吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法在腦卒中伴吞咽障礙患者中的應用

韓艷婷

【摘要】? 目的? 探究吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法在腦卒中伴吞咽障礙患者治療中的應用效果。方法? 選取2021年1月- 2022年1月醫(yī)院84例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者為研究對象，根據(jù)組間性別、年齡、病程等基本資料均衡可比的原則分為對照組40例和觀察組44例。對照組行常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上行吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法。對比分析兩組干預前后吞咽功能障礙評分、焦慮抑郁評分及干預后吸入性肺炎發(fā)生情況和臨床療效。結(jié)果? 干預前，兩組吞咽功能障礙評分和焦慮抑郁評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組吞咽功能障礙評分和焦慮抑郁評分均有明顯改善，但觀察組吞咽功能障礙評分高于對照組，醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）評分中焦慮、抑郁評分和總評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組吸入性肺炎發(fā)生率低于對照組，治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法在腦卒中伴吞咽障礙患者治療中的應用效果較好，可有效改善患者負面心理狀態(tài)。

【關(guān)鍵詞】? 吞咽-攝食管理；正念認知療法；腦卒中；吞咽障礙

中圖分類號? R743.3;R493? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）01--04

腦卒中是臨床常見的危重心腦血管疾病，具有較高的致殘率和病死率，多發(fā)于中老年群體，對患者健康和生活非常不利[1-2]。吞咽障礙是此疾病發(fā)生率較高的并發(fā)癥類型，會導致患者出現(xiàn)嗆咳、誤吸等不良情況，嚴重時會造成患者發(fā)生吸入性肺炎，甚至引發(fā)患者死亡[3-4]。吞咽障礙的出現(xiàn)會影響患者的正常進食，導致患者出現(xiàn)進食恐懼情況，甚至不愿意進食，進而造成患者營養(yǎng)不良，對患者預后非常不利。而且腦卒中伴吞咽障礙患者會出現(xiàn)嚴重焦慮抑郁情緒，降低患者生活質(zhì)量[5-6]。常規(guī)治療和護理雖能一定程度改善患者的吞咽功能障礙，但療效有限，患者易發(fā)生吸入性肺炎。吞咽-攝食管理在改善腦卒中吞咽障礙方面具有較好效果，正念認知療法是改善患者負面情緒的重要方式。本研究將這兩種方式聯(lián)合用于腦卒中伴吞咽障礙患者護理中，觀察臨床應用效果，結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取2021年1月- 2022年1月醫(yī)院84例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者為研究對象。納入標準：患者均滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中相關(guān)診斷標準，并經(jīng)腦部CT確診；患者均為首次發(fā)病并接受治療；患者洼田飲水試驗分值均超過2分。排除標準：排除伴精神疾病或意識障礙患者；排除伴有心肝腎等嚴重氣管疾病患者；排除伴有嚴重慢性疾病患者。根據(jù)組間性別、年齡、病程等基本資料均衡可比的原則分為對照組40例和觀察組44例。對照組男女比為22∶18；年齡42～73歲，平均58.88±5.12歲；腦卒中類型：腦出血19例，腦梗死21例；病程11～27d，平均21.48±4.27d。觀察組男女比為25∶19；年齡41～72歲，平均59.05±5.29歲；腦卒中類型：腦出血20例，腦梗死24例；病程10～25d，平均21.56±4.19d。兩組上述一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。患者均同意本次研究并簽訂知情同意書，本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準。

1.2? 干預方法

1.2.1? 對照組? 行常規(guī)治療和護理，常規(guī)給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥物、改善腦循環(huán)藥物以及其他對癥治療藥物，同時對患者應用物理因子治療、運動療法以及作業(yè)療法，以改善患者病情。

1.2.2? 觀察組? 在對照組基礎(chǔ)上行吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法干預，具體措施如下。

