加速康復外科在脛骨高位截骨術(shù)中的應用效果

梁慶晨,孫鳳龍,郭恒冰,于德軍,王宏慶,董婕,堯然,張浩,李珂

(首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨科二康復中心,北京 100144)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動能力下降,終末期致殘率高,對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)是一種治療KOA安全有效的手術(shù)方法。HTO通過手術(shù)調(diào)整下肢力線,降低患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室的壓力,保留本體感覺,從而減輕膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀,能夠保留自身膝關(guān)節(jié)。有效的術(shù)后康復是獲得良好療效的前提,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)管理模式是循證醫(yī)學證明有效的圍術(shù)期管理系統(tǒng)[2]。將ERAS應用于HTO,以期優(yōu)化HTO圍術(shù)期管理方案,提高HTO臨床療效。2018年5月至2020年10月首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院骨科行單膝單平面開放HTO治療60例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室KOA患者,比較ERAS管理和非ERAS管理的治療效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合KOA診斷標準[3];(2)膝關(guān)節(jié)單膝內(nèi)側(cè)疼痛,內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎;(3)脛骨近端內(nèi)側(cè)角<85 °,脛骨內(nèi)翻角>5 °;(4)完善膝關(guān)節(jié)影像學檢查,單膝內(nèi)側(cè)間室狹窄,外側(cè)間室正常,平臺無明顯塌陷;(5)膝關(guān)節(jié)運動范圍無受限,韌帶無損傷,關(guān)節(jié)無不穩(wěn)等。排除標準：(1)患有嚴重的骨質(zhì)疏松、骨代謝疾病、髕骨關(guān)節(jié)疾病、類風濕性關(guān)節(jié)炎、風濕性關(guān)節(jié)炎和痛風性關(guān)節(jié)炎等;(2)膝內(nèi)側(cè)間室存在嚴重的骨缺損,軟骨有全層磨損,外側(cè)間室關(guān)節(jié)炎,寶塔型脛骨平臺;(3)嚴重的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者[4],下肢骨畸形患者;(4)下肢肌力低于Ⅴ級,康復治療未能堅持,更換治療方案,資料不全者。

本研究共納入患者60例,其中未選擇ERAS管理患者30例(傳統(tǒng)組),采用ERAS管理患者30例(ERAS組)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05,見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 HTO術(shù)前測量評估使用雙下肢負重位全長正位X線片,髕骨朝前避免膝關(guān)節(jié)異常旋轉(zhuǎn),包含髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。HTO截骨設(shè)計使用Miniaci法[5-6],力線經(jīng)過脛骨平臺長度62.5%左右區(qū)域。測量截骨角度和高度。

兩組患者由同組醫(yī)生團隊手術(shù)標準化完成。先行關(guān)節(jié)鏡探查清理術(shù),予以適當清除增生滑膜,內(nèi)側(cè)半個月板成形,清理髕骨下極骨贅,縫合切口。再次消毒鋪單,脛骨前行大約6 cm左右切口,切開皮膚及皮下,清理附近增生骨贅,C型臂檢查后確定截骨線,以擺鋸采用一刀切法斜行截骨,截骨時保留部分脛骨外側(cè)皮質(zhì)完整,使用克氏針將外側(cè)骨皮質(zhì)打孔進行弱化。外翻肢體遠端使截骨端張開,截骨端按照術(shù)前規(guī)劃撐開相應高度。在C型臂透視下通過力線桿再次確認下肢力線,糾正至脛骨平臺寬度外側(cè)60%～70%范圍內(nèi),確定“π”型鋼板放置滿意。使用脈沖沖洗器,截骨區(qū)植入同種異體骨。放置引流管,逐層縫合切口,加壓包扎,術(shù)畢。

1.3 傳統(tǒng)組HTO圍術(shù)期干預措施 圍手術(shù)期進行常規(guī)管理模式。術(shù)前進行常規(guī)抽血、影像學檢查等術(shù)前準備,圍手術(shù)期行內(nèi)科疾病基本控制。HTO術(shù)后口服或靜脈輸注非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti inflammatory drug,NSAID)類藥物,術(shù)后術(shù)區(qū)72 h內(nèi)冰敷。病房清醒后鼓勵患者進行直腿抬高和踝泵運動。拔除引流管后練習膝關(guān)節(jié)屈伸,佩戴支具在助行器保護下床旁站立,術(shù)后支具保護6周。

1.4 ERAS組HTO圍術(shù)期干預措施 HTO圍手術(shù)期在常規(guī)管理基礎(chǔ)上,引進ERAS模式管理,具體如下。

1.4.1 術(shù)前宣教指導 (1)門診宣教：門診即對擬行HTO的患者進行健康知識宣教和營養(yǎng)干預內(nèi)容。給予血常規(guī)和微量元素檢查,評估體重指數(shù),全程指導患者營養(yǎng)補充,增加自身免疫力。(2)術(shù)前宣教：積極超前鎮(zhèn)痛,口服NSAID類藥物,術(shù)前治療知識普及和宣教,內(nèi)容包括手術(shù)內(nèi)容、治療方案、常見并發(fā)癥、康復鍛煉方式等,制成治療指導手冊、視頻內(nèi)容向患者發(fā)放。(3)精準指導：制作評估量表和調(diào)查問卷,了解患者需求,解決患者疑惑,個體化實施,責任護士和主管醫(yī)師全程跟蹤和監(jiān)督,出現(xiàn)問題及時解決。

