疫情模式下前交叉韌帶重建術后的康復策略研究

姜偉琪,段英超,趙根,李涵,金文銘,李寶,吳芳芳,劉欣偉

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,全軍重癥戰(zhàn)創(chuàng)傷救治中心,遼寧 沈陽 110016;2.中國醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地,遼寧 沈陽 110016)

新型冠狀病毒流行期間,為了遏制病毒的傳播,全面執(zhí)行防控方針政策取得了良好效果,但隔離環(huán)境對于前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建后的康復提出了挑戰(zhàn),患者無法獲得面對面的康復指導和使用康復設施。為了滿足康復的需要,達到醫(yī)患溝通的便捷及有效指導,視頻可以面對面調(diào)整患者的康復計劃。鑒于目前微信的廣泛應用且能滿足視頻的需要,北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科想到利用微信指導患者康復以滿足膝關節(jié)功能恢復的需要。膝關節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷是臨床中較常見的一種訓練傷[1]。前交叉韌帶重建術后的臨床康復治療利于快速恢復、重返訓練場[2],理想情況下,最好在術后早期開始康復治療,以獲得最佳效果[3]。2020年5月至2021年5月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科收治了78例前交叉韌帶損傷病例,因防控政策的變化分為兩組,特殊時期利用網(wǎng)絡指導康復治療的方法取得了滿意的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標椎：(1)MRI、關節(jié)鏡檢查確診為前交叉韌帶損傷;(2)無膝關節(jié)手術病史和膝關節(jié)畸形。排除標椎：(1)合并骨關節(jié)炎、骨折;(2)隨訪資料不全的病例。

2020年5月至2021年5月在關節(jié)鏡下行ACL重建且符合以上標準病例共78例,均為男性,致傷原因均為訓練傷。按照期間政策分為傳統(tǒng)組和微信組,傳統(tǒng)組年齡18～25歲,平均為(20.65±2.08)歲;微信組年齡18～25歲,平均為(20.62±2.10)歲。兩組患者一般資料(性別、年齡、致傷原因)具有可比性(P>0.05)。全部病例均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 均由同一主刀醫(yī)師團隊完成,兩組病例均采用關節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術治療。手術步驟：仰臥位、全身麻醉、上止血帶、足底及外側(cè)擋板固定患肢,膝關節(jié)屈曲90 °。關節(jié)鏡常規(guī)前外、前內(nèi)入路建立后檢查確認ACL斷裂和半月板損傷情況,取自體半腱、股薄肌腱編織成5股,鉆取股骨側(cè)和脛骨側(cè)隧道、引入移植腱,股骨端帶袢鋼板固定,脛骨端界面螺釘固定,無結(jié)錨釘二次固定,再次檢查膝關節(jié)穩(wěn)定性好,縫合關閉切口,術畢。

1.2.2 康復治療 傳統(tǒng)組：圍術期進行踝泵練習、股四頭肌等長練習、活動髕骨、直腿抬高練習。其后轉(zhuǎn)入康復中心繼續(xù)康復治療至出院。微信組：圍術期康復同傳統(tǒng)組,返營后采用微信指導康復：(1)微信宣教。發(fā)送相關文章、視頻等權威信息,加強其對術后康復鍛煉的認知。建同期微信群,交流恢復經(jīng)驗及心理感受。(2)依從性管理。要求所有患者根據(jù)自身的康復功能鍛煉計劃,按時在群內(nèi)或私聊進行打卡,醫(yī)生每天實時監(jiān)督,除微信外,每周電話聯(lián)系患者1次,提醒其康復鍛煉的重要性。(3)遠程鍛煉指導。每周日通過微信視頻對患者的康復鍛煉內(nèi)容進行教學和指導,糾正患者錯誤姿勢、錯誤方法,對鍛煉狀態(tài)進行觀察,適當調(diào)整鍛煉強度。微信組指導至術后3個月。

1.2.3 療效評價 分別記錄兩組術前和術后1、3、6、12個月的疼痛視覺模擬(visual analogue scale,VAS)評分,術前及術后3、6、12個月的Lysholm評分[4],比較兩組患者的依從性。采用自擬依從性調(diào)查表評價,包括鍛煉依從性、飲食依從性等,總分100分,>90分為良好依從,75～90分為一般依從,60～74分為基本依從,<60分為不依從,良好依從、一般依從及基本依從計入依從性。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時間為10～14個月,平均(12.09±0.78)個月。兩組術前及術后1、3、6、12個月的VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義。兩組病例術前Lysholm評分比較,差異無統(tǒng)計學意義,與治療前相比,兩組術后均有不同程度提高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。微信組術后3、6、12個月的Lysholm評分均高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表1)。

