脛骨髁外翻截骨術(shù)的應(yīng)用進展

胡健,陳禮陽,劉丙立

(上海市浦東醫(yī)院骨科,上海 201399)

膝關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)是糾正膝力線不佳、治療骨關(guān)節(jié)炎的重要方法,主要包括股骨遠(yuǎn)端截骨和脛骨近端截骨。一般情況下膝外翻畸形多是由股骨遠(yuǎn)端的外翻畸形導(dǎo)致,可以選擇股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)。目前臨床上最常見的膝內(nèi)翻畸形多需脛骨近端截骨術(shù)矯形。脛骨高位截骨術(shù)(high tibial osteotomy,HTO)是目前截骨保膝治療內(nèi)翻型骨關(guān)節(jié)炎常用的手術(shù)方式,其中開放式脛骨高位截骨術(shù)(Open-wedge high tibial osteotomy,OWHTO)是一種有效的治療膝內(nèi)翻并單間室關(guān)節(jié)炎的治療方法。已有多個研究報道了OWHTO術(shù)后獲得良好的臨床結(jié)果[1-3],然而并不是OWHTO對所有的膝內(nèi)翻并單間室關(guān)節(jié)炎都有良好的效果,對于關(guān)節(jié)外畸形引起的膝內(nèi)翻及關(guān)節(jié)炎均有較好的療效,但對于關(guān)節(jié)內(nèi)畸形或疾患引起的膝內(nèi)翻并關(guān)節(jié)炎效果并不理想。

OWHTO是一種很好的調(diào)整下肢力線的截骨方式,但對于膝關(guān)節(jié)內(nèi)畸形導(dǎo)致的內(nèi)翻,尤其是伴蹺蹺板效應(yīng)的患者,可伴有由于組織內(nèi)外側(cè)不平衡引起的半脫位和推力,單純調(diào)整力線并不能改變關(guān)節(jié)內(nèi)骨性匹配及關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡的問題。為了克服關(guān)節(jié)內(nèi)匹配不良等問題,Chiba等[4]于1989年報道了脛骨髁外翻截骨術(shù)(tibial condylar valgus osteotomy,TCVO),用于治療伴有外側(cè)關(guān)節(jié)半脫位的晚期內(nèi)側(cè)間室的骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)。該手術(shù)的主要策略是矯正力線的同時獲得關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和更好的匹配性,這是完全不同于OWHTO的一種截骨手術(shù)及治療理念。

1 關(guān)節(jié)內(nèi)畸形的定義及測量指標(biāo)

關(guān)節(jié)內(nèi)畸形是指畸形發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi),內(nèi)外側(cè)副韌帶上下止點之間的部分。關(guān)節(jié)內(nèi)畸形的主要評估指標(biāo)為：(1)內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面夾角。根據(jù)關(guān)節(jié)面夾角一般分為3型,平型：內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面平行,并無成角;凹型：內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面向中間傾斜;凸型：內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面向兩側(cè)傾斜[5](見圖1)。其中凸型又被稱為 “寶塔型”,起名源自緬甸的舍利塔[6],中間高兩側(cè)低,一旦一側(cè)的關(guān)節(jié)間隙填充組織缺損,很容易出現(xiàn)股骨在脛骨相對于股骨的左右搖擺表現(xiàn),即所謂的“蹺蹺板效應(yīng)”。另外,內(nèi)側(cè)平臺塌陷的Blount病也屬于此型。(2)關(guān)節(jié)線會聚角(joint line convergence angle,JLCA)。內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)軟骨丟失或內(nèi)側(cè)半月板失用導(dǎo)致負(fù)重狀態(tài)下內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失,外側(cè)關(guān)節(jié)間隙正常,此類患者的關(guān)節(jié)線會聚角會明顯增大,即使此類患者的脛骨近端內(nèi)側(cè)角正常,仍會有明顯膝內(nèi)翻,嚴(yán)重者甚至?xí)型鈧?cè)半脫位的表現(xiàn);另外就是軟組織平衡不佳的患者,即使關(guān)節(jié)軟骨正常,仍會出現(xiàn)關(guān)節(jié)線會聚角增大的表現(xiàn)。

