桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥Meta 分析*

阮 潔，朱青梅，李 靜，李紅玲，趙 軍

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）屬雌激素依賴(lài)性疾病，可導(dǎo)致痛經(jīng)與不孕，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量［1］。EMT 在全球育齡女性中的發(fā)生率約為10%，其中不孕癥發(fā)病率達(dá)50%［2］。與普通人群相比，EMT 患者腸易激綜合征、便秘、卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌等合并癥的發(fā)病率更高［3］。目前的治療方法有手術(shù)、非甾體抗炎藥、激素等，可緩解部分明顯癥狀［4］，孕三烯酮有較強(qiáng)的抗雌激素活性及抗孕激素作用，可使子宮內(nèi)膜及異位病灶細(xì)胞失活和退化，進(jìn)而萎縮，是EMT 診治指南推薦的主要治療藥物［5］，但激素治療也有副作用，且復(fù)發(fā)率高［6］。中醫(yī)認(rèn)為，EMT 的基本病機(jī)為血瘀［7］，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）的主要功效是活血化瘀消瘕，其可通過(guò)擴(kuò)張周?chē)芨纳谱訉m微循環(huán)，調(diào)節(jié)免疫及神經(jīng)系統(tǒng)等的功能［8］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）能有效緩解痛經(jīng)［9］。也有研究表明，其治療子宮肌瘤、EMT 等婦科疾病效果顯著［10］。本研究中系統(tǒng)評(píng)價(jià)了桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮與單用孕三烯酮治療EMT 的療效及安全性的差異，為臨床合理聯(lián)用兩藥提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、The Cochrane Library，中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）、萬(wàn)方（WanFang）數(shù)據(jù)庫(kù)，以及中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM），檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)起至2022年3月31 日。中文檢索詞為“桂枝茯苓膠囊”“桂枝茯苓湯”“桂枝茯苓丸”“孕三烯酮”“子宮內(nèi)膜異位癥”“內(nèi)異癥”“巧克力囊腫”；英文檢索詞為“Guizhi Fuling Capsule”“Guizhi fuling decoction”“Cinnamon Twig and Poria decoction（CTPD）”“EMT”“Gestrinone”“Endometriosis”“Chocolate cyst”。另外，研究者手動(dòng)檢索相關(guān)雜志，并在參考文獻(xiàn)中追蹤相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類(lèi)型為國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。采用桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療EMT；語(yǔ)種限中文或英文，患者一般資料齊全，組間具有可比性，是否采用盲法不限。研究對(duì)象為依據(jù)《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南（2015 年版）》［5］確診的EMT 患者。對(duì)照組予孕三烯酮或安慰劑干預(yù)，試驗(yàn)組予桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮干預(yù)；療程及是否手術(shù)均不限。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病例報(bào)告、綜述、體外研究或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；2）重復(fù)發(fā)表、Meta 分析和無(wú)法獲取全文；3）未報(bào)告試驗(yàn)結(jié)果和結(jié)局指標(biāo)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)不完整或無(wú)法提取。

結(jié)局指標(biāo)：①總有效率；②視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分；③復(fù)發(fā)率；④妊娠率；⑤卵泡刺激素（FSH）水平；⑥黃體生成素（LH）水平；⑦雌二醇（E2）水平；⑧血清糖類(lèi)抗原125（CA125）水平；⑨藥品不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率。其中前8項(xiàng)應(yīng)至少具備1項(xiàng)。

1.3 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)篩選：檢索所得文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress 文獻(xiàn)管理軟件，由2名研究者獨(dú)立提取有效數(shù)據(jù)并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，意見(jiàn)有分歧時(shí)協(xié)商解決，最后由第3 名研究者完成數(shù)據(jù)整理。

研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：參照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)指導(dǎo)手冊(cè)［11］提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Version 5.1.0）評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果分為“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”。

