肘管綜合征合并囊腫17例療效分析

袁超群,顧加祥,張翹楚,劉宏君,王爽

(1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇省蘇北人民醫(yī)院手足外科,江蘇 揚州 225001;2.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連 116044;3.揚州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚州 225009)

肘管綜合征是指尺神經(jīng)在肘部尺神經(jīng)溝內(nèi)因慢性損傷而產(chǎn)生的癥狀和體征,是臨床上最常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病之一[1,2],發(fā)病率僅次于腕管綜合征。肘管綜合征病因復(fù)雜,肘管內(nèi)各種結(jié)構(gòu)和形態(tài)異常均可導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓。其中神經(jīng)周圍囊腫(包括神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外囊腫)也可導(dǎo)致尺神經(jīng)卡壓,目前臨床報道較少。揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院手足外科于2017年3月至2021年7月手術(shù)治療216例肘管綜合征患者,合并囊腫17例,發(fā)生率為7.87%,其中有5例術(shù)前超聲檢查呈假陰性?，F(xiàn)對其超聲診斷價值及手術(shù)療效進行分析,為臨床上手術(shù)治療肘管綜合征提供經(jīng)驗,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合肘管綜合征診斷標準;(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并肘管內(nèi)或周圍囊腫者;(3)發(fā)病前3個月內(nèi)無肘關(guān)節(jié)外傷史;(4)術(shù)前有神經(jīng)B超檢查;(5)隨訪時間≥6個月。排除標準：(1)既往曾接受肘管手術(shù)治療;(2)合并腕尺管、胸廓出口征、嚴重頸椎病等其他影響結(jié)果評判的神經(jīng)疾患;(3)骨折患者傷后合并神經(jīng)損傷。

2017年3月至2021年7月間揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院手足外科共手術(shù)治療216例肘管綜合征患者,其中有17例患者符合標準納入研究,男10例,女7例;年齡47～73歲,平均(61.47±8.41)歲;病程6～15個月,平均(9.47±3.31)個月;右側(cè)16例,左側(cè)1例;17例均為神經(jīng)外囊腫,其中單個囊腫13例,2個及以上囊腫4例。12例出現(xiàn)肌肉萎縮,9例出現(xiàn)爪形手畸形。根據(jù)顧玉東肘管綜合征分型[3]：中度8例,重度9例。6例術(shù)前行X線檢查,提示伴有退變性肘關(guān)節(jié)炎。所有患者無嚴重肘外翻畸形。17例患者均順利完成肘管切開減壓,尺神經(jīng)松解術(shù)。其中5例術(shù)前溝通后,患者選擇同時行尺神經(jīng)前置術(shù)。

1.2 超聲結(jié)果和療效評價 收集患者術(shù)前神經(jīng)B超檢查結(jié)果,評價其檢測囊腫的陽性率。測量并比較術(shù)前與末次隨訪時患手握力、側(cè)捏力(占對側(cè)百分比)、小指末節(jié)指腹皮膚兩點分辨覺(two-point discrimination,2-PD),根據(jù)顧玉東[3]肘管綜合征功能評定標準評價療效。觀察隨訪期間囊腫有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 超聲檢查 根據(jù)術(shù)中所見,肘管綜合征合并囊腫發(fā)生率為7.87%(17/216)。本組17例,12例術(shù)前B超檢查為陽性,陽性率為70.59%;5例術(shù)前B超檢查為陰性,假陰性率為29.41%。

2.2 臨床療效 患者隨訪6～15個月,平均(9.47±3.31)個月。末次隨訪,術(shù)后患手握力、捏力均較術(shù)前顯著改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。按顧玉東肘管綜合征術(shù)后功能評定標準進行療效評價[3],優(yōu)11例,良4例,可1例,差1例,優(yōu)良率為88.2%。