圖1 脛骨平臺類型示意圖

2 TCVO的手術(shù)方法

2.1 TCVO的適應(yīng)證及禁忌證 準(zhǔn)確的手術(shù)指征和手術(shù)技術(shù)是TCVO取得良好效果的關(guān)鍵。適應(yīng)證主要包括：(1)寶塔型的脛骨平臺,這種類型的膝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)匹配不佳,脛骨相對于股骨呈搖擺狀;(2)平型脛骨平臺但側(cè)方軟組織平衡不佳的膝關(guān)節(jié)同樣也是TCVO的適應(yīng)證;Kellgren-Lawrence Ⅲ或Ⅳ級的關(guān)節(jié)炎[7],此類患者內(nèi)側(cè)平臺軟骨及半月板缺損,導(dǎo)致內(nèi)側(cè)間隙相對空虛無填充,而外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨相對正常,有良好的填充,即使是平型脛骨平臺也導(dǎo)致一定程度的蹺蹺板效應(yīng)。JLCA是評估軟組織松弛度、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨及半月板狀態(tài)的重要指標(biāo),負(fù)重正位X線片上若JLCA≥6 °則符合TCVO的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。禁忌證主要包括[5]：(1)“凹型”脛骨平臺;(2)屈曲攣縮畸形>10°,屈曲活動<90 °的患者,因為TCVO并不能改善膝關(guān)節(jié)活動。年齡不是TCVO手術(shù)考慮的重要因素,對術(shù)后的功能預(yù)后無顯著影響。

2.2 TCVO的術(shù)前計劃 標(biāo)準(zhǔn)的膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及下肢全長正位片是術(shù)前必需的影像資料。膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片評估脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端形態(tài)、脛骨內(nèi)外側(cè)平臺關(guān)系及脛骨平臺后傾程度。另外應(yīng)力位的膝內(nèi)翻和外翻正位X線片評估關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及JLCA的變化也很有意義。通過下肢負(fù)重全長正位X線片測量下肢機械軸(mechanical axis,MA)線,并計算MA百分比(機械力線與脛骨平臺交點到平臺內(nèi)側(cè)緣距離為a,平臺寬度為b,a/b=MA%)。計算矯正角度,并評估截骨角度是否能達到力線的矯正最大度數(shù)：經(jīng)股骨頭至脛骨髁間隆起外側(cè)尖畫線(MA%約為60%),髁間隆起外側(cè)尖至踝穴中點畫出另一條線,第3條線為自髁間隆起外側(cè)尖至MA%約為60%的機械力線,第2、3條線等長,此兩線夾角即為需要矯正的角度α60(見圖2)。分別測出內(nèi)外翻應(yīng)力下的JLCA,并按公式計算(內(nèi)翻應(yīng)力JLCA+外翻應(yīng)力JLCA)×1.5=β[5],(“1.5”是依據(jù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡經(jīng)驗比例數(shù)值[5]),α60和β之間的相關(guān)性是決定手術(shù)步驟的重要因素。如果α60≤β,TCVO足以矯正內(nèi)翻畸形;如α60>β,則需要結(jié)合OWHTO和/或股骨遠(yuǎn)端截骨術(shù)(distal femoral osteotomy,DFO)同時進行才能達到徹底矯正的目的。

注：點A為股骨頭中心,點B為踝關(guān)節(jié)中心,點C為脛骨平臺MA%=60%點,點D為預(yù)設(shè)的截骨鉸鏈點,一般設(shè)為脛骨髁間嵴外側(cè)緣。以D點為圓心,BD為半徑做圓,與AC延長線相交于點E,此時BD=DE,角BDE即為所需的計劃矯正角α60

