關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘單隧道五點(diǎn)固定前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折療效分析

牛金龍,段錦濤,徐帥,方慶山,葛滿意,任少海,李高強(qiáng)

(邯鄲市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科,河北 邯鄲 056000)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是由各種原因損傷導(dǎo)致的髁間棘骨折,好發(fā)于青少年,也可發(fā)生于成人[1]。骨折塊由前交叉韌帶的牽拉向后方移位,因此很難愈合。如果得不到有效治療,后期可能會(huì)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定和功能,因此需積極手術(shù)治療。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及,關(guān)節(jié)鏡下不同內(nèi)固定廣泛應(yīng)用,比如克氏針、鋼絲、螺釘、EndoButton、縫線、帶線錨釘?shù)萚2-6],但在內(nèi)固定方式選擇方面仍有諸多爭(zhēng)議。根據(jù)骨折移位及生物力學(xué)特點(diǎn),2016年1月至2021年5月邯鄲市第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘單隧道五點(diǎn)固定治療前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折患者28例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭傾CL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他骨折者;(2)合并膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷者;(3)陳舊性骨折;(4)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者、其他有手術(shù)禁忌證者。

共有28例患者納入研究,其中男19例,女9例;年齡為10～36歲,平均(23.9±5.2)歲。按Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[2-3],Ⅱ型10例,Ⅲ型12例,Ⅳ型6例。傷后3～14 d手術(shù),術(shù)前麻醉狀態(tài)下檢查患膝前抽屜試驗(yàn)及Lachman試驗(yàn)均呈陽性。其中合并半月板損傷9例,軟骨損傷4例;均未合并前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶等結(jié)構(gòu)損傷。術(shù)前行患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、CT+三維重建及膝關(guān)節(jié)MRI等檢查,明確診斷、分型及合并損傷情況。

1.2 手術(shù)方法 采用椎管內(nèi)麻醉或全麻,患者取仰臥位,術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪單。常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)、外側(cè)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,探查膝關(guān)節(jié)各個(gè)間室,先行探查及處理半月板、關(guān)節(jié)軟骨,再處理撕脫骨折。探鉤探查,可見撕脫的骨塊隨前交叉韌帶向后側(cè)移位,骨折斷端可見組織(如血凝塊、粉碎骨折塊、滑膜等),刨刀清理骨折斷端及骨床,于骨床中央偏后方植入一可吸收帶線錨釘(見圖1),將錨釘埋于骨內(nèi),以探鉤牽引前交叉韌帶試行骨折塊復(fù)位,試探骨折復(fù)位情況,如復(fù)位稍差,可修整骨床或骨折端。關(guān)節(jié)鏡探查見骨折斷端復(fù)位好,縫合鉤從前方腱骨處穿入后方,牽引線將其中1根縫線引到前方。同樣方法,將其余3根縫線均勻經(jīng)前交叉韌帶腱骨處依次自后方向前穿出(見圖2～4),如合并外側(cè)半月板前角根部損傷,最外側(cè)1根縫線需用縫合鉤固定外側(cè)半月板前角根部,4根縫線均勻壓住骨折塊。于小腿近端內(nèi)側(cè)作長約2 cm縱行切口,分離軟組織,直至骨質(zhì),隨后于前交叉韌帶重建導(dǎo)向器輔助下,導(dǎo)針定位骨床中央前方,2.0 mm克氏針脛骨側(cè)建立一個(gè)隧道,4.5 mm空心鉆擴(kuò)大隧道,抓線器從脛骨骨隧道牽引出4根縫線(見圖5)。如為骨骺未閉的患者,可將硬膜外穿刺針導(dǎo)入2.0 mm骨隧道,導(dǎo)入雙股PDS線,PDS線引出錨釘縫線。然后以開口錐于脛骨隧道偏下方骨面開口,將縫線穿過另1枚可吸收擠壓錨釘線孔,關(guān)節(jié)鏡探查下將4根縫線均勻壓住撕脫骨塊(見圖6),拉緊縫線尾端后可見骨折塊覆蓋錨釘,并將擠壓錨釘植入脛骨,關(guān)節(jié)鏡再次探查關(guān)節(jié)腔見撕脫骨塊復(fù)位良好,固定牢固,前交叉韌帶張力和屈伸活動(dòng)無撞擊。再次大量生理氯化鈉沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔及骨隧道,縫合切口,無菌紗墊加壓包扎患肢,松止血帶,膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具0 °制動(dòng)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘植入骨床中央后方 圖2 縫合鉤從ACL基底部前方插入 圖3 縫合鉤線引入