1.4.2 術(shù)前預康復方案 (1)物理療法：沿股四頭肌長軸中頻電療。(2)關(guān)節(jié)松動：髕股關(guān)節(jié)松動和上脛腓關(guān)節(jié)松動。(3)力量練習：膝關(guān)節(jié)主動和被動牽伸訓練;臀中肌激活訓練：蚌式運動;臀大肌激活訓練：患者俯臥位,髖關(guān)節(jié)進行后伸運動。以上鍛煉均按2次/d進行。

1.4.4 術(shù)后康復方案 術(shù)后返病房待清醒后即逐步開始肌力、關(guān)節(jié)活動度及本體感覺訓練,術(shù)后住院期間康復≥2周,出院后按照指導繼續(xù)進行。(1)物理療法：中頻電療,骨折愈合治療位于截骨部位。(2)運動療法。①踝泵運動：術(shù)后病房患者清醒即可進行;②髕股關(guān)節(jié)松動、膝關(guān)節(jié)伸直訓練、臀中肌激活訓練、臀大肌激活訓練;③術(shù)后第1天患肢佩戴支具進行助行器保護下床旁站立訓練,雙下肢均勻負重;術(shù)后第2天支具和助行器輔助步行訓練;術(shù)后4周可使用扶杖步行;術(shù)后8周可行獨立步行訓練;④本體感覺訓練：步行訓練前可行重心轉(zhuǎn)移和跨越障礙物訓練;⑤上下樓梯訓練：患者健側(cè)扶杖進行。以上鍛煉均按照2次/d進行。在此基礎(chǔ)上,根據(jù)患者不同情況酌情增減。

1.5 評價指標 比較兩組患者治療前、治療后1周、1個月、3個月、6個月和末次隨訪的VAS、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score,KSS)[8]及膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)。

2 結(jié) 果

患者均隨訪半年以上,傳統(tǒng)組平均隨訪時間(12.03±4.63)個月,ERAS組平均隨訪時間(12.43±1.96)個月。兩組患者治療前VAS、KSS評分、膝關(guān)節(jié)ROM差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者治療后各時間點VAS、KSS評分、膝關(guān)節(jié)ROM較術(shù)前均明顯改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后1周、1個月及3個月,ERAS組VAS均優(yōu)于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療后1周及1個月,ERAS組KSS評分和膝關(guān)節(jié)ROM均優(yōu)于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);末次隨訪時,兩組VAS、KSS評分、膝關(guān)節(jié)ROM差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2～4。

表2 兩組患者治療前后VAS比較分)

表3 兩組患者治療前后KSS評分比較分)

表4 兩組患者治療前后ROM比較

典型病例為一65歲女性患者,因“右膝關(guān)節(jié)疼痛10余年、加重3年”入院。活動時右膝疼痛明顯,上下樓梯時疼痛加重。既往保守治療,效果不明顯,逐漸加重。查體：雙膝內(nèi)翻畸形右膝較重,右膝關(guān)節(jié)內(nèi)間隙壓痛明顯,抽屜試驗陰性,術(shù)前右膝活動度屈曲100 °。診斷為右膝骨關(guān)節(jié)病,行右側(cè)HTO治療,圍手術(shù)期行ERAS管理,術(shù)后未發(fā)現(xiàn)傷口不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥。手術(shù)前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術(shù)前下肢全長X線片示雙膝內(nèi)翻畸形 圖2 術(shù)后3個月下肢全長X線片示內(nèi)固定穩(wěn)定,截骨處愈合良好

圖3 術(shù)后1 d患肢助行器保護下床旁站立訓練

圖4 術(shù)后3d髕股關(guān)節(jié)松動治療 圖5 術(shù)后3d截骨端給予理療治療

圖6 術(shù)后3d康復踏車訓練 圖7 術(shù)后3d坐位伸膝四頭肌內(nèi)側(cè)頭強化訓練

3 討 論

KOA主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、功能障礙,后期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形等臨床表現(xiàn)[9]。骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因可能是由于軟骨及軟骨下骨的變性導致,而外傷、體重、代謝以及基因方面等因素都有可能導致軟骨變性[10]。KOA是目前中老年人群常見多發(fā)病,主要體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室破壞,繼發(fā)出現(xiàn)滑膜增生、關(guān)節(jié)積液、骨質(zhì)增生等臨床癥狀[11]。KOA病理主要因素是多種致病因素共同作用,最終導致關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)分解快于合成代謝[12]。

