DRG/DIP 醫(yī)保結(jié)算背景下醫(yī)院的精細化成本管控

賀小燕 李 雪 賴 莎

（1.西南醫(yī)科大學(xué)財務(wù)管理處，瀘州 646099；2.西華大學(xué)財務(wù)管理處，成都 610039）

一、研究背景

我國醫(yī)療改革經(jīng)歷了漫長的歷史階段，也取得了較大的成效。為了有效控制不合理的醫(yī)療支出，國家連續(xù)出臺了一系列醫(yī)保支付結(jié)算政策。2019 年和2020 年國家醫(yī)?？偩址謩e啟動了疾病診斷相關(guān)組DRG 和病種分值DIP 付費改革。緊接著2021 年出臺了《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》），《規(guī)劃》提出要“積極探索將DRG 付費納入智能監(jiān)控系統(tǒng)”，2022 年3 月頒布了《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》，同年5 月，DRG/DIP 支付方式模塊正式納入全國醫(yī)保信息平臺系統(tǒng)。據(jù)國家醫(yī)保局2023 年官方統(tǒng)計，2022 年期間已有206 個統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)DRG/DIP 支付方式改革實際付費。實際付費地區(qū)中，按DRG/DIP 付費的定點醫(yī)療機構(gòu)達到52%，病種覆蓋范圍達到78%，按DRG/DIP付費的醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金住院支出比例達到77%。

在DIP 付費試點即將全面鋪開的背景下，公立醫(yī)院需要運用成本核算和績效管理雙重工具建立自己的運營體系。習(xí)近平總書記在2019 年的全國衛(wèi)生及健康大會上，提出工資調(diào)控不受現(xiàn)行水平控制，允許醫(yī)療收支結(jié)余用于人員績效，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作活力。公立醫(yī)院在公益性和經(jīng)濟性雙重壓力的驅(qū)動下，需要加強成本核算水平，提升營運管控能力，促使績效與成本聯(lián)動，形成雙重內(nèi)驅(qū)動力，推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

二、DRG 與DIP 結(jié)算方式比較

按疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRG）付費源于20 世紀70 年代耶魯大學(xué)（Yale University），我國的DRG 付費結(jié)算起步較晚，是在公立醫(yī)院綜合改革倒逼的背景下才逐步推廣應(yīng)用的。隨著近年信息技術(shù)的突飛猛進及我國醫(yī)療數(shù)據(jù)資源的豐富，國內(nèi)逐步演化出更為符合本土國情的病種分值（diagnosis-intervention packet， DIP）付費模式，二者的區(qū)別主要有以下幾個方面。

（一）原理比較

首先是分組原理，DRG 分組將病案首頁作為初次分類依據(jù)，接著依據(jù)主要診斷進行病例分類，將相似病例聚集為一組，形成診療方式分組，使不同治療方式的同一疾病類型歸屬于不同的操作區(qū)，在上述專家組初步分類后，通過資源耗費測算，再次進行分組校正，最后專家依據(jù)次要診斷，合并同質(zhì)度信息，測算住院時間與費用的相關(guān)系數(shù)，由粗到細，層層剝解，最終歸集成DRG分組。DIP分組剛好與DRG相反，是一個由細到粗的過程，先對數(shù)據(jù)融合清洗，剔除缺少疾病診斷及手術(shù)操作記錄異常的少量病例，聚合醫(yī)保疾病診斷編碼與手術(shù)操作編碼，形成主目錄，醫(yī)療的復(fù)雜性導(dǎo)致DIP分組目錄難以精準評價醫(yī)療的合理性，尚需疾病嚴重程度目錄予以輔助，對病例進行細化。

其次是監(jiān)管原理不同，DRG 分組的考核主體為醫(yī)保局，客體是醫(yī)療機構(gòu)，考核方式分為常規(guī)監(jiān)測和周期性評價兩種，實行考核與付費相結(jié)合，考核合格的支付全部質(zhì)量保證金，不合格的則扣除相應(yīng)違規(guī)保證金；DIP 分組有具體的輔助類監(jiān)控目錄，利用大數(shù)據(jù)監(jiān)管違規(guī)行為，分析建立評價機制，并對診療過程及結(jié)算信息予以稽核，對不合理的醫(yī)療行為及支出降低點值。