2.3 TCVO的手術(shù)要點 脛骨內(nèi)側(cè)中心點經(jīng)自關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端1 cm處向脛骨結(jié)節(jié)下緣方向做長5～7 cm切口,松解部分鵝足肌腱,適當(dāng)剝離內(nèi)側(cè)副韌帶遠(yuǎn)側(cè)止點,電刀在骨面標(biāo)記出大致的“L”型截骨線,橫向截骨線為自平臺下4 cm斜向腓骨頭方向,縱向截骨線為自脛骨外側(cè)髁間隆起尖端向遠(yuǎn)處延伸(一般位于髕韌帶內(nèi)緣),兩線交點為“L”型截骨線頂點。透視下插入2.0 mm克氏針,橫向克氏針方向與OWHTO技術(shù)相同(自內(nèi)側(cè)截骨線向上脛腓聯(lián)合方向平行插入2枚),縱向克氏針自截骨線垂直向后插入,注意縱向克氏針無需穿透后側(cè)皮質(zhì)骨,只是導(dǎo)向縱向截骨方向的作用,這樣可以減少后側(cè)神經(jīng)血管損傷的概率。用帶有刻度的薄骨刀沿克氏針方向敲入截骨,截骨時盡量維持屈膝位,這樣在切斷后側(cè)皮質(zhì)骨時可避免神經(jīng)血管損傷?？v向截骨盡量保留脛骨近端0.5 cm的骨皮質(zhì)作為截骨絞鏈,同時可降低平臺增寬的可能。截骨完成后開始進行撐開,內(nèi)側(cè)的撐開器放置要偏后,避免平臺后傾的情況發(fā)生。撐開角度可根據(jù)術(shù)前的設(shè)計或術(shù)中力線桿透視,以及內(nèi)外側(cè)平臺面線夾角決定。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)平臺有增寬的現(xiàn)象可用復(fù)位鉗自平臺下加壓閉合絞鏈。固定方式可選擇TomoFixTM板或解剖鎖定板,一般建議開口處植骨,異體骨或人工骨均可,會更加利于骨折的愈合。術(shù)后建議放置引流管減少血腫形成可能,術(shù)后第1天即可開始進行主動和被動ROM練習(xí),但并不建議早期過度的屈伸練習(xí)避免腫脹加重。一般術(shù)后1周開始部分負(fù)重,根據(jù)固定強度及力線調(diào)整位置適時完全負(fù)重。

3 TCVO的應(yīng)用前景

膝關(guān)節(jié)的單間室骨關(guān)節(jié)炎常常伴有膝內(nèi)翻,對于關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的內(nèi)翻或輕度關(guān)節(jié)炎來說,OWHTO常?？梢匀〉貌诲e的效果[8],但對于關(guān)節(jié)內(nèi)畸形(主要包括內(nèi)側(cè)平臺塌陷、寶塔型脛骨平臺以及內(nèi)側(cè)間室軟骨及半月板嚴(yán)重缺失)OWHTO效果并不理想。因為此類患者內(nèi)側(cè)間室空虛、外側(cè)間室相對正常,會引起脛骨相對于股骨的左右擺動現(xiàn)象(蹺蹺板作用),在機械力線內(nèi)移的同時伴有關(guān)節(jié)內(nèi)的不穩(wěn),而單純OWHTO并無法解決關(guān)節(jié)內(nèi)因匹配不佳導(dǎo)致的不穩(wěn)。

Chiba等[9]提出的TCVO雖然矯正力線的程度有限,但是可以同時進行脛骨近端形狀重塑,提高股脛關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,綜合了OWHTO與關(guān)節(jié)成型術(shù)的共同作用,意味著TCVO可以應(yīng)用于具有嚴(yán)重內(nèi)翻畸形的晚期膝關(guān)節(jié)OA病例[10]。而且由于使用“L”形截骨術(shù)使脛骨平臺凹入,十字韌帶的張力增加還有助于增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。研究結(jié)果[11]認(rèn)為在不進行任何韌帶重建的情況下,TCVO可以將平均內(nèi)翻應(yīng)力角從7.2 °減少到4.0 °,對于冠狀面嚴(yán)重松弛的膝關(guān)節(jié)OA,TCVO是理想的治療方法。