（1）吞咽-攝食管理：①感覺促進訓練。護理期間可通過對患者進行相應的感覺刺激以改善患者吞咽障礙癥狀，如將食物放入到患者的口中后，可適當增加湯匙對患者舌部的下壓力，對患者進行感覺刺激，又如可以可以用蘸有少量水或檸檬汁的冰凍棉棒對患者的軟腭、舌根及咽后壁等部位進行刺激，刺激完成后引導患者進行空吞咽動作。此訓練內(nèi)容單次訓練時間保持在3～5min，每天訓練3次。②吞咽器官訓練。護理期間可通過張口運動、舌運動、呼吸訓練等對患者的下頜、面部、腮部、唇部、喉部、聲帶等部位進行運動控制，以對這些部位的肌群力量進行強化，鍛煉肌群協(xié)調(diào)性。如在進行舌運動時，康復師可通過舌肌訓練器或紗布對患者的舌頭進行牽拉，引導患者舌頭向不同方向轉(zhuǎn)動，隨后再引動患者主動將舌頭轉(zhuǎn)向不同部位。此訓練內(nèi)容單次訓練時間保持在5～10min，每天訓練2次。③改變吞咽姿勢。護理期間可通過對患者頭部和身體姿勢調(diào)整以有效改善患者的吞咽障礙癥狀。其中患者進食時可進行低頭吞咽、頭部后仰、頭頸部旋轉(zhuǎn)等頭部姿勢的調(diào)整，并且盡量將患者姿勢調(diào)整為坐位，如患者難以坐立，可通過將患者床頭抬高30°～60°，以保證患者頸部前傾，同時將患者患側(cè)肩部墊起，喂食者在患者健側(cè)部位進行喂食。④合理選擇食物形狀和入口量。依據(jù)患者不同吞咽能力選擇合適的食物形態(tài)進行喂食。針對中度及以下吞咽能力患者在喂食時應選擇利于患者進行吞咽的半流質(zhì)食物，并將食物形成制作成凍狀或糊狀。喂食時應從小量逐漸進行增加，以有效了解患者的一口量。為降低食物在患者口腔中的滯留，每次完成吞咽后，再反復進行多次空吞咽，以保證口腔中食物有效咽下，也可以在患者吞咽后引導患者飲水1～2ml，患者完成進食后應對患者口腔進行有效清潔和排痰護理。

（2）正念認知療法：訓練時間為8周（每周訓練1次，共8次），每次持續(xù)訓練120min（理論教學30min，實踐練習90min），訓練時以5人左右為1組開展訓練，并在訓練完成后向患者布置訓練任務(wù)，讓患者每天自主堅持訓練1次，每次持續(xù)訓練30min，具體訓練內(nèi)容為：第1周引導小組患者相互認識，并構(gòu)建良好護患關(guān)系。對患者進行健康宣教，高職患者腦卒中以及吞咽障礙的發(fā)生和發(fā)展機制以及預后方法等。向患者講解正念認知療法的內(nèi)容、要點和注意事項。第2～6周，依次對患者進行靜坐冥想、身體掃描、3分鐘呼吸空間以及認知記錄等訓練內(nèi)容的理論指導和示范，并引導患者進行練習。練習中讓患者體會自己的感覺、知覺和思緒等內(nèi)心活動，將其一系列內(nèi)心活動認知為存在于大腦內(nèi)的事件，無需試圖改變它們。第7～8周，引導患者依據(jù)前幾周掌握的理論知識和訓練內(nèi)容，自己客觀的感悟周圍事物與自身感受之間的練習，辨識自己的習慣性思維和反應方式并進行調(diào)整，逐步改善自己消極思維，并鼓勵患者將正念認知知識運用到日常生活當中，有效控制自己的思維和情緒。

1.3? 觀察指標

（1）吞咽功能障礙評分：應用洼田飲水試驗[8]對患者吞咽功能障礙進行評分，試驗時調(diào)整患者體位為坐位，并保證患者舒適，然后讓患者飲用溫水30ml，期間做好患者飲水量和飲食時間的觀察和記錄，如患者一次性將全部溫水喝完，未出現(xiàn)嗆咳，飲水時間低于5s，為1級，評分為0；如患者一次性將全部溫水喝完，出現(xiàn)嗆咳，飲水時間低于5s或患者分兩次將全部溫水喝完，未出現(xiàn)嗆咳，飲水時間超過5s，為2級，評分為2；患者一次性將全部溫水喝完，出現(xiàn)嗆咳，飲水時間超過5s，為3級，評分為4；患者分兩次將全部溫水喝完，出現(xiàn)嗆咳，飲水時間超過5s，為4級，評分為6；患者飲水期間發(fā)生多次嗆咳情況，飲水時間超過10s，為5級，評分為8。在患者干預前后分別測定一次，并統(tǒng)計兩組患者吞咽功能障礙評分，對兩組進行對比。