（二）影響機制比較

首先，DRG 分組以病案首頁為主要依據(jù)，對數(shù)據(jù)的精確性要求較高，但目前公立醫(yī)院病案首頁的質(zhì)量普遍不高，醫(yī)院信息系統(tǒng)亦不能很好地滿足DRG 分組的要求，需對現(xiàn)有系統(tǒng)及數(shù)據(jù)采集進行升級改造，需要耗費大量人力物力；DIP 分組則主要是依據(jù)歷史病例信息，相對而言，對病案數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求不高，推廣成本也相對較小。

（三）實施效果比較

從控費結(jié)果來看，DRG 模式和DIP 模式試點后，兩種模式均對醫(yī)保基金都起到了較強的費用控制作用，也都減輕了患者的醫(yī)療負擔(dān)，自付醫(yī)療費用增長率明顯下降。從對醫(yī)療行為的影響來看，DGR 模式不可避免地會誘導(dǎo)更多的風(fēng)險選擇，但對優(yōu)化醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)有一定的效果，藥品及耗材費用占比均有所降低，手術(shù)、化驗及治療等增值醫(yī)療收入占比有所增加。DIP 模式較好地控制了醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險選擇行為，減少了過度醫(yī)療。

（四）DRG 成本模式向DIP 成本模式轉(zhuǎn)變

DRG 支付模式已經(jīng)實施了一定的年份，相關(guān)的成本核算體系也初步建立，DRG是一個由粗到細、層層剝解的過程，DIP 是一個由細到粗的合并分組過程，但二者在制度設(shè)計的頂層理念、技術(shù)實施方式、改革目標、適用范圍等方面均有諸多相同之處，現(xiàn)有的DRG 成本核算模型可以為DIP模式的成本核算提供經(jīng)驗和基礎(chǔ)平臺，DRG 成本核算基礎(chǔ)較好的醫(yī)院可以在現(xiàn)有基礎(chǔ)上進行改進，向DIP 模式的成本核算體系過渡。

三、DRG/DIP 背景下的成本核算

（一）成本核算體系構(gòu)建的難點

首先是成本核算機構(gòu)組建的難題，成本核算對人才的要求高，團隊成員不僅需要專業(yè)的財務(wù)技能，信息化技能、還需要對醫(yī)療業(yè)務(wù)有一定的研究，具有上述綜合技能的復(fù)合型人才較少；其次是當前業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)質(zhì)量問題，成本核算財務(wù)數(shù)據(jù)重要，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)更為關(guān)鍵，當前醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)處于零散，無序狀態(tài)，缺乏系統(tǒng)性及數(shù)據(jù)間的聯(lián)動性，成本分攤參數(shù)主觀性判斷較多，客觀性較弱，缺乏權(quán)威性，難以讓基層科室信服。最后是成本核算結(jié)果如何應(yīng)用落地，如何融入醫(yī)院的績效分配，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，是當前最大的難題。

（二）基于DRG/DIP 模式的成本核算方法

DIP 根據(jù)疾病主要診斷及手術(shù)操作編碼組建成本研究單元，但當前公立醫(yī)院成本核算體系尚未建立以DIP 模式為基礎(chǔ)的成本核算路徑，當前與DIP 模式最為接近的核算模式為病種成本核算。2021 年，國家衛(wèi)健委頒布的《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》中關(guān)于病種成本核算的方法有三種，具體如下。

1.自上而下法

首先，統(tǒng)計單個患者在科室及醫(yī)院的所有藥品和耗材費用，形成患者的直接成本；其次，剔除所有已單獨收費的藥品及耗材費用后，用住院天數(shù)、診療時間等作為分攤系數(shù)；最后，將同類病種患者成本累加形成病種總成本，采用算數(shù)平均法計算平均間接成本，直接成本和間接成本合計形成病種總成本，本方法簡單直觀，但參考價值有限。

2.自下而上法

首先，將每名患者單獨收費的材料及藥品、醫(yī)療服務(wù)項目費用歸集為每名患者的直接成本；其次，將同病種患者的全部成本累計匯總計算病種總成本，采用算數(shù)平均法計算病種單位成本。本方法核算過程精細、信息化程度要求高、核算工作量大，對臨床路徑的標準化及規(guī)范化要求較高。

