桂枝加附子湯精妙之處在于扶陽不忘存陰，祛邪不忘顧護脾胃，能夠同時祛除表里之邪，固補表里虛羸，同時能夠靈活加減，使藥直達(dá)病所。

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收稿日期：2022-10-10；修回日期：2022-12-05

基金項目：國家中醫(yī)臨床研究基地項目（國中醫(yī)藥科技函﹝2018﹞131號）；國家自然科學(xué)基金項目（81960863，82160901）

作者單位：1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650011；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

通信作者：彭江云