表1 兩組患者手術前后VAS評分及Lysholm評分比較分)

微信康復組患者依從性高于傳統(tǒng)常規(guī)干預組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2)。

表2 術后兩組康復依從性比較[例(%)]

典型病例為一20歲男性患者,左膝關節(jié)ACL損傷,采用前交叉韌帶重建術,術中進展順利,術后采用微信組進行康復,恢復效果明確,術后1個月膝關節(jié)疼痛顯著減輕,3個月后活動角度正常。手術前后影像學資料見圖1～5。

圖1 術前MRI示前交叉韌帶信號中 圖2 術中關節(jié)鏡檢查確診為ACL損傷并進行自體韌帶重建術

圖3 術后MRI顯示位置佳 圖4 術后3個月屈曲155 °

圖5 術后微信指導下進行自行康復

3 討 論

在新型冠狀病毒流行期間,部分ACL損傷患者因為術后未能及時到正規(guī)的康復中心進行治療,擔心無法獲得專業(yè)的康復指導,超過一半的病例認為這種情況會延遲他們的康復[5],這也對醫(yī)務工作者們提出了挑戰(zhàn)。

隨著訓練強度的加大,ACL損傷已經(jīng)成為常見訓練傷[6]。因為對運動動作掌握要求不到位,部分訓練人員在運動中也容易造成ACL損傷[7-8]。對運動要求較高的人群,ACL斷裂后多應用自體肌腱重建術關節(jié)鏡治療,已被證實有良好的療效[9-10]。而ACL重建術,患者的下肢術后神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)及生物力學均發(fā)生了改變[11],需要積極、安全有效、正確的康復鍛煉,才能達到康復效果,使患者滿意其術后膝關節(jié)功能[12]。康復的重點應放在早期恢復主動膝關節(jié)伸展和股四頭肌肌力激活[13]?？祻陀媱澋倪M展根據(jù)疼痛和腫脹的情況來指導[14]。參與者一旦感到適應就開始騎固定自行車,并從5～6周開始進行健身房鍛煉。4個月后在沒有積液、有良好的股四頭肌力量和良好的下肢穩(wěn)定性(例如,在單腿深蹲期間)情況下開始進行運動專項訓練,術后6個月左右開始逐漸恢復團隊訓練。在至少經(jīng)過1個月無限制接觸訓練后(通常在手術后11～12個月)允許重新開始競技運動。對于恢復后仍需要參加相關訓練任務的訓練傷病例,達到受傷前的運動水平十分重要,這類人群均可擁有滿足自己康復需求的訓練康復館并十分渴望恢復傷前的運動水平,這是配合康復師在微信上實施康復的內(nèi)在原因。

采用網(wǎng)絡云方式來應對疫情模式下的康復治療是一種可行的選擇。由于現(xiàn)在流媒體應用最普遍的是微信,將其應用于康復工作中,使患者及醫(yī)護人員不再受時間及工作量大的限制,能夠使遠程康復實施起來更加便捷及有效,這也是前交叉韌帶重建術后在院康復效果不如在微信平臺指導的外在原因。通過微信群聊及視頻等眾多功能,可將康復方法及相關視頻傳遞給患者,且具有時效性,對提升康復療效具有積極意義[15-16]。在本研究中,應用微信的康復指導不僅能夠促進膝關節(jié)功能快速恢復(微信組術后3、6、12個月的Lysholm評分均高于傳統(tǒng)組,差異有統(tǒng)計學意義),而且提升其依從性,提示微信組膝關節(jié)功能及疼痛程度均有明顯改善,有利于緩解疼痛,效果良好。本研究基于微信進行健康教育宣講,為患者發(fā)送康復相關知識及訓練視頻,本篇通過視頻功能對患者康復鍛煉過程進行及時指導,指出正確鍛煉方法,糾正錯誤姿勢,可以提高恢復效果。另外,微信群打卡使病例依從性顯著提高,能堅持完成每日功能鍛煉計劃,實現(xiàn)早日康復。靈活運用微信群、微信公眾號、視頻通話、私聊及@等多種功能,使微信平臺成為醫(yī)患溝通的橋梁。使用微信使康復時間、地點變得更為方便,是微信組優(yōu)于傳統(tǒng)康復組的直接原因,而在微信上獲得滿意的依從性是間接原因。

綜上所述,在疫情模式下ACL損傷術后群體中,微信是可以替代傳統(tǒng)康復模式的,且依從性及有效性更有優(yōu)勢。如果患者可以使用微信(首要條件),醫(yī)務人員有足夠的時間和耐心并辛苦付出,無論在何時何地都可以滿足患者康復訓練的需求,取得自行膝關節(jié)康復的最終恢復。