證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：應(yīng)用GRADE 系統(tǒng)推薦分級(jí)方法，根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性、發(fā)表偏倚5個(gè)方面評(píng)定。A，B，C，D級(jí)分別為高、中、低、極低質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.3 軟件分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)差（MD）及其95%置信區(qū)間（95%CI）分析，二分類(lèi)變量資料采用比值比（OR）及其95%CI分析。各研究結(jié)果間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析行χ2檢驗(yàn)，若無(wú)明顯異質(zhì)性（P＞0.1，I2＜50%），則采用固定效應(yīng)模型分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若有臨床異質(zhì)性，則分析其可能來(lái)源，并采用敏感性分析或亞組分析尋找異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。采用倒漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選

初步檢索得相關(guān)文獻(xiàn)97篇，其中CNKI 19篇，WanFang 30 篇，VIP 14 篇，CBM 32 篇，通過(guò)其他資源補(bǔ)充獲得2 篇；經(jīng)NoteExpress 軟件查重，剔除重復(fù)文獻(xiàn)51 篇；閱讀文題和摘要剔除文獻(xiàn)25 篇，其中臨床對(duì)照試驗(yàn)不符13篇，疾病不一致6篇，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3篇，重復(fù)文獻(xiàn)2篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1 篇；閱讀全文后剔除4 篇，其中重復(fù)發(fā)表、非RCT各2篇。最終納入17篇［12-28］。

2.2 納入研究的基本特征

納入研究涉及患者1 623例，其中試驗(yàn)組823例，對(duì)照組800 例，均為口服給藥。研究時(shí)間2～12 個(gè)月。納入研究均在中國(guó)大陸進(jìn)行，發(fā)表于2009 年至2021 年。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。表1中，C為對(duì)照組，T為試驗(yàn)組，表2 同；孕為孕三烯酮，單次用量為2.5 mg，除文獻(xiàn)［15］給藥頻率為每日1 次外，其余均為每周2 次；達(dá)為達(dá)那唑，tid 為每日3 次；米為米非司酮膠囊，qd 為每日1次；桂丸為桂枝茯苓丸（每6 g相當(dāng)于桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、赤芍生藥各1 g）；桂囊為桂枝茯苓膠囊（用法用量均為每次0.93 g、每日3 次，相當(dāng)于前述生藥各2.16 g/ d）；桂湯為桂枝茯苓湯（文獻(xiàn)［19］給藥劑量相當(dāng)于前述各生藥分別為3，12，9，9，9 g/d，文獻(xiàn)［27-28］給藥劑量均相當(dāng)于前述各生藥分別為15，15，12，12，12 g/d）；bid為每日2次；-為未提及；①-⑨對(duì)應(yīng)內(nèi)容同1.2項(xiàng)下結(jié)局指標(biāo)。

表1 納入研究的基本特征Tab.1 Basic characteristics of included RCTs

表2 結(jié)局指標(biāo)GRADE證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Tab.2 Results of evidence quality evaluation of outcome indicators by GRADE

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：納入研究均提及隨機(jī)分組，其中8 項(xiàng)［12，14，16，18-19，26-28］采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，1 項(xiàng)［13］按就診次序隨機(jī)分組，1 項(xiàng)［20］采用隨機(jī)信封法分組，偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為低風(fēng)險(xiǎn)。其余7 項(xiàng)［15，17，21-25］中未詳細(xì)描述隨機(jī)方法。納入研究均未提及是否采用分配隱藏、是否實(shí)施盲法、是否有退出和失訪(fǎng)情況，選擇性報(bào)告研究結(jié)果與結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性均為低風(fēng)險(xiǎn)，且均未發(fā)現(xiàn)其他偏倚。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估Fig.1 Assessment of risk of bias for included RCTs

證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)：采用GRADEpro 3.6 軟件對(duì)納入研究的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，結(jié)果顯示，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療EMT 相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評(píng)級(jí)為中（等）質(zhì)量或極低質(zhì)量。詳見(jiàn)表2。

2.4 Meta 分析結(jié)果

總有效率：有15 項(xiàng)研究［12-15，17-22，24-28］報(bào)道，涉及1 431例患者。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=1.00，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組總有效率顯著高于對(duì)照組［OR= 4.10，95%CI（2.91，5.77），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖2。

