膠囊內(nèi)鏡在不明原因腹痛患者中的臨床診斷價(jià)值

羅玉梅,盧桂芳,任牡丹,孫煥煥,盧新蘭,任 莉,和水祥

(西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,陜西西安 710061)

腹痛是最常見(jiàn)的臨床癥狀之一,既往研究顯示其發(fā)病率可達(dá)2.8%。腹痛病因復(fù)雜,因而常難以及時(shí)診斷,部分患者胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等檢查常無(wú)明顯異常,進(jìn)一步增加了臨床診斷的難度,延誤了治療時(shí)機(jī)。研究發(fā)現(xiàn),近三分之一的患者無(wú)法查出確切的病因[1-2]。小腸病變是引起腹痛的重要原因之一,然而因其特殊的解剖位置及長(zhǎng)度,臨床上通常無(wú)法有效行內(nèi)鏡檢查。膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)為小腸內(nèi)鏡檢查提供了良好的選擇,它具有簡(jiǎn)單、可靠、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),因而在消化系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。研究發(fā)現(xiàn),膠囊內(nèi)鏡在許多小腸疾病,如Crohn病、腸易激綜合征、腹瀉等疾病的診斷中具有重要價(jià)值[3-4]。然而,膠囊內(nèi)鏡在腹痛中的應(yīng)用價(jià)值存在較大爭(zhēng)議,在既往研究中,膠囊內(nèi)鏡下陽(yáng)性病變檢出率分布于9%～40%不等[5-8];此外,不同學(xué)者對(duì)膠囊內(nèi)鏡“陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)”與腹痛關(guān)系的認(rèn)定不盡相同。本回顧性研究旨在探討膠囊內(nèi)鏡在不明原因腹痛患者中的診斷價(jià)值,并初步分析各種陽(yáng)性表現(xiàn)與腹痛的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入2019年1月-2020年11月就診于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院并行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者,及所有膠囊內(nèi)鏡培訓(xùn)志愿者和以體檢為目的行膠囊內(nèi)鏡檢查的健康人群作為正常對(duì)照。研究組納入標(biāo)準(zhǔn):①以腹痛就診;②在接受膠囊內(nèi)鏡檢查前,所有影像及內(nèi)鏡檢查均無(wú)明顯可以解釋腹痛的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。研究組排除標(biāo)準(zhǔn):①膠囊內(nèi)鏡檢查前有嘔血、黑便、便血等消化道出血病史;②客觀檢查已提示炎癥或感染性疾病;③既往已明確診斷為Crohn病、腸道腫瘤、十二指腸潰瘍等疾病。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹等腹部不適癥狀;②既往無(wú)腸道腫瘤、腸易激綜合征等腹部疾病病史。陽(yáng)性病變定義:本研究將潰瘍、糜爛、腫瘤、息肉、憩室、寄生蟲(chóng)、血管畸形、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淋巴管擴(kuò)張等作為膠囊內(nèi)鏡陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

1.2 膠囊內(nèi)鏡檢查方法

本次研究中患者使用的膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)(安翰公司,武漢)包括控制系統(tǒng)、NaviCam 磁控膠囊內(nèi)鏡、便攜記錄器、膠囊定位器及操作軟件系統(tǒng)5部分。所有受試者提前一天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備(采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備,服用時(shí)間為檢查前一天晚8點(diǎn)和檢查前4 h,每次2袋),檢查前30 min服用祛泡劑(二甲硅油散2 盒),且檢查當(dāng)天僅允許飲用無(wú)色液體,膠囊內(nèi)鏡進(jìn)入小腸后受檢者穿檢查服離開(kāi),4 h后可進(jìn)食。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用Graphpadprism8.0及SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及檢驗(yàn)分析。其中正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)證方差齊后使用t檢驗(yàn),四格表數(shù)據(jù)使用卡方檢驗(yàn),非正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用Mann Whitney U 檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。樣本量估計(jì)使用PASS21(Power Analysis and Sample Size,version 21.0.3)計(jì)算。OR值計(jì)算使用Graphpadprism 完成。