20世紀60年代,Jackson等[13]和Conventry等[14]報道了HTO用于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的治療,自此HTO作為治療KOA的一種手術(shù)治療方式逐漸開展起來。HTO由于保留自身膝關(guān)節(jié),對內(nèi)側(cè)間室受累為主的KOA效果良好[15]。HTO主要通過矯正患肢下肢力線,緩解KOA疼痛癥狀[16]。HTO對膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者,以及KOA伴有慢性韌帶缺損的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者也有良好的治療效果[17]。目前,HTO作為治療KOA的有效方法被廣泛接受[18]。KOA病變往往累及滑膜、關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨,長期磨損導致膝關(guān)節(jié)軟骨表面脫落,關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成大量游離體、破碎軟骨、炎癥因子和關(guān)節(jié)積液積血等,滑膜腫脹出現(xiàn)絨毛增生,引發(fā)一系列巨細胞反應[19]。膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠清除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性因子、游離體等,清理滑膜和損傷的半個月板,改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境等機制改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,以期緩解KOA癥狀。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)能夠使50%～80% KOA患者的病情得到明顯改善[20]。在HTO基礎(chǔ)上聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),可以鞏固HTO療效,改善KOA術(shù)后疼痛腫脹等情況。

20世紀90年代,丹麥哥本哈根大學Kehlet[21]首次提出ERAS理念。ERAS是基于循證醫(yī)學基礎(chǔ)上,圍術(shù)期采用多模式協(xié)同處理方案,減少患者術(shù)后應激反應,實現(xiàn)術(shù)后快速康復,盡早回歸正常生活。ERAS理念最早應用于胃腸外科[22],后逐漸在各外科領(lǐng)域得到應用,近年來ERAS理念在骨科領(lǐng)域研究也日漸深入[23]。ERAS應用于關(guān)節(jié)外科中,可有效提高患者圍手術(shù)期康復效果[24]。HTO因為術(shù)區(qū)截骨矯形,存在創(chuàng)傷相對較大、患肢力學重建、康復相對復雜等問題。結(jié)合醫(yī)師豐富的HTO手術(shù)經(jīng)驗,我科將現(xiàn)已成熟的ERAS理念應用于HTO圍手術(shù)期管理中,以期實現(xiàn)HTO術(shù)后快速康復。ERAS理念在應用于HTO圍術(shù)期管理,通過宣教和溝通以及一系列的康復指導,目的是減少患者的恐懼心理、增強依從性并且提高滿意度。圍術(shù)期的焦慮、恐懼等不良心理反應,會降低患者疼痛閾值、治療及康復配合度以及滿意度。因此在圍手術(shù)期,需從門診到病房全程、多人、多種方式進行宣教,宣教和溝通也是ERAS首要環(huán)節(jié)。

疼痛是圍繞HTO長期存在的問題,影響治療康復鍛煉的效果和滿意度。醫(yī)生應該積極主動地減輕患者圍手術(shù)期的疼痛癥狀[25]。多模式鎮(zhèn)痛符合ERAS理念,通過不同作用機制的藥物相結(jié)合[26],是HTO圍手術(shù)期的有效疼痛管理手段。本研究ERAS組患者術(shù)前即開始口服NSAID藥物進行超前鎮(zhèn)痛,術(shù)中聯(lián)合麻醉使用,術(shù)后鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合輸注NSAID藥物使用,ERAS組治療后1周、1個月和3個月的VAS均低于傳統(tǒng)組。

HTO能夠保留膝關(guān)節(jié),術(shù)后能夠最大限度地保留原肢體的肌力、關(guān)節(jié)活動度及本體感覺。Takeuchi等[27]指出,HTO使用鋼板內(nèi)固定和截骨區(qū)植骨,術(shù)后2周患肢能夠達到完全負重。HTO術(shù)后應積極進行股四頭肌、腘繩肌、臀中肌和臀大肌的力量訓練。早期下地能夠緩解HTO術(shù)后肌肉萎縮、肌力下降及關(guān)節(jié)僵直,減少臥床并發(fā)癥發(fā)生[28],刺激截骨區(qū)域骨愈合[29];還可以使患者早期進行功能康復訓練,有利于患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能盡快恢復。本研究HTO患者使用“π”型鈦板內(nèi)固定,下地活動時輔助助行器和腿部外部支具保護,術(shù)后1 d可床邊站立,術(shù)后2 d進行輔助步行練習,術(shù)后4周使用健側(cè)扶杖,術(shù)后8周左右獨立步行練習。

雖然HTO手術(shù)保留患者膝關(guān)節(jié),保留原解剖結(jié)構(gòu)和本體感覺,但HTO術(shù)后1～4周存在膝關(guān)節(jié)功能受限、功能倒退的現(xiàn)象。本研究ERAS組患者接受ERAS系統(tǒng)康復治療后1個月患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能較術(shù)前有明顯進步,比傳統(tǒng)組患者更快達到正常水平。這說明ERAS早期康復介入很有必要和有效,為膝關(guān)節(jié)功能恢復提供良好基礎(chǔ),使患者盡早回歸家庭和社會。

綜上所述,HTO治療內(nèi)側(cè)間室KOA療效確切,配合ERAS早期康復介入,早期能夠明顯改善患肢功能狀態(tài),治療效果滿意。