表1 患者術(shù)前與末次隨訪功能指標比較

2.3 典型病例 68歲女性患者,2年前出現(xiàn)右手疼痛、麻木不適,予以營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后效果欠佳。病程中癥狀逐漸加重。查體：右手肌肉萎縮,第1骨間背側(cè)肌顯著。環(huán)、小指屈曲畸形。右小指、環(huán)指尺側(cè)感覺減退。Froment征(+),肘管Tinel征(+),夾紙試驗陽性。肌電圖示右尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)波幅降低,各段傳導(dǎo)速度未見異常;感覺傳導(dǎo)未引出。右肘X線片示退變性肘關(guān)節(jié)炎。術(shù)前超聲未見肘管囊腫壓迫尺神經(jīng)。行尺神經(jīng)原位松解術(shù)。術(shù)中將卡壓組織切斷,進一步探查,見神經(jīng)下方一囊性腫物,切除囊腫,蒂部與肘關(guān)節(jié)相通,結(jié)扎蒂部,縫合關(guān)節(jié)囊。術(shù)后病理證實為囊腫。術(shù)后2周手部疼痛、麻木癥狀明顯改善,6個月后基本消失,僅過度活動時出現(xiàn)輕微麻木。1年后隨訪,手內(nèi)在肌協(xié)調(diào)性較差,肌力恢復(fù)至健側(cè)80%。復(fù)查B超未見囊腫復(fù)發(fā)。手術(shù)前后資料見圖1～5。

圖1 術(shù)前患側(cè)肘關(guān)節(jié)X線片示退變性肘關(guān)節(jié)炎

圖2 術(shù)前患側(cè)手與健側(cè)手對比,右手肌肉萎縮,第一骨間背側(cè)肌顯著,環(huán)、小指屈曲畸形

圖3 術(shù)中見囊腫壓迫尺神經(jīng)

圖4 術(shù)后病理結(jié)果示囊腫,囊壁由纖維組織構(gòu)成,未見明顯內(nèi)襯上皮(HE,×100)

圖5 術(shù)后1年患側(cè)手與健側(cè)手對比,右手環(huán)小指畸形改善

3 討 論

3.1 囊腫的發(fā)病率及病因分析 肘管綜合征的病因有很多,包括骨折、脫位、關(guān)節(jié)炎、異位骨化、肘部畸形、占位性病變以及需要重復(fù)或持續(xù)屈伸肘關(guān)節(jié)的職業(yè)[4]。臨床上由囊腫引起的肘管綜合征并不多見,在本研究中發(fā)生率為7.87%,與之前文獻報道的結(jié)果相當[5-8]。

神經(jīng)周圍囊腫形成原因一直存在爭議,存在的學(xué)術(shù)理論包括退行性理論、關(guān)節(jié)理論、腫瘤理論、神經(jīng)外侵入理論等。目前國內(nèi)外普遍接受的是統(tǒng)一關(guān)節(jié)(滑膜)理論[9-10]。Kato等[6]回顧性分析了472例肘管綜合征患者,由囊腫引起者38例,囊腫發(fā)生率為8%,其中37例伴有肘骨關(guān)節(jié)炎。兩者密切相關(guān),可導(dǎo)致肘管綜合征相對急性發(fā)作。肘管綜合征伴肘骨關(guān)節(jié)炎患者,若癥狀發(fā)作后2個月內(nèi)主訴肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛或嚴重麻木,應(yīng)高度懷疑有囊腫。Tong等[11]報道了59例由囊腫引起的肘管綜合征患者,其中56例伴有肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。Chang等[8]報道了19例由囊腫引起的肘管綜合征患者,均伴有肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎,進一步印證了統(tǒng)一關(guān)節(jié)(滑膜)理論。本組6例患者術(shù)前行X線檢查,均提示有退行性肘關(guān)節(jié)炎。尺神經(jīng)周圍囊腫分神經(jīng)內(nèi)和神經(jīng)外兩種類型,兩種類型均可壓迫尺神經(jīng)。一旦出現(xiàn)壓迫癥狀,均應(yīng)迅速診斷并立即切除,避免造成永久性損傷[4,12-13]。