2 結(jié) 果

2.1 基本臨床特征

在研究期間,因不明原因腹痛就診并行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者共191例,其中單純性腹痛患者(僅出現(xiàn)腹痛,不伴有腹瀉、消化道出血等其他臨床表現(xiàn))占81.15%(155/191);行膠囊內(nèi)鏡檢查并有完整資料的體檢病例及健康志愿者共25例,作為對(duì)照。所有受試者均順利完成檢查,其中有3例腹痛患者膠囊結(jié)束工作時(shí)膠囊停留在回腸下段,但無(wú)膠囊鏡滯留。腹痛組患者性別構(gòu)成為105 名男性(55%),86 名女性(45%),中位年齡為47歲(年齡分布為12～90歲);健康對(duì)照組中有15 名男性(60%)及10 名女性(40%),中位年齡為44 歲(年齡范圍26～70 歲)(表1,表2),兩組人群在性別比例及年齡上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

表1 腹痛組患者基本臨床數(shù)據(jù)Tab.1 Clinical data of patients with abdominal pain

表2 正常對(duì)照人群基本臨床數(shù)據(jù)Tab.2 Clinical data for normal controls

2.2 膠囊內(nèi)鏡的陽(yáng)性病變發(fā)現(xiàn)及診斷率分析

如表3所示,在腹痛患者組中,膠囊內(nèi)鏡檢出的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)包括息肉(1.05%,2/191),憩室(0.52%,1/191),糜爛(7.85%,15/191),潰瘍(7.33%,14/191),寄生蟲(chóng)病(0.52%,1/191),血管畸形(2.62%,5/191),毛細(xì)血管擴(kuò)張(3.14%,6/191),淋巴濾泡增生(3.14%,6/191),淋巴管擴(kuò)張(24.08%,46/191)以及非特異性炎癥(2.62%,5/191),總體陽(yáng)性病變檢出率為52.88%(101/191);在對(duì)照組中,檢出陽(yáng)性病變包括淋巴濾泡增生(4.00%,1/25),血管畸形(4.00%,1/25),毛細(xì)血管擴(kuò)張(8.00%,2/25),淋巴管擴(kuò)張(4.00%,1/25),總體陽(yáng)性檢出率為20%(5/20)。

表3 膠囊內(nèi)鏡陽(yáng)性結(jié)果統(tǒng)計(jì)Tab.3 Statistics of positive capsule endoscopy results

參照既往文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)及各種陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與腹痛的關(guān)系,本研究進(jìn)一步將潰瘍、糜爛、憩室以及寄生蟲(chóng)病列為重要陽(yáng)性病變,而息肉、血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淋巴濾泡增生、淋巴管擴(kuò)張為次要陽(yáng)性病變[5,8-10]。分析發(fā)現(xiàn),在腹痛患者組中,重要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的診斷率為16.23%(31/191),而正常對(duì)照組中均未檢出重要陽(yáng)性病變,二者之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 腹痛患者組及對(duì)照組陽(yáng)性病變的對(duì)比

進(jìn)一步分析了腹痛組及正常對(duì)照組中膠囊內(nèi)鏡檢出結(jié)果之間的差異,如表4所示。血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淋巴濾泡增生等次要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)在腹痛組及正常組中診斷率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,而淋巴管擴(kuò)張?jiān)诟雇唇M患者中明顯升高(P＜0.05,OR7.089,95%CI1.224～75.00)。

表4 腹痛患者及正常對(duì)照人群膠囊內(nèi)鏡陽(yáng)性病變檢出率分析Tab.4 Detection rate of positive lesions in patients with abdominal pain and normal controls

3 討 論

膠囊內(nèi)鏡自問(wèn)世以來(lái),已成為重要的無(wú)創(chuàng)內(nèi)鏡檢查手段。既往研究表明,膠囊內(nèi)鏡在消化道出血的診斷中較傳統(tǒng)檢查方式具有更高的敏感性[11];另有研究顯示,膠囊內(nèi)鏡對(duì)Crohn病的診斷效能高于傳統(tǒng)影像檢查,且由于其安全性高、耐受性好,在Crohn病隨訪監(jiān)測(cè)中優(yōu)于其他檢查方式[3]。