3.費用成本轉(zhuǎn)化法

首先，以服務(wù)單元的成本費用和收入為基礎(chǔ)，將二者的比值作為轉(zhuǎn)化系數(shù)；其次，用單個患者的收入乘以二者的比值系數(shù)，計算單個患者的醫(yī)療成本。本方法提出了服務(wù)單元的概念，此方法工作量介于上述兩種方法之間。

基于DIP 支付模式，公立醫(yī)院選擇何種成本核算方法至關(guān)重要，隨著DIP 支付模式的深入推進，DIP 醫(yī)保結(jié)算的明細也會日益精確，可以根據(jù)醫(yī)保結(jié)算明細與醫(yī)院實際的契合度來選擇適合自己的方法。

四、基于DRG/DIP 模式的成本管控

公立醫(yī)院DIP 分組成本體系尚在探索建立中。醫(yī)院的成本核算與運營信息密切相關(guān)，運營信息數(shù)據(jù)是成本核算和績效評價的基礎(chǔ)，反之科學(xué)的成本核算和權(quán)威的績效評價有助于提升運營管理水平，促進醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。

（一）基于DRG/DIP 的醫(yī)療管控方案

直接項目橫向管控：醫(yī)療服務(wù)項目、藥品及耗材成本是醫(yī)療成本中的直接和主要成本構(gòu)成，對于這三類直接成本可以實行項目制管理，按照“誰主管、誰負責(zé)”的原則進行管控。項目主管對其可控范圍內(nèi)發(fā)生的成本負責(zé)，通過引入物聯(lián)網(wǎng)、智慧藥房、量化管控指標、控制床日成本等方式完成項目的橫向管控。

間接費用縱向管控：醫(yī)院、科室、醫(yī)療小組、個人實行縱向管控，全員參與，逐級把關(guān)。院級層面成立DRG/DIP 模式的工作組，臨床專家組、再分設(shè)醫(yī)療行為組、病例質(zhì)量組、編碼質(zhì)控組、價格管理組、醫(yī)保政策組等。醫(yī)務(wù)部、人事部、財務(wù)部、信息部、醫(yī)保部、設(shè)備部等分別參與到上述各工作組中，編制全院總體預(yù)算，制定成本控制考核方案，在預(yù)算考核控制范圍內(nèi)的費用納入間接成本費用。

DIP 模式病組縱向監(jiān)控：通過成本核算及收支結(jié)余監(jiān)控系統(tǒng)，篩選出DIP 分組中收支結(jié)余為負數(shù)及結(jié)余率超低的病組，并找出其主管科室，對住院時長、耗材占比、藥品占比等進行結(jié)余監(jiān)管。通過成本監(jiān)控，對波動較大、增長較快、可控性強的病組進行重點成本監(jiān)控。研究醫(yī)療資源耗費與疾病治療難易程度的相關(guān)性，形成與病組對應(yīng)的標準臨床路徑，對診療項目進行標準化，將資源耗費控制在合理區(qū)間，監(jiān)控偏離度，實現(xiàn)資源消耗管控。

（二）實現(xiàn)DIP 支付模式下的績效激勵與成本管控聯(lián)動

DIP 定額醫(yī)保結(jié)算模式，將控制醫(yī)療費用非理性增長的壓力從醫(yī)保局和患者身上轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)。病組的直接醫(yī)療成本包括醫(yī)療服務(wù)項目成本、藥品耗材成本，可以直接計入病組成本；間接成本則是通過三級分攤制逐項結(jié)轉(zhuǎn)計算出病組的DIP 全成本，行政后勤類科室費用一級分攤，醫(yī)療輔助類科室費用二級分攤，醫(yī)療技術(shù)類科室費用三級分攤。