3.2 合并囊腫的影像學(xué)檢查 肘管綜合征的診斷主要依據(jù)病史、典型臨床癥狀和體征,肌電圖檢查有助于確診。肌電圖檢查可明確受累神經(jīng)并具有一定的定位作用,同時判斷神經(jīng)損傷程度,但無法明確病因,不能提供直觀的神經(jīng)及周圍組織的形態(tài)學(xué)變化[14-16]。高頻超聲檢查具有直觀、無痛、無創(chuàng)、操作簡單、可反復(fù)檢查等優(yōu)點,可直觀地判定尺神經(jīng)及其周圍組織的形態(tài)學(xué)變化、有無異常解剖結(jié)構(gòu),明確尺神經(jīng)卡壓部位及卡壓原因[17],也是診斷外周神經(jīng)內(nèi)囊腫首選的影像學(xué)檢查方法[18]。Chang等[8]認為高頻超聲檢查可發(fā)現(xiàn)占位性病變,對囊性腫物敏感性較高,囊性腫物檢出率為35%,可彌補肌電圖檢查的不足。超聲和肌電圖檢查在肘管綜合征的診斷中相輔相成,互相補充,聯(lián)合應(yīng)用可為肘管綜合征的診治提供更可靠的依據(jù)[13]。磁共振神經(jīng)成像也是一種診斷肘管綜合征的影像方法,可以清晰顯示外周神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及病理特征,最新的MRI技術(shù)可展現(xiàn)囊腫與關(guān)節(jié)之間的連接,但是費用較高,而且操作費時,不作為常規(guī)檢查[19]。

3.3 囊腫復(fù)發(fā)率 Tong等[11]的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后的囊腫復(fù)發(fā)率為13.6%,但復(fù)發(fā)的囊腫對已前置的尺神經(jīng)不構(gòu)成壓迫,因此未導(dǎo)致肘管綜合征復(fù)發(fā)。在本研究病例中,所有患者囊腫均已切除,其中5例行尺神經(jīng)前置,12例行尺神經(jīng)原位松解,隨訪期間均未出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)。Desy等[9]認為經(jīng)皮抽吸未能切斷連接關(guān)節(jié)的蒂部是導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)的危險因素。

3.4 手術(shù)注意事項 對于合并囊腫的肘管綜合征患者,全面切除囊腫、去除卡壓是手術(shù)成功的保證[20],醫(yī)師尤其需警惕多房囊腫和尺神經(jīng)深面的囊腫。術(shù)前應(yīng)借助B超輔助準確診斷,術(shù)中仔細探查,防止遺漏微小的、隱匿的囊腫,避免二次手術(shù)的發(fā)生[21]。

神經(jīng)外囊腫需完整切除[12],盡可能將連接肘關(guān)節(jié)的蒂部切斷并結(jié)扎。本研究發(fā)現(xiàn),單房囊腫的蒂部易于切斷并結(jié)扎;多房囊腫切除后因局部軟組織少,不易縫合結(jié)扎,尤其是扁平的寬蒂、多房囊腫。對于尺神經(jīng)內(nèi)囊腫,有研究[9,11,22-24]建議切開引流,并將連接關(guān)節(jié)的蒂部切斷并結(jié)扎,不推薦全囊腫切除及伴或不伴神經(jīng)移植的神經(jīng)切斷。

Yang等[7]認為,原位神經(jīng)減壓可能會遺漏隱藏的占位性病變,尺神經(jīng)前置可以擴大手術(shù)視野,徹底暴露尺神經(jīng)及其周圍組織,更適用于肘管周圍腫塊的切除。張磊等[25]對109例中重度肘管綜合征患者行尺神經(jīng)松解前置術(shù),獲得了較好的治療效果。

尺神經(jīng)皮下前置對神經(jīng)廣泛游離,易導(dǎo)致營養(yǎng)血管損傷,對神經(jīng)造成新的損害;此外,皮下前置位置表淺,遇觸碰時產(chǎn)生局部不適感,對患者生活略有影響。本研究納入的患者均無嚴重肘外翻畸形,術(shù)前根據(jù)患者意愿大多僅行原位神經(jīng)松解。通過術(shù)中仔細探查亦可成功避免腫物遺漏。因此,手術(shù)醫(yī)師應(yīng)警惕可能存在隱匿的占位性病變,尤其對于術(shù)前檢查陰性且無需神經(jīng)前置的患者,術(shù)中仔細探查是手術(shù)成功的重要保障。

綜上所述,本研究中手術(shù)治療肘管綜合征合并囊腫患者,臨床效果較滿意,利于尺神經(jīng)功能恢復(fù),未見復(fù)發(fā)病例。本研究屬于回顧性研究,納入病例少,尚無合并神經(jīng)內(nèi)囊腫病例,有待于進一步增加樣本量來證實其確實療效。