早期胃癌患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除情況及相關(guān)因素分析

呂然

（南陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，河南 南陽 473000）

早期胃癌（Early gastric cancer，EGC）是指胃部腫瘤病灶局限于胃粘膜或黏膜下層，好發(fā)人群以男性居多，其病因與飲食、感染、癌前變化和遺傳有關(guān)[1]。EGC 發(fā)病率與死亡率均處于較高水平，且在國內(nèi)外均呈逐年增長的趨勢。內(nèi)鏡下手術(shù)切除是目前臨床常用的治療手段，內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection，ESD）作為常見術(shù)式在EGC 切除中應(yīng)用較為廣泛，可以較大程度切除癌腫組織，預(yù)后較為良好，具有并發(fā)癥少、恢復(fù)快和住院費(fèi)用較低等優(yōu)勢[2]。但是，仍有部分EGC 患者在接受內(nèi)鏡切除治療時(shí)發(fā)生非治愈性切除[3]。非治愈性切除是指在手術(shù)治療后對切除后的病變進(jìn)行規(guī)范化的病理評價(jià)難以達(dá)到治愈性切除的標(biāo)準(zhǔn)，患者術(shù)后療效較差，復(fù)發(fā)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[4]。因此，分析EGC患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除情況及相關(guān)影響因素非常重要，臨床醫(yī)師可以考慮在EGC 患者治療后根據(jù)臨床病理特征評估患者切除的治愈性，進(jìn)而保證患者的預(yù)后和恢復(fù)?；诖?，本次研究旨在探討EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除情況及相關(guān)因素分析，為提高臨床療效提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月～2022 年2 月在我院收治的86 例EGC 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合EGC 診斷與治療指南[5]，且經(jīng)病理學(xué)活檢確診；符合ESD 手術(shù)適應(yīng)癥，均由同一醫(yī)療組行ESD手術(shù)進(jìn)行病灶切除；本次研究符合《赫爾辛基宣言》基本要求，并于術(shù)前簽署相關(guān)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺功能疾病、凝血異常；臨床資料不完整。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集方法

根據(jù)本研究目的設(shè)計(jì)調(diào)查表，在病歷系統(tǒng)收集EGC 患者一般臨床資料，包括性別、年齡、腫瘤直徑、位置、腫瘤類型、組織分化、是否出血、皺襞中斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤程度等臨床資料。

1.2.2 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）方法及分組

患者均于術(shù)前完善活檢，確定腫瘤的性質(zhì)和浸潤情況。完善CT 等影像學(xué)方法判斷病變的侵犯深度、是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，完善實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢查，指導(dǎo)術(shù)前8 h 禁食，2 h 禁水。入鏡后在內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察病灶形態(tài)、位置和范圍，在病灶周圍0.5 cm 處進(jìn)行環(huán)周標(biāo)記。取注射針在標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)黏膜下注射腎上腺素生理鹽水+亞甲藍(lán)溶液，充分抬舉病變部位。在透明帽輔助下，取dual 刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開邊緣后，在黏膜下注射腎上腺素生理鹽水+亞甲藍(lán)溶液，逐漸剝離病變組織。若有出血現(xiàn)象，生理鹽水沖洗后，取電刀或止血鉗進(jìn)行止血。剝離結(jié)束后取出病變部位，取止血鉗對血管殘端進(jìn)行止血，清洗縫合手術(shù)傷口。

根據(jù)ESD 術(shù)后療效差異將86 例EGC 患者分組為非治愈性切除組和治愈性切除組。

1.2.3 非治愈性切除標(biāo)準(zhǔn)和方法

eCuraA：病灶整塊切除，水平切緣、垂直切緣均陰性，無淋巴管和血管侵犯。①若不合并潰瘍，分化型癌為主的黏膜內(nèi)癌；或直徑≤2 cm 未分化型癌為主的黏膜內(nèi)癌。②合并潰瘍，直徑≤3 cm，分化型癌為主的黏膜內(nèi)癌。eCuraB：病灶整塊切除，水平切緣、垂直切緣均陰性，無淋巴管和血管侵犯，直徑≤3 cm，分化型癌為主的淺層黏膜下癌（距黏膜肌層＜500 μm）。

非治愈性切除：不滿足eCuraA 或eCuraB 標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件整理本研究中EGC 患者臨床數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)分析比較兩組間差異性；計(jì)數(shù)資料均以率(%)表示，分類資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析影響內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的危險(xiǎn)因素，差異均以P＜0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非治愈性切除率