圖2 兩組總有效率Meta分析森林圖Fig.2 Meta-analysis forest plot of total effective rate between the two groups

VAS 評(píng)分：有4 項(xiàng)研究［13，16，21，27］報(bào)道，涉及430 例患者。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=91%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組［MD= - 1.77，95%CI（- 2.04，-1.49），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖3。

圖3 兩組VAS評(píng)分Meta分析森林圖Fig.3 Meta-analysis forest plot of VAS score between the two groups

復(fù)發(fā)率：有6項(xiàng)研究［17，21-25］報(bào)道，涉及494例患者。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.97，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組［OR= 0.37，95%CI（0.20，0.66），P= 0.000 9］。詳見(jiàn)圖4。

圖4 兩組復(fù)發(fā)率Meta分析森林圖Fig.4 Meta-analysis forest plot of relapse rate between the two groups

妊娠率：有6項(xiàng)研究［17，19，21，23-24，28］報(bào)道，涉及596例患者。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.71，I2=0），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組妊娠率顯著高于對(duì)照組［OR=2.33，95%CI（1.61，3.38），P＜0.000 01］。詳見(jiàn)圖5。

圖5 兩組妊娠率Meta分析森林圖Fig.5 Meta-analysis forest plot of pregnancy rate between the two groups

FSH水平：有6項(xiàng)研究［12，15，18，21，26，28］報(bào)道，涉及528例患者。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組FSH水平改善程度與對(duì)照組相當(dāng)［MD= - 0.81，95%CI（-2.80，1.18），P=0.43］。詳見(jiàn)圖6。

圖6 兩組FSH水平Meta分析森林圖Fig.6 Meta-analysis forest plot of FSH level between the two groups

LH 水平：有7 項(xiàng)研究［12，14-15，18，21，26，28］報(bào)道，涉及726 例患者。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 98%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組LH 水平改善程度與對(duì)照組相當(dāng)［MD= - 0.74，95%CI（-1.59，0.12），P=0.09］。詳見(jiàn)圖7。

圖7 兩組LH水平Meta分析森林圖Fig.7 Meta-analysis forest plot of LH level between the two groups

E2水平：有8 項(xiàng)研究［12，14-15，18-19，21，26，28］報(bào)道，涉及839 例患者。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=99%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組E2水平改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組［MD= - 24.91，95%CI（-42.72，-7.11），P=0.006］。詳見(jiàn)圖8。

圖8 兩組E2水平Meta分析森林圖Fig.8 Meta-analysis forest plot of E2 level between the two groups

CA125 水平：有5 項(xiàng)研究［12，18，21，27-28］報(bào)道，涉及478 例患者。各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2= 97.3%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。因異質(zhì)性較大，進(jìn)一步按藥品進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組CA125水平改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組［MD= - 10.84，95%CI（-15.19，-6.49），P＜0.000 01］，且桂枝茯苓丸亞組［MD=-15.12，95%CI（-16.66，-13.58），P＜0.000 01］，桂枝茯苓湯亞組［MD= - 6.51，95%CI（ - 7.78，- 5.25），P＜0.000 01］，桂枝茯苓膠囊亞組［MD=-8.86，95%CI（- 10.85，- 6.87），P＜0.000 01］均顯著優(yōu)于對(duì)照組。詳見(jiàn)圖9。

圖9 兩組CA125水平Meta分析森林圖Fig.9 Meta-analysis forest plot of CA125 level between the two groups

ADR發(fā)生率：有6項(xiàng)研究［14，20-23，26］報(bào)道，涉及610例患者。各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P= 0.32，I2= 15%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ADR 發(fā)生率顯著低于對(duì)照組［OR= 0.37，95%CI（0.22，0.60），P＜0.000 1］。詳見(jiàn)圖10。

圖10 兩組ADR發(fā)生率Meta分析森林圖Fig.10 Meta-analysis forest plot of the incidence of ADR between the two groups