圖4 縫合鉤線依次引出4根錨釘縫線 圖5 抓線器從脛骨骨道將錨釘縫線牽引出 圖6 4根縫線均勻壓住撕脫骨塊

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后患者均需佩戴膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具固定8周。術(shù)后2周膝關(guān)節(jié)可調(diào)節(jié)0 °～90 °,術(shù)后8周可屈曲120 °。最初的2周期間,不可負(fù)重行走。2周后可以拄拐部分負(fù)重。術(shù)后8周可以去除支具,完全負(fù)重行走[7]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Lysholm評(píng)分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee,IKDC)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能,通過Lachman試驗(yàn)來評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,X線檢查評(píng)價(jià)骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

28例患者隨訪時(shí)間為12～25個(gè)月,平均(16.5±3.4)個(gè)月。術(shù)后8周均可屈曲120°,所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥(如關(guān)節(jié)感染、骨折塊移位、錨釘失效等)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片示骨折愈合良好。術(shù)后12個(gè)月隨訪X線片示骨折愈合良好,膝關(guān)節(jié)屈曲度均在130 °以上。術(shù)后Lysholm評(píng)分、IKDC評(píng)分及Lachman試驗(yàn)與術(shù)前比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 術(shù)前、術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能、穩(wěn)定性比較

典型病例為一35歲女性患者,因“外傷導(dǎo)致右膝疼痛、活動(dòng)受限4 h”入院,入院后行左膝X線、CT及MRI檢查,診斷為右膝ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅲ型)。采用關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘單隧道五點(diǎn)固定撕脫骨折,術(shù)后復(fù)查X線片示骨折復(fù)位固定良好。術(shù)后3個(gè)月骨折愈合良好。術(shù)后1年隨訪,右膝活動(dòng)度及穩(wěn)定性正常。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖7～11。

圖7 術(shù)前正側(cè)位X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 圖8 術(shù)前CT示骨折塊完全游離(Ⅲ型)

圖9 術(shù)前MRI示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折、ACL正常 圖10 術(shù)后X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位固定良好 圖11 術(shù)后3個(gè)月X線片示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折愈合良好

3 討 論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在交通傷及運(yùn)動(dòng)損傷中的發(fā)病率越來越高[8]。ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折,根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj分型[9-10]分為四型。Ⅰ型：骨折無移位或移位很小,膝關(guān)節(jié)伸直功能不受限;Ⅱ型：撕脫骨折前1/3或1/2移位,后方仍與脛骨干相連;Ⅲ型：骨折塊完全移位。后來,Ⅲ型骨折又被細(xì)分兩類,ⅢA型：?jiǎn)渭児钦弁耆莆?ⅢB型：骨折完全移位和存在旋轉(zhuǎn)。1977年,Zaricznyj進(jìn)一步分出Ⅳ型,等同于ⅢB型,即骨折完全移位,呈粉碎性。臨床上對(duì)于Meyers-McKeeverⅠ型和穩(wěn)定Ⅱ型患者,可行外固定保守治療。對(duì)不穩(wěn)定Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折患者,受ACL的牽拉,骨折塊常常不穩(wěn)定、易移位,同時(shí)由于關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、軟骨及其他軟組織的阻擋,影響骨性愈合。若不進(jìn)行良好內(nèi)固定,常常會(huì)導(dǎo)致骨折不愈合和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。因此,對(duì)于Ⅱ～Ⅳ型患者,均需手術(shù)治療。

自1875年P(guān)oncet首次提出ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折以來,引入了不同的手術(shù)治療方案[11]。McLennan[12]在1982年就發(fā)現(xiàn),與傳統(tǒng)的開放固定相比,關(guān)節(jié)鏡下固定對(duì)軟組織的損傷更小,是一種可行的術(shù)式。