納入的86 例EGC 患者經(jīng)ESD 治療后，符合治愈性切除的有63 例，非治愈性切除的有23 例，其非治愈性切除率為26.74%。

2.2 影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的相關(guān)因素

非治愈性切除組與治愈性切除組在腫瘤直徑、位置、腫瘤為凹陷型、組織分化、出血、皺襞中斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤程度比較上有明顯差異（P＜0.05）。在性別、年齡比較上無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的相關(guān)因素（n，%）

2.3 影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的Logistic 回歸分析

對2.2 中列出的影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的相關(guān)因素進(jìn)行變量賦值并納入Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。非治愈性切除=1，治愈性切除=0。腫瘤直徑≥3 cm=1，＜3 cm=0；位置在胃下1/3=1，胃上中1/3=0；腫瘤是凹陷型=1，否=0；組織中分化=1，高分化=0；有出血=1，無出血=0；皺襞中斷=1，無皺襞中斷=0；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=1，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移=0；浸潤程度在黏膜下層=1，黏膜內(nèi)=0。Logistic 回歸分析顯示，腫瘤直徑≥3 cm（OR=2.962）、組織中分化（OR=2.869）、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（OR=2.713）、浸潤程度在黏膜下層（OR=2.617）均為影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的Logistic 回歸分析

3 討論

近年來，隨人們不良生活方式和飲食習(xí)慣改變，EGC 發(fā)病率呈現(xiàn)增長趨勢。研究顯示，經(jīng)內(nèi)鏡治療患者5 年生存率可高于90%，與外科手術(shù)治療療效相當(dāng)[7]。但術(shù)后具有較高的復(fù)發(fā)率，可累計(jì)高達(dá)4.8%[8]。EGC 患者內(nèi)鏡術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率可能與內(nèi)鏡下治療非治愈性切除有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，符合治愈性切除的有63 例，非治愈性切除的有23 例，非治愈性切除率為26.74%，與既往研究結(jié)果相似[9]。表明EGC 患者非治愈性切除的現(xiàn)象較為普遍，臨床醫(yī)師應(yīng)給予足夠的關(guān)注和重視。本研究發(fā)現(xiàn)，非治愈性切除組與治愈性切除組在腫瘤直徑、位置、腫瘤為凹陷型、組織分化、出血、皺襞中斷、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和浸潤程度比較上有明顯差異。胃體部下層黏膜組織生長較薄，且有廣泛血管分布，容易出現(xiàn)浸潤較深的現(xiàn)象，導(dǎo)致術(shù)中剝離較為困難。凹陷型EGC 患者潰瘍深度到達(dá)黏膜層以下，浸潤程度較深。皺襞中斷提示深度浸潤或潰瘍瘢痕形成，容易造成術(shù)中剝離不完全。有出血提示病灶切除部位周圍血管分布較為豐富，有較大可能存在腫瘤浸潤。進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，腫瘤直徑≥3 cm、組織中分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤程度在黏膜下層均為影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因?yàn)椋[瘤直徑越大，非完全切除的風(fēng)險(xiǎn)會隨之升高，易導(dǎo)致廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。分化程度越差的腫瘤容易侵襲局部脈管，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。同時(shí)癌細(xì)胞在黏膜層增生區(qū)域內(nèi)不連續(xù)分布，或存在于黏膜中的某層未曾暴露于黏膜表面，增加了術(shù)后測量癌細(xì)胞水平延伸和侵入深度的難度。

本研究中非治愈性切除組EGC 患者中以中分化為主要表現(xiàn)形式，分析其原因可能是由于未分化型與分化型腫瘤在生物學(xué)行為上有明顯差異，組織分化狀態(tài)對EGC 患者術(shù)后預(yù)后差異的影響。既往研究發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤直徑的增大，癌細(xì)胞浸潤程度增加后侵及黏膜下層，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也隨之增加[10]。浸潤程度在黏膜內(nèi)比黏膜下層預(yù)后更好，究其原因可能是由于胃壁黏膜即的“屏障”作用；此外，黏膜下層有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，當(dāng)腫瘤發(fā)展浸潤至黏膜下層，容易侵犯淋巴管，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有研究顯示，病變浸潤黏膜下層增高淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險(xiǎn)從2.2%～升高至17.9%。

綜上所述，腫瘤直徑≥3 cm、組織中分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤程度在黏膜下層均為影響EGC 患者內(nèi)鏡治療非治愈性切除率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床工作中應(yīng)對該類人群多加關(guān)注，采取積極的手段進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)，提高手術(shù)治療效果。