（2）焦慮抑郁評分：應用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[9]進行測評，其中HADS量表分別從焦慮和抑郁兩個維度進行測評，每個維度包含7個測評條目，應用4級評分法，評分數(shù)值越高代表患者焦慮、抑郁程度越嚴重。

（3）吸入性肺炎發(fā)生情況：統(tǒng)計兩組干預期間吸入性肺炎患者數(shù)量及其在小組中占比即吸入性肺炎發(fā)生率，對兩組進行對比。

（4）臨床療效：依據(jù)《2016版成人腦卒中康復指南》[10]對患者臨床療效進行判定，其中患者無吞咽障礙，且吞咽行為正常，歸為顯效；患者吞咽障礙顯著改善，可以進行少量吞咽，歸為有效；患者吞咽障礙未改善，歸為無效?？傆行蕿轱@效和有效患者在小組中百分比。

1.4? 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組吞咽功能障礙評分對比

干預前，兩組吞咽功能障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后，兩組組吞咽功能障礙均明顯改善，組間吞咽功能障礙評分比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組改善程度優(yōu)于對照組。見表1。

2.2? 兩組HADS量表評分對比

干預前，兩組HADS量表評分中焦慮、抑郁評分和總評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組HADS量表評分中焦慮、抑郁評分和總評分均明顯降低，并且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組吸入性肺炎發(fā)生率對比

觀察組吸入性肺炎發(fā)生率為25.00%（10/40），低于對照組的6.82%（3/44），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.295，P=0.021）。

2.4? 兩組臨床療效對比

觀察組治療有效率為93.18%，高于對照組的77.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3? 討論

本研究結(jié)果表明，吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法干預后腦卒中并發(fā)吞咽困難患者吞咽功能障礙評分顯著低于常規(guī)干預患者，吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于常規(guī)護理患者，說明吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法對于改善腦卒中并發(fā)吞咽困難患者吞咽功能障礙具有較好效果，并且能夠有效降低患者吸入性肺炎的發(fā)生。其中隨正念認知療法后，患者的心境更加穩(wěn)定，正念思想增加[11]，進而患者自我效能增加，依從性提升，患者也能更好的進行吞咽-攝食管理。吞咽-攝食管理可以科學對患者的吞咽感覺、口腔周圍肌肉以及咀嚼能力進行訓練，從而有效改善患者的吞咽功能，讓患者能夠更好地進行吞咽控制，從而有效改善患者的吞咽功能障礙[12-14]，而且在管理過程中有效清除患者口腔中食物殘留，從而更好地促進患者排痰，確保患者呼吸道通暢，從而降低患者發(fā)生吸入性肺炎的概率，另外通過有效的飲食干預，有助于患者機體更多地攝入影響成分，提升患者機體免疫力和對肺部感染的抵抗力[15]。

焦慮和抑郁是腦卒中患者多發(fā)的并發(fā)癥類型，對患者康復非常不利[16-17]。焦慮、抑郁除與腦卒中后神經(jīng)遞質(zhì)改變有關(guān)外，還與軀體功能障礙程度有關(guān)。正念認知療法是一種有效的心理干預方法，通過對患者進行正念認知訓練不僅可以促進患者神經(jīng)功能的改善，對患者機體內(nèi)分泌進行調(diào)節(jié)，改善患者焦慮、抑郁情緒[18-20]，而且可以引導患者能夠更加清晰和正確地面對疾病，逐漸接受并積極應對疾病帶來的影響，從而更好地進行自主的心理調(diào)整，另外隨著聯(lián)合吞咽-攝食管理的進行，患者的生理不適也得到明顯改善，也一定程度促進患者心理狀態(tài)的改善。本研究結(jié)果表明，吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法干預后腦卒中并發(fā)吞咽困難患者HADS量表評分中焦慮、抑郁評分和總評分均顯著低于常規(guī)干預患者，說明吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法對于改善腦卒中并發(fā)吞咽困難患者負面心理狀態(tài)具有較好效果。

綜上所述，吞咽-攝食管理聯(lián)合正念認知療法能夠有效改善腦卒中并發(fā)吞咽困難患者的吞咽障礙情況，降低吸入性肺炎發(fā)生率，并且有效改善患者負面心理狀態(tài)。

4? 參考文獻

[1] 張良，張立新.腦卒中患者康復預后的影響因素[J].中國醫(yī)科大學學報，2022，51（5）：469-473.