腹痛是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一,因其病因復(fù)雜,常常難以得到及時(shí)的診斷和治療。小腸病變是腹痛常見(jiàn)的病因之一,但由于小腸特殊的解剖位置及長(zhǎng)度,常無(wú)法進(jìn)行有效的探查。膠囊內(nèi)鏡的出現(xiàn)為小腸病變的內(nèi)鏡檢查提供了較好的選擇,然而,既往研究顯示,膠囊內(nèi)鏡在腹痛中的診斷價(jià)值存在較大爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于傳統(tǒng)影像及內(nèi)鏡檢查(胃鏡及結(jié)腸鏡)陰性的腹痛患者,膠囊內(nèi)鏡具有一定的診斷價(jià)值,鏡下總體陽(yáng)性病變?cè)\斷率為52.88%;盡管膠囊內(nèi)鏡提高了腹痛患者的陽(yáng)性診斷率,但眾多陽(yáng)性結(jié)果是否與腹痛存在必然聯(lián)系尚不明確,在所有檢出的陽(yáng)性病變中,腸道糜爛、小腸腫瘤及寄生蟲(chóng)病、憩室等病變與腹痛具有直接、明確的關(guān)系,而腸道息肉具有癌變風(fēng)險(xiǎn),因而我們將其作為次要陽(yáng)性病變,進(jìn)一步分析了膠囊內(nèi)鏡的診斷效能,結(jié)果發(fā)現(xiàn),腹痛患者膠囊內(nèi)鏡重要病變的診斷率僅16.23%,與既往研究結(jié)果一致[12]。

小腸淋巴管擴(kuò)張癥是原發(fā)或繼發(fā)因素引起的以腸道淋巴管擴(kuò)張為主要特征的一組疾病,伴有淋巴液丟失,常導(dǎo)致低蛋白血癥、淋巴細(xì)胞減少[13-14],隨著膠囊內(nèi)鏡等技術(shù)的應(yīng)用,其檢出率越來(lái)越高[14]。研究顯示,腹痛、腹瀉是小腸淋巴管擴(kuò)張癥的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)[15],目前尚無(wú)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)、分析膠囊內(nèi)鏡下小腸淋巴管擴(kuò)張與腹痛的關(guān)系。本研究將正常人群與腹痛患者膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)腹痛組患者中小腸淋巴管擴(kuò)張的檢出率明顯升高,提示小腸淋巴管擴(kuò)張可能是這些患者腹痛的病因之一,但二者之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。

在既往研究中,不同學(xué)者對(duì)腹痛患者膠囊內(nèi)鏡下陽(yáng)性病變的定義不盡相同[7-9],這可能是不同研究中膠囊內(nèi)鏡檢出效能差異巨大的原因之一。膠囊內(nèi)鏡下次要陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)與腹痛的關(guān)系尚不明確。本研究對(duì)比了腹痛組患者與對(duì)照組膠囊內(nèi)鏡次要結(jié)果的檢出率,結(jié)果顯示,血管畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張、淋巴濾泡增生等病變?cè)诙M之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示這些鏡下發(fā)現(xiàn)可能與患者腹痛無(wú)明顯關(guān)系。

本研究具有一定的局限性。首先,本研究為單中心回顧性研究,納入的研究樣本數(shù)較少,各疾病亞組分類(lèi)數(shù)量較少,盡管小樣本研究在臨床研究中并不少見(jiàn),仍可能造成研究結(jié)果高估或低估,因此部分結(jié)論尚需進(jìn)一步研究驗(yàn)證;其次,并非所有因腹痛就診于我院的患者均行膠囊內(nèi)鏡檢查,現(xiàn)階段膠囊內(nèi)鏡檢查費(fèi)用較高,部分限制了其使用范圍,因此存在醫(yī)療人員及患者等選擇偏倚;最后,由于客觀原因造成研究組與對(duì)照組樣本量懸殊,因此部分陰性結(jié)果尚需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證結(jié)論。

綜上所述,膠囊內(nèi)鏡對(duì)不明原因腹痛病因的確診有一定的價(jià)值,但部分陽(yáng)性結(jié)果與腹痛的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。