2.5 敏感性分析

結(jié)局指標(biāo)中，VAS 評(píng)分及FSH，LH，E2，CA125 水平的異質(zhì)性大，對(duì)每個(gè)指標(biāo)依次剔除各項(xiàng)研究后，結(jié)果均未發(fā)生明顯改變，提示結(jié)果較穩(wěn)定；又以每項(xiàng)研究的給藥劑型進(jìn)行亞組分析，僅VAS 評(píng)分異質(zhì)性明顯降低，其他指標(biāo)均未發(fā)生明顯改變，提示給藥劑型可能是導(dǎo)致VAS 評(píng)分呈高異質(zhì)性的原因，但可能與FSH，LH，E2，CA125 水平結(jié)果的高異質(zhì)性無(wú)關(guān)；以療程進(jìn)行亞組分析，結(jié)果各指標(biāo)均未發(fā)生明顯改變，提示療程可能不是導(dǎo)致VAS 評(píng)分及FSH，LH，E2，CA125 水平結(jié)果呈高異質(zhì)性的原因。

2.6 發(fā)表偏倚分析

以總有效率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果圖形不對(duì)稱(chēng)（圖11），提示納入研究存在一定的發(fā)表偏倚。

圖11 總有效率的倒漏斗圖Fig.11 Inverted funnel plot of total effective rate

3 討論

3.1 制劑聯(lián)合治療的意義和理論基礎(chǔ)

目前，EMT 常用治療藥物有非甾體抗炎藥、口服避孕藥（米非司酮）、高效孕激素、雄激素衍生物（孕三烯酮）及促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）五大類(lèi)，各種方案療效基本相同，但副作用不同。孕三烯酮作為指南推薦用藥［29］，能抑制LH 及FSH 的分泌，進(jìn)而使異位子宮內(nèi)膜萎縮，減少病灶和粘連；另外孕三烯酮對(duì)子宮內(nèi)膜異位病灶產(chǎn)生直接抑制作用，可加快起效速度，提升療效［30］。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓也常與米非司酮、孕三烯酮、GnRH - a 聯(lián)用治療EMT，其中與前兩者聯(lián)用較多［31-35］。中醫(yī)認(rèn)為，EMT 發(fā)病機(jī)制為血液凝滯于胞宮致脈絡(luò)血管阻滯引起氣血不暢，治療當(dāng)以活血散瘀為基本原則［36］。桂枝茯苓方由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍藥等藥材組方，有活血化瘀、溫通經(jīng)脈的功效，藥性平和，為血瘀證基礎(chǔ)用藥［37］。WANG 等［38］研究發(fā)現(xiàn)，桂枝茯苓丸在抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞的凋亡和增殖、降低氧化應(yīng)激、抑制血管生成等方面均有一定作用，其中體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)了桂枝茯苓丸具有促凋亡作用。也有研究表明，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）可直接拮抗子宮內(nèi)膜的增殖，使增殖內(nèi)膜逐步轉(zhuǎn)變?yōu)檎?nèi)膜［39］。桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療EMT，可在抑制異位病灶細(xì)胞活性的同時(shí)散瘀通經(jīng)活血，改善病情，且加用桂枝茯苓膠囊（丸/湯）可減少孕三烯酮的服用劑量，并減少ADR。

3.2 有效性評(píng)價(jià)

Meta分析結(jié)果顯示，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療EMT 療效顯著，且在主要結(jié)局指標(biāo)（總有效率、復(fù)發(fā)率、妊娠率）方面有明顯優(yōu)勢(shì)。FSH，LH，E2水平均可反映卵巢的功能，為結(jié)局指標(biāo)中的次要指標(biāo)，試驗(yàn)組E2水平改善程度優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明桂枝茯苓膠囊（丸/湯）對(duì)EMT 卵巢功能有良好的調(diào)整作用，從而發(fā)揮治療作用。EMT患者CA125水平為正常值的2～4倍，故該指標(biāo)可用于診斷和評(píng)估EMT 的嚴(yán)重程度，并對(duì)預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值［12］。Meta分析結(jié)果也顯示，兩藥聯(lián)用能明顯降低CA125水平，說(shuō)明聯(lián)合用藥可改善EMT患者的預(yù)后。