相比之下,HTO將肢體的機械軸向外側(cè)轉(zhuǎn)移來減少內(nèi)側(cè)間室的壓力負(fù)荷,只糾正了對線,對關(guān)節(jié)面的一致性和韌帶的穩(wěn)定性沒有影響,內(nèi)側(cè)和外側(cè)脛骨平臺之間的關(guān)系沒有變化,只是冠狀面上相對于股骨遠(yuǎn)端發(fā)生了改變。而TCVO是一種關(guān)節(jié)穩(wěn)定手術(shù),通過矯正關(guān)節(jié)內(nèi)畸形來穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),使負(fù)荷分布在更大的表面積上,減少單位面積上的壓力,有助于疼痛的減輕,甚至有學(xué)者認(rèn)為該術(shù)式適用于所有年齡段、所有程度的膝內(nèi)翻OA患者[12]。王峰等[13]通過對32例接受TCVO手術(shù)的內(nèi)翻型單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進行回顧性研究分析認(rèn)為,TCVO治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬、關(guān)節(jié)線會聚角增大的內(nèi)翻型單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎可以取得良好的早期療效,有效矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形并外移下肢機械力線,緩解術(shù)后早期膝關(guān)節(jié)疼痛及改善日?；顒幽芰?。

TCVO的脛骨近端采用鎖定螺釘固定以維持角穩(wěn)定性,且截骨未延伸至脛骨外側(cè)髁,并且隨著微創(chuàng)鎖定鋼板的應(yīng)用以及人工骨移植代替自體髂骨移植,大多數(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)即可借助步行器行走,減輕了患者的負(fù)擔(dān)[9]。

4 總結(jié)與展望

TCVO的優(yōu)勢是：(1)可以有效地矯正下肢內(nèi)翻畸形;(2)脛骨平臺內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)的重建,調(diào)節(jié)了內(nèi)外側(cè)不平衡的關(guān)節(jié)間隙,JLCA可以在TCVO后得到有效校正;(3)通過關(guān)節(jié)內(nèi)的截骨,提升內(nèi)側(cè)平臺,增加關(guān)節(jié)面的匹配[10],減少關(guān)節(jié)松弛(避免“蹺蹺板”現(xiàn)象)[11];(4)由于截骨線沒有到達脛骨外側(cè)髁,相對OWHTO可以更早期負(fù)重;(5)鉸鏈斷裂風(fēng)險降低;(6)單純提升內(nèi)側(cè)平臺,可減少脛骨側(cè)向關(guān)節(jié)半脫位。(7)與OWHTO不同,TCVO術(shù)中截骨并不會導(dǎo)致脛骨結(jié)節(jié)相對于股骨遠(yuǎn)端的移位,因此很少影響髕骨軌跡[14-16]。

TCVO的局限性也比較明顯,首先因為僅僅是關(guān)節(jié)內(nèi)的截骨,導(dǎo)致其外翻矯正角度有限。盡管有文獻報道TCVO適合股脛角>185 °的患者[17],但同時也要評估內(nèi)外翻應(yīng)力位JLCA的大小,若股脛角過大時要結(jié)合OWHTO才能有更好的效果。術(shù)前計劃要仔細(xì)測量并評估術(shù)后可能的MA%,而且也要評估外側(cè)平臺內(nèi)傾的程度。TCVO只能將內(nèi)翻的脛骨矯正至膝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙對合的程度,因此對脛骨內(nèi)翻畸形過重或不存在外側(cè)膝關(guān)節(jié)半脫位的患者不適用,若內(nèi)翻明顯也需要結(jié)合OWHTO才好。其次,軟組織平衡不能單純通過這個手術(shù)解決,因此內(nèi)側(cè)韌帶緊繃和外側(cè)松弛的狀況術(shù)后可能仍然存在。

總之,膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并機械力線內(nèi)移可由多個因素引起,術(shù)前仔細(xì)測量,找出導(dǎo)致內(nèi)翻發(fā)生的病因所在是得到有效治療的關(guān)鍵。關(guān)節(jié)內(nèi)畸形選擇TCVO解決關(guān)節(jié)內(nèi)的問題,關(guān)節(jié)外因素導(dǎo)致的畸形選擇OWHTO,而對于某些特殊病例可選擇聯(lián)合術(shù)式共同解決。