MTHFR 基因多態(tài)性對低劑量甲氨蝶呤單藥治療低危妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤療效與藥品不良反應(yīng)的影響*

倪文琳，童 彤，吳穎其△

（1. 安徽省銅陵市婦幼保健院，安徽 銅陵 244000； 2. 安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001）

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）包括侵蝕性葡萄胎和絨癌［1］。侵蝕性葡萄胎惡性程度一般不高，預(yù)后較好，而絨癌反之。低危［國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）婦科腫瘤委員會臨床分期（簡稱FIGO 分期）中預(yù)后評分（簡稱FIGO 評分）小于6 分］妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（LR- GTN）多采用單藥治療［2-3］。2018 年的FIGO 癌癥報告和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN，2020 年）推薦LR - GTN 可選擇的藥物均主要為甲氨蝶呤（MTX）。MTX 屬葉酸還原酶抑制劑，最少引起嚴重毒性［4］。亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）是人體葉酸代謝中的重要酶。有研究顯示，MTHFR基因多態(tài)性可降低酶活性，引起葉酸缺乏，從而導(dǎo)致細胞周期不正常等系列異常生化反應(yīng)，增加MTX清除及使用風險［5］。大量證據(jù)表明，MTHFRC677T 位點與A1298C 位點的基因多態(tài)性與高劑量MTX 在血液系統(tǒng)疾病中出現(xiàn)的藥品不良反應(yīng)（ADR）存在關(guān)聯(lián)［6-8］。在類風濕關(guān)節(jié)炎的治療過程中，MTHFR基因多態(tài)性與ADR 相關(guān)［9-11］。但目前未見關(guān)于MTHFR基因多態(tài)性對低劑量MTX治療LR-GTN的療效與ADR影響的研究。因此，本研究中探討了MTHFR基因多態(tài)性對低劑量MTX 治療LR-GTN 的療效和ADR 的影響，以期為患者提供個體化用藥服務(wù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽省立醫(yī)院2017 年9 月至2021 年9 月收治行MTX 單藥治療的LR -GTN 患者30 例，排除FIGO 評分≥7 分，單用MTX 前采取其他化學(xué)藥物治療（簡稱化療）方案，采用MTX 周給藥法或MTX 8 日給藥法的患者。患者侵蝕性葡萄胎含Ⅰ期6 例，Ⅲ期22 例；絨癌含Ⅰ，Ⅲ期各1 例。詳見表1。本研究經(jīng)安徽省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 患者一般資料［例（%），n=30］Tab.1 General data of patients［case（%），n=30］

1.2 MTHFR 基因多態(tài)型測定和治療方法

治療前，采用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管采集患者靜脈血2 mL，應(yīng)用DNA 提取試劑盒提取DNA（安徽省立醫(yī)院基因檢測室），置- 20 ℃冰箱保存。采用聚合酶鏈式反應(yīng)（PCR）法檢測MTHFR基因型，并進行焦硫酸測序。根據(jù)C677T 及A1298C 雙位點的基因型將MTHFR 酶活性進行分類，詳見表2。采用MTX 5 日療法，予注射用甲氨蝶呤（山西普德藥業(yè)有限公司，國藥準字H14022462，規(guī)格為每支500 mg∶20 mL）0.4 mg/（kg·d），肌肉注射［12］。以人絨毛膜促性腺激素（HCG）降到2 IU/L 并維持2～3 個療程為緩解，并以緩解定義為有效；未緩解、耐藥及更換藥物為無效。參照美國衛(wèi)生及公共服務(wù)部頒布的常見不良事件評價標準（CTCAE）5.0 版對骨髓抑制、口腔黏膜炎、肝損傷等不良反應(yīng)進行分級。

表2 不同MTHFR酶活性患者MTX療效Tab.2 Efficacy of MTX in patients with different activities of MTHFR enzyme

