美托洛爾聯(lián)合二丁酰環(huán)磷腺苷鈣治療冠心病心力衰竭并心律失常臨床研究*

陳積慈，黃佩花，廖 旺，鐘遠(yuǎn)娟

（1. 海南省東方市人民醫(yī)院，海南 東方 572600； 2. 海南省人民醫(yī)院·海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 ?？?570311）

心力衰竭（HF）是各種心血管疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或終末病理改變，患者死亡率極高［1］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（簡(jiǎn)稱(chēng)冠心?。┦亲畛Ｒ?jiàn)的HF 原發(fā)病，其會(huì)導(dǎo)致心肌損傷壞死、心肌收縮力下降，影響心臟泵血功能，進(jìn)而造成HF［2］。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，人民群眾飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，冠心病HF 發(fā)病率持續(xù)升高，嚴(yán)重危害中老年人的健康［3］。而冠心病HF 患者的生存情況受心律失常的影響較大，心律失常又可加重HF，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)［4］。二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（DBcAMP-Ca）近年來(lái)廣泛用于心臟疾病的治療，能有效改善患者的心功能，琥珀酸美托洛爾緩釋片為治療冠心病和HF 的常用藥，且針對(duì)心律失常療效顯著［5］。本研究中分析了琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合DBcAMP-Ca 治療冠心病HF并心律失常的臨床療效［6-7］?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》（第9版）冠心病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，存在心律失常［6］；年齡40～75 歲；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ-Ⅳ級(jí)；左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)本研究擬用藥物過(guò)敏或有禁忌證；惡性腫瘤；失代償性心力衰竭；致命性心律失常；嚴(yán)重肝腎功能不全；有精神病史或認(rèn)知障礙；失語(yǔ)、構(gòu)音障礙；嚴(yán)重感染等疾病。

脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn)：未按治療方案服藥或擅自停藥；因病情變化調(diào)整治療方案。

病例選擇與分組：選取海南省東方市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科2019 年5 月至2022 年2 月收治的冠心病心力衰竭并心律失?；颊?17例。按用藥方案的不同分為單藥組（67例）和聯(lián)合組（50例）。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the patients′ general data between the two groups

1.2 方法

兩組患者均予吸氧和利尿等基礎(chǔ)治療，并予注射用二丁酰環(huán)磷腺苷鈣（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022649，規(guī)格為每支20 mg）20 mg，溶于5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注。聯(lián)合組患者加服琥珀酸美托洛爾緩釋片（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044，規(guī)格為每片47.5 mg），心功能Ⅱ級(jí)及Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者每次分別為23.75，11.875 mg。兩組患者均每天給藥1次，持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

超聲心動(dòng)圖指標(biāo)：采用心臟彩色多普勒超聲儀記錄心率（HR）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）。

心臟標(biāo)志物：采集患者治療前后的空腹靜脈血，分離血清，采用自動(dòng)生化分析儀免疫比濁法測(cè)定肌酸激酶同工酶（CK -MB），采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定試劑盒（上海海信裕生物科技有限公司）檢測(cè)血清N 末端B 型腦鈉肽前體（NT - proBNP）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、半乳糖凝集素-3（Gal-3）的水平。

心律相關(guān)指標(biāo)：采用動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者治療前后的24 h 房性早搏次數(shù)、24 h 室性早搏次數(shù)、5 min竇性心律波動(dòng)R - R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）和5 min 竇性心律波動(dòng)R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）。

活動(dòng)能力評(píng)估：統(tǒng)計(jì)并比較患者治療前后6 min 步行距離（6MWT），該距離越長(zhǎng)表明運(yùn)動(dòng)耐量越大［7］。

生活質(zhì)量評(píng)分：統(tǒng)計(jì)并比較患者治療前后的明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評(píng)分，滿分105分，評(píng)分越低表明生活質(zhì)量越好［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊時(shí)以±s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；非參數(shù)等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups（±s）

表2 兩組患者超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）Tab.2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。表3至表5同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05（for Tab.2 - 5）.

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表3 兩組患者的6MWT和MLHFQ評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of 6MWT and MLHFQ score between the two groups（±s）

表3 兩組患者的6MWT和MLHFQ評(píng)分比較（±s）Tab.3 Comparison of 6MWT and MLHFQ score between the two groups（±s）

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表4 兩組患者心臟標(biāo)志物水平比較（±s）Tab.4 Comparison of cardiac marker levels between the two groups（±s）

表4 兩組患者心臟標(biāo)志物水平比較（±s）Tab.4 Comparison of cardiac marker levels between the two groups（±s）

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表5 兩組患者心律相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of cardiac rhythm related indexes between the two groups（±s）

表5 兩組患者心律相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Tab.5 Comparison of cardiac rhythm related indexes between the two groups（±s）