表1 波士頓矩陣構(gòu)建的績效激勵機制表

通過信息化手段，可以將DIP 成本核算結(jié)果加以廣泛應(yīng)用，發(fā)揮其正向引領(lǐng)作用。首先，整合DIP 分組的醫(yī)療數(shù)據(jù)及對應(yīng)的財務(wù)成本數(shù)據(jù)，制定DIP 病組標準成本，進行成本動態(tài)監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)問題，糾正偏差，減少資源浪費，推動臨床路徑優(yōu)化，提升醫(yī)院營運效益。其次，推進區(qū)域醫(yī)療的精細化成本管控，在多個維度進行比較，可以推進醫(yī)師組、科室、醫(yī)院各個層級的良性競爭。最后，可以助推醫(yī)療服務(wù)合理定價，DIP 分組成本核算能為醫(yī)保定價談判提供數(shù)據(jù)支持，從而指導(dǎo)調(diào)控定價政策，有助于降本增效、回饋公益。

（三）人員績效工資激勵與成本管理聯(lián)動

傳統(tǒng)的醫(yī)院績效激勵政策主要凸顯單個診療項目的收支效益，對科室及學(xué)科發(fā)展帶來的遠期效益未進行綜合考慮，無法引導(dǎo)醫(yī)療行業(yè)的長遠健康發(fā)展。依據(jù)DIP 目錄中病例按“疾病診斷+治療技術(shù)操作編碼”，公立醫(yī)院成本與績效考核聯(lián)動的難點是既要考慮工作數(shù)量，又要充分考慮工作質(zhì)量。對質(zhì)量的考核、評價和分值折算是一個復(fù)雜事件，當前實踐中主要通過核心病種和優(yōu)勢病種來體現(xiàn)對醫(yī)療質(zhì)量的評價。要規(guī)范地開展績效與成本核算方案調(diào)整，需要醫(yī)務(wù)部、財務(wù)部、信息部等多部門跨團隊的合作，構(gòu)建一個完整的評估機制，本文根據(jù)波士頓矩陣工具構(gòu)建的績效激勵機制，如表1 所示。

績效工資計算公式如下。

優(yōu)勢病組體現(xiàn)成本效益，潛力病組體現(xiàn)學(xué)科發(fā)展方向，在潛力病組中篩選病種，充分挖掘潛能，將潛力病組轉(zhuǎn)化為優(yōu)勢病組。同時，優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，一方面，降低藥品占比、耗材占比、檢查占比等無增值效益的醫(yī)療成本；另一方面，擴大技術(shù)服務(wù)增值收入占比，特別是新技術(shù)服務(wù)的收益占比，增加手術(shù)占比及四級手術(shù)占比等醫(yī)務(wù)性收益。醫(yī)院要成立戰(zhàn)略規(guī)劃部門統(tǒng)籌規(guī)劃，網(wǎng)絡(luò)部進行大數(shù)據(jù)分析，病案部監(jiān)控基礎(chǔ)數(shù)據(jù)質(zhì)量，財務(wù)部配合醫(yī)務(wù)部進行各類病組的甄選與確定，績效辦負責(zé)績效激勵政策的最終落地。

通過各類參數(shù)的篩選及組合的模擬測試，進行動態(tài)調(diào)整，在模擬測算結(jié)果中確定最優(yōu)績效及成本方案。

DIP 病組成本核算方案與科室、病組及個人績效掛鉤，實現(xiàn)成本核算結(jié)果的有效利用。績效獎金可以與工作量點數(shù)和績效調(diào)整點數(shù)掛鉤，績效調(diào)整點數(shù)將根據(jù)優(yōu)勢病種點數(shù)+劣勢病種點數(shù)+潛力病種點數(shù)等予以調(diào)整，包含工作量的數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、風(fēng)險等績效工資。運用績效與成本雙重工具形成聯(lián)動機制，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員、科室、醫(yī)療機構(gòu)及社會的最大公約數(shù)效益，符合激勵相容原則。

結(jié) 語

DRG 和DIP 結(jié)算模式的目標都是通過加強醫(yī)保管理控制醫(yī)療費用，實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保局、病人三方共贏的局面。DIP 付費是基于一定區(qū)域范圍內(nèi)的歷史數(shù)據(jù)對試點醫(yī)院進行總額控制，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，形成區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)之間的競爭態(tài)勢，實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和經(jīng)濟性雙重目標。DIP 的點值動態(tài)調(diào)整有時效性優(yōu)勢，比DRG 預(yù)付制能更好地避免政策執(zhí)行的時間滯后性。