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)治療選擇開放式還是關(guān)節(jié)鏡下固定?Gans認(rèn)為[13],沒有足夠的證據(jù)支持關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在骨折愈合、膝關(guān)節(jié)屈伸功能或穩(wěn)定性方面有明顯的優(yōu)越性。因?yàn)殛P(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)的,可以治療伴隨的關(guān)節(jié)內(nèi)病變,術(shù)后恢復(fù)更快,關(guān)節(jié)鏡治療越來越受歡迎。目前關(guān)節(jié)鏡下治療成為主要治療方式。臨床上各種內(nèi)植物出現(xiàn)(比如螺釘、克氏針、鋼絲、EndoButton、縫線、帶線錨釘?shù)鹊萚2-6]),給骨科臨床醫(yī)師增加了選擇性,以上內(nèi)固定方法各有優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證,在臨床治療上并沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”。

雖然螺釘固定具有最強(qiáng)支點(diǎn)的理論優(yōu)勢(shì)。但脛骨近端是松質(zhì)骨,固定的強(qiáng)度可能不像預(yù)期那樣好;也不能用于粉碎性骨折[3-4],骨折塊較小(如直徑小于15 mm),易造成醫(yī)源性骨折;釘帽過多外露,可與髁間窩撞擊;對(duì)骨骺未閉的患者,也有損傷骨骺的風(fēng)險(xiǎn);骨折愈合后需要二次手術(shù)取出螺釘?？耸厢樐軌蚬潭ǜ〉墓钦蹓K[2],對(duì)脛骨近端損傷較小,在青少年中使用更安全。但是,克氏針固定常常需關(guān)節(jié)內(nèi)折彎,增加手術(shù)難度。并且該固定的強(qiáng)度有限,常常需要較長制動(dòng)時(shí)間,導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)緩慢,同時(shí)也需二次手術(shù)取出。因鋼絲順應(yīng)性較差,固定強(qiáng)度不易掌握,對(duì)前交叉韌帶、骨折塊及骨道有切割作用,術(shù)中及術(shù)后易斷裂,可能造成手術(shù)失敗,且也需二次手術(shù)取出。

雖然應(yīng)用EndoButton技術(shù),骨折愈合后無需二次手術(shù)[5],但是關(guān)節(jié)內(nèi)微型鈦板為單點(diǎn)固定,骨折塊受力不均勻,可出現(xiàn)骨折翹起,較小或較薄骨折者易造成醫(yī)源性骨折;也可引起髁間窩撞擊,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸直受限。并且,關(guān)節(jié)外打結(jié)時(shí)張力不易控制。Faivre等[14]人報(bào)告了應(yīng)用EndoButton固定,術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連和關(guān)節(jié)伸直受限等問題。縫線可適用于粉碎性及薄的骨折塊[6],臨床上常常采用“8”字套扎脛骨雙隧道固定技術(shù)。該方法可影響前交叉韌帶局部血運(yùn),兩點(diǎn)固定可能導(dǎo)致骨折塊的移位或旋轉(zhuǎn)不良。

由于縫合錨釘固定可以固定較小的、較薄的及粉碎性骨折類型,無需考慮患者年齡,可早期術(shù)后活動(dòng),又可以避免二次手術(shù),錨釘?shù)墓潭ㄔ絹碓绞芄强漆t(yī)師的青睞。In的生物力學(xué)研究表明[15],縫合錨釘固定強(qiáng)度可以與螺釘相當(dāng),甚至更好。