[2] 陳文穎，唐淑慧，李凡凡，等.腦卒中健康管理最佳證據(jù)總結(jié)[J].解放軍護理雜志，2022，39（5）：43-46.

[3] 王月珍，吳莉，郭貽梵.分級護理在腦卒中后吞咽困難中的應用價值[J].廣州醫(yī)科大學學報，2021，49（5）：155-157.

[4] 張謙，吳霜，周騰飛，等.攝食訓練同步神經(jīng)肌肉電刺激對腦卒中后吞咽障礙患者的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2022，44（5）：415-418.

[5] 單媛媛，王婷，尤敏，等.腦卒中后吞咽功能障礙患者抑郁與生活質(zhì)量相關(guān)性研究[J].齊魯護理雜志，2017，23（17）：28-29.

[6] 彭玉.腦卒中吞咽障礙患者抑郁狀態(tài)的相關(guān)危險因素分析與干預研究[D].武漢：武漢大學，2016.

[7] 彭斌，吳波.中國急性缺血性腦卒中診治指南2018[J].中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[8] 梁吒吒，胡嘉媚，呂少蕓，等.分級管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓練對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響[J].全科護理，2021，19（15）：2103-2106.

[9] 付蓉，陳澤雯，黃名璐，等.DHI量表和HADS量表在外周性眩暈疾病中的應用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2020，12（13）：92-94.

[10] 張秀英，蔣紅.2016版成人腦卒中康復指南解讀：吞咽困難的護理[J].上海護理，2018，18（8）：5-8.

[11] 魏少穎，孫常磊，申蓬春，等.腦出血患者應用正念認知護理干預對臨床結(jié)局的影響[J].濱州醫(yī)學院學報，2022，45（1）：65-68.

[12] 付連琪，鐘美容，廖洪全.吞咽攝食管理預防腦卒中吞咽障礙患者誤吸的研究進展[J].廣西醫(yī)學，2021，43（16）：1996-1999.

[13] 李前進.穴位電針刺激聯(lián)合吞咽-攝食管理對卒中吞咽障礙患者的效果觀察[J].廣東醫(yī)科大學學報，2022，40（2）：155-157.

[14] 蔣蕾，談雅瓊，趙旭東.吞咽-攝食康復管理對改善腦外傷后吞咽功能的臨床效果評價[J].循證護理，2022，8（6）：781-785.

[15] 梁吒吒，胡嘉媚，呂少蕓，等.分級管理聯(lián)合吞咽-攝食管理訓練對腦卒中后吞咽功能及誤吸的影響[J].全科護理，2021，19（15）：2103-2106.

[16] 覃春梅，周華，陳宥霖.疾病認知干預對腦卒中病人疾病不確定感及焦慮和抑郁情緒的影響[J].全科護理，2022，20（10）：1359-1362.

[17] 朱珍玲，鐘霞.家庭護理干預對腦卒中病人居家主要照顧者焦慮及抑郁情緒的影響[J].當代護士：中旬刊，2022，29（1）：84-86.

[18] 張秀娟.冥想訓練對腦卒中患者認知功能障礙及情緒障礙的影響[D].唐山：華北理工大學，2017.

[19] 張玉秀，郝正偉，郭霞.以正念為基礎(chǔ)的行為訓練干預腦卒中后抑郁的臨床效果[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，13（14）：1679-1681.

[20] 張麗娟，宋艷麗，董博，等.正念認知療法對腦卒中吞咽困難的效果[J].中國康復理論與實踐，2018，24（11）：1361-1364.

[2022-07-15收稿]