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3 討論

NT-proBNP 與患者心功能相關(guān)，其為多肽激素類(lèi)物質(zhì)，由心臟細(xì)胞分泌，具有較高靈敏度和特異度，可用于診斷慢性心力衰竭；Gal-3 為炎性細(xì)胞因子，與心臟重塑及心肌纖維化密切相關(guān)，可作為冠心病HF 并心律失常療效判定指標(biāo)［9］，且Gal-3 與NT-proBNP 濃度呈顯著正相關(guān)［10］；CK-MB可作為心肌損傷或缺血壞死的早期標(biāo)志物。但目前仍缺乏琥珀酸美托洛爾聯(lián)合DBcAMP-Ca 治療方案對(duì)冠心病HF 并心律失?；颊咝乃コ潭取⑿募±w維化程度、心肌損傷程度、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量等綜合影響的相關(guān)研究。

心律失常和HF為冠心病常見(jiàn)并發(fā)癥，HF為冠心病的晚期階段。冠心病HF 患者因心腦血管高危因素導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈硬化、狹窄或栓塞，致心臟血流異常，攜氧能力下降，心肌組織灌注能力不足，進(jìn)而導(dǎo)致心肌組織缺血缺氧壞死，在此基礎(chǔ)上，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活等復(fù)雜的機(jī)制導(dǎo)致心室重構(gòu)和心肌纖維化，隨心臟結(jié)構(gòu)改變的進(jìn)展，心功能下降并逐漸失代償，引發(fā)心室充盈或射血能力障礙［11-12］。同時(shí)，前述等原因易導(dǎo)致心律失常的發(fā)生，其通過(guò)傳導(dǎo)障礙、緩慢性心律失常和快速性心律失常誘導(dǎo)的心輸出量減少等又會(huì)加重HF，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。故對(duì)于冠心病HF 并心律失?；颊?，需要從改善心臟供血、抑制心室重構(gòu)、抗心律失常等方面綜合治療［13］。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后的LVEF，LVEDd，LVESd 均顯著改善，且聯(lián)合組患者改善效果更佳，這與楊啟嶺等［14］的研究結(jié)果一致。治療后，兩組患者的NT - proBNP，CK - MB、hs - CRP，Gal - 3 水平均顯著下降，且聯(lián)合組均更低，表明聯(lián)合用藥能更有效地改善患者的心功能［15］。有研究表明，SDNN 和SDANN 反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)功能，參與竇房結(jié)自律性信息調(diào)節(jié)，心率變異性參數(shù)降低是預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生的重要指標(biāo)［16］。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者治療后24 h 房性、室性早搏次數(shù)均顯著減少，心率變異性參數(shù)SDNN 和SDANN 改善更佳，表明聯(lián)合用藥可進(jìn)一步改善心律失常。治療后，兩組患者的6MWT 顯著增大，MLHFQ 評(píng)分顯著降低，提示聯(lián)合用藥對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量影響更大，與國(guó)小麗［9］等的研究結(jié)果一致。

美托洛爾為β1受體阻滯劑，可減弱兒茶酚胺引起的心肌收縮作用，減慢心率，減少心臟的耗氧量，增加射血分?jǐn)?shù)，降低心臟自律性，改善心律失常。同時(shí)，美托洛爾還能降低心率變異發(fā)生率，其交感神經(jīng)的保護(hù)作用可阻斷心臟重塑［17］。DBcAMP - Ca 為環(huán)腺苷酸的衍生物，其可抑制環(huán)腺苷酸的分解，發(fā)揮正性肌力作用，減輕后負(fù)荷；還可通過(guò)激活體內(nèi)丙酮酸激酶介導(dǎo)三羧酸循環(huán)過(guò)程，改善心肌組織的能量代謝，增加心排量［18］?？梢?jiàn)，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合DBcAMP-Ca治療冠心病HF 伴心律失常，可改善心功能和心律失常，提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，可能與如下機(jī)制有關(guān)：1）阻斷心臟重構(gòu)和纖維化。美托洛爾可維護(hù)交感神經(jīng)功能，阻斷心肌重建。2）減少心臟耗氧，保護(hù)心肌細(xì)胞。二者通過(guò)降低心率、優(yōu)化能量代謝而減少耗氧。3）減輕炎性反應(yīng)。美托洛爾可降低促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子- α（TNF - α）、白細(xì)胞介素1β（IL - 1β）及hs - CRP 水平，提供心臟保護(hù)［19］。4）提升LVEF。DBcAMP - Ca 通過(guò)收縮期和舒張期對(duì)心肌細(xì)胞Ca2+通道作用，發(fā)揮正性肌力作用，美托洛爾協(xié)同降低心肌耗氧，升高LVEF［18］。5）改善心率變異性。DBcAMP-Ca 改善竇房細(xì)胞功能，美托洛爾可降低起搏細(xì)胞自律性，從而減少心律失常的發(fā)生［20］。

綜上所述，琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合DBcAMP-Ca治療冠心病HF 伴心律失常，可降低患者血清Gal - 3，CK - MB，NT - proBNP 水平，改善患者心功能、心律失常，緩解心衰，提升患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。