基于上述因素,設(shè)計(jì)了鏡下錨釘單隧道五點(diǎn)固定的術(shù)式,取得了良好的臨床效果。術(shù)前Lysholm評(píng)分(50.5±6.5)分、IKDC評(píng)分(48.6±7.1)分,術(shù)后12個(gè)月提高至(91.6±4.0)分及(92.8±4.4)分,沒有任何與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥(如關(guān)節(jié)感染、骨折塊移位、錨釘失效等)。對(duì)于錨釘固定技術(shù),該技術(shù)基于使錨釘直接固定骨折塊或植入骨床,植入骨床可避免醫(yī)源性骨折的風(fēng)險(xiǎn),甚至可以用于固定小的骨折塊。不同的縫合技術(shù)分別使用1、2、3、4個(gè)以及多點(diǎn)固定點(diǎn)將撕脫的骨折塊固定在脛骨上[16-20]。單點(diǎn)固定可以出現(xiàn)骨折移位或翹起,多點(diǎn)固定使得操作復(fù)雜。此技術(shù)應(yīng)用了5個(gè)固定點(diǎn),縫合鉤的使用使得這個(gè)過程更容易,多點(diǎn)固定可以牢固穩(wěn)定骨折塊,增加接觸面積,減少間隙形成。五點(diǎn)固定方法分散了每根縫線承擔(dān)的張力,固定面積大、受力均勻,可有效防止骨折塊移位及旋轉(zhuǎn),避免了固定點(diǎn)偏移造成的膝關(guān)節(jié)功能障礙。

脛骨骨道的數(shù)量也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。在不同的研究中[6,21],脛骨骨道也是從1～4不等。單隧道的骨折復(fù)位較困難,容易出現(xiàn)骨折塊翹起和固定強(qiáng)度弱,它要求保持骨折塊后方軟組織完整。多隧道可以實(shí)現(xiàn)術(shù)中很好復(fù)位,但是脛骨骨道增多可能帶來脛骨骨道的切割及骨折。臨床上常常采用雙隧道固定,但是2條脛骨隧道之間常常需要至少有1 cm的骨橋[6],全隧道間距均大于1 cm往往并不確切,從而引起醫(yī)源性骨折發(fā)生。本研究結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn),選擇使用單個(gè)脛骨隧道,復(fù)位過程中,骨床錨釘點(diǎn)起到“門軸”的作用,復(fù)位時(shí)骨折塊覆蓋錨釘點(diǎn),后方骨折塊先接觸骨床后,4根縫線收緊時(shí),前方骨折塊也順勢(shì)接觸骨床。術(shù)中復(fù)位方便,又避免了脛骨切割及骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

撕脫骨折往往合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,尤其是半月板損傷。Matthias等[22]通過研究54例髁間嵴撕脫骨折發(fā)現(xiàn),半月板損傷20例(占37%),18例患者為外側(cè)半月板損傷(占所有半月板損傷的90%);常見的撕裂有外側(cè)半月板前角的根部分離。本研究發(fā)現(xiàn)半月板損傷9例(占32%)。Jang等[20]在11例接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的Ⅲ型和Ⅳ型骨折患者中,觀察到6例伴有前外側(cè)半月板前角根部脫離損傷。外側(cè)半月板的前角都附著在撕脫骨折片上。LaPrade等[23]認(rèn)為這種復(fù)合損傷的機(jī)制可以用解剖學(xué)因素來解釋：外側(cè)半月板的前角根部附著前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)下方的纖維。因此在撕脫骨折病例中,移位骨折常常合并外側(cè)半月板前角根部損傷。認(rèn)識(shí)到這種特殊的損傷模式很重要,因此建議最外側(cè)縫合線縫合固定時(shí)連接前外側(cè)半月板前角根部,以恢復(fù)外側(cè)半月板功能。這是其他內(nèi)固定無法替代的。

帶線錨釘脛骨單隧道五點(diǎn)固定利用錨釘縫線在骨折塊上方呈網(wǎng)狀交叉固定,分散了每根縫線承擔(dān)的張力,固定面積大、受力均勻,能夠有效防止骨折塊移位及旋轉(zhuǎn);能達(dá)到雙平面、交叉的三維固定,避免了固定點(diǎn)偏移造成的膝關(guān)節(jié)功能障礙;能夠獲得更好的解剖復(fù)位、牢固固定;也可獲得良好的初始穩(wěn)定性,可早期功能鍛煉,又很好地避免了脛骨骨道的切割或骨骺損傷的風(fēng)險(xiǎn);可以評(píng)估及治療其他的相關(guān)膝關(guān)節(jié)損傷(尤其是外側(cè)半月板損傷);最后,它不需要二次手術(shù)取出內(nèi)植物。因此值得臨床推廣應(yīng)用。