部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，考慮是否因藥物劑型不同，故根據(jù)《中國(guó)藥典（一部）》［40］將3 種不同劑型的藥物換算為生藥量［其中桂枝茯苓湯中5 味主藥用量（生藥量）可有加減［19］］，發(fā)現(xiàn)3 種劑型生藥量相差略大，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定影響。根據(jù)不同劑型分組，并對(duì)異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)（VAS 評(píng)分及FSH，LH，E2，CA125 水平）分別行亞組分析，發(fā)現(xiàn)僅VAS 評(píng)分異質(zhì)性明顯降低，提示給藥劑型可能是導(dǎo)致VAS 評(píng)分高異質(zhì)性的原因，但可能不是FSH，LH，E2，CA125 水平呈高異質(zhì)性的原因。分析FSH，LH，E2，CA125 水平異質(zhì)性產(chǎn)生的其他原因，推測(cè)發(fā)現(xiàn)，女性激素水平存在周期性，測(cè)量時(shí)間及病情輕重的不同可能是異質(zhì)性的來(lái)源，故希望后期臨床試驗(yàn)的開(kāi)展應(yīng)盡可能明確激素水平測(cè)量時(shí)間，更好地指導(dǎo)臨床治療。

GRADE 證據(jù)質(zhì)量分級(jí)結(jié)果顯示，主要指標(biāo)中總有效率、復(fù)發(fā)率和妊娠率均為中等質(zhì)量證據(jù)，VAS 評(píng)分為極低質(zhì)量證據(jù)；次要指標(biāo)中CA125 水平也為中等質(zhì)量證據(jù)，F(xiàn)SH，LH，E2水平均為極低質(zhì)量證據(jù)。故在使用孕三烯酮治療EMT 且考慮提高有效率、妊娠率和降低復(fù)發(fā)率時(shí)，可聯(lián)用桂枝茯苓膠囊（丸/湯）。

3.3 安全性評(píng)價(jià)

僅6 項(xiàng)研究報(bào)告了ADR，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組ADR 發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。兩組ADR 基本相同，主要是轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、胃部不適、陰道流血、頭暈乏力、潮熱等，均較輕微，未予特別干預(yù)，均可自行消失。韓亞等［41］的研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療EMT 有增效和減少ADR 的效果。該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的差異也說(shuō)明桂枝茯苓膠囊（丸/湯）對(duì)孕三烯酮ADR 的發(fā)生有一定改善作用，ADR 發(fā)生率的證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)也為中（等）質(zhì)量，故認(rèn)為桂枝茯苓膠囊（丸/湯）是治療EMT較安全的輔助用藥。

3.4 研究局限性

近年來(lái)，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療EMT的文獻(xiàn)陸續(xù)發(fā)表，但其Meta分析未見(jiàn)報(bào)道，本文通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)首次將各小樣本研究進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析。但本研究仍存在以下局限性。1）納入研究的方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，存在偏倚，可能會(huì)降低研究結(jié)果的真實(shí)性；2）納入研究均在我國(guó)進(jìn)行，可能存在一定的發(fā)表偏倚；3）納入研究3 種劑型的中藥組成雖相同，但劑型不同，換算成生藥量的給藥劑量有差異，且納入文獻(xiàn)用藥療程不一致，有些文獻(xiàn)在藥物治療前還采取了腹腔鏡手術(shù)，這些均會(huì)導(dǎo)致同組分析異質(zhì)性增大，影響結(jié)果的可靠性和結(jié)論的外推性。

3.5 小結(jié)

綜上所述，桂枝茯苓膠囊（丸/湯）聯(lián)合孕三烯酮治療EMT 較單用孕三烯酮療效更好，可改善孕三烯酮導(dǎo)致的圍絕經(jīng)期癥狀，且復(fù)發(fā)率及ADR 發(fā)生率更低。臨床使用孕三烯酮治療EMT 時(shí)，可聯(lián)用桂枝茯苓膠囊（丸/湯），以提高臨床療效，降低ADR 發(fā)生率。但此結(jié)果仍需更多大規(guī)模、多中心、隨機(jī)、雙盲的高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證，以得出更可靠的結(jié)論。