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

16例（53.33%）患者達緩解。MTHFR 不同的酶活性組間MTX 療效無顯著差異（P＞0.05）。MTHFRC677T（χ2=4.439，P=0.109）及A1298C（χ2=1.875，P=0.392）位點的不同基因型間MTX 療效無顯著差異。詳見表2、表3。14 例（46.67%）患者因不良反應(yīng)嚴重、耐藥而更換治療方案；發(fā)生ADR 28 例（96.67%），Ⅰ-Ⅳ級均有涉及，詳見表4。25%，48%，61%，66%，83%，100%酶活性組分別發(fā)生ADR 11例次（36.67%）、16例次（53.33%）、1 例次（3.33%）、14 例次（46.67%）、8 例次（26.67%）、14 例次（46.67%）。發(fā)生率排名前3 的ADR 為骨髓抑制、口腔黏膜炎和肝損傷，MTHFR不同的酶活性組間骨髓抑制（χ2= 2.050，P= 0.842），口腔黏膜炎（χ2=4.887，P= 0.430）和肝損傷（χ2= 3.047，P= 0.693）的發(fā)生率均無顯著差異，詳見表5。MTHFRC677T 位點各基因型組間骨髓抑制（χ2= 1.544，P= 0.462），口腔黏膜炎（χ2= 1.707，P= 0.426）和肝損傷（χ2= 0.268，P=0.875）的發(fā)生率均無顯著差異。MTHFRA1298C位點各基因型組間骨髓抑制（χ2= 0.932，P= 0.628），口腔黏膜炎（χ2= 3.303，P= 0.192）和肝損傷（χ2= 1.875，P=0.392）的發(fā)生率均無顯著差異。詳見表6。

表3 不同MTHFR基因分型患者MTX療效（例，n=30）Tab.3 Efficacy of MTX in patients with different genotypes of MTHFR（case，n=30）

表4 患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況［例（%），n=30］Tab.4 Incidence of ADRs in patients［case（%），n=30］

表5 不同MTHFR酶活性患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況［例（%）］Tab.5 Incidence of ADRs in patients with different activities of MTHR enzyme［case（%）］

表6 不同MTHFR基因分型患者藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況［例（%），n=30］Tab.6 Incidence of ADRs in patients with different genotypes of MTHFR［case（%），n=30］

3 討論

FIGO/ 世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了GTN 臨床分期，并建議預(yù)后評分≤6分的Ⅰ-Ⅲ期低?；颊哂鑶嗡幓煛ｋm然對LR-GTN 單藥化療耐藥后予更改化療方案絕大部分患者仍有效，但會給患者帶來更多的藥品不良反應(yīng)，影響將來生育，增加住院費用，延長住院時間等［13］。MTX 為LR - GTN 一線治療藥物，臨床研究發(fā)現(xiàn)，5 d 給藥方案至今仍是包括耶魯研究中心等在內(nèi)的多個醫(yī)學(xué)中心的標準治療方案［12，14］，其緩解率最高，毒副作用相對較低。但對MTX，4.00%～46.73%的患者產(chǎn)生耐藥性，1.41%～3.69%的患者產(chǎn)生難以忍受的毒性反應(yīng)，需挽救性化療甚至手術(shù)［15］。因此，治療效果和毒性間的平衡仍是MTX臨床使用中亟待解決的問題。

QU 等［16］首次報道了GTN 患者腫瘤組織中MTHFRC677T 與MTX 的耐藥有關(guān)，這一發(fā)現(xiàn)將MTHFR基因多態(tài)性與MTX 療效聯(lián)系在一起。進一步研究表明，編碼葉酸代謝酶的基因多態(tài)性，特別是2 個常見的非同義SNPs677CNT 和1298ANC，與MTHFR 酶活性改變相關(guān)，影響MTX 的療效和毒性［17］。本研究中，首先根據(jù)患者MTHFRC677T 及A1298C 雙位點的基因型進行MTHFR酶活性分類，發(fā)現(xiàn)MTX 的療效和ADR 發(fā)生率與酶活性無明顯關(guān)聯(lián)。進一步分析單個基因型與MTX 療效和不良反應(yīng)的關(guān)聯(lián)，同樣發(fā)現(xiàn)兩者關(guān)聯(lián)性不強。白小紅等［18］的研究中采用大劑量MTX 治療急性淋巴細胞白血病患兒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CC 型患兒胃腸道反應(yīng)、黏膜損傷等ADR發(fā)生率均顯著低于AA 型患兒和AC 型患兒。鑒于本研究中CC 型患兒僅1 例，尚需擴大樣本以進一步確認MTHFRA1298C 基因多態(tài)性對MTX 單藥治療低危LRGTN ADR的影響。

在使用MTX 治療時應(yīng)根據(jù)MTHFR基因多態(tài)性給予臨床指導(dǎo)。低劑量MTX 在治療MTHFR突變患者的植入性胎盤時，MTHFR 的遺傳多態(tài)性可能是嚴重毒性作用預(yù)測指標之一［19］。史天陸等［20］的研究發(fā)現(xiàn)，C677T突變型更易發(fā)生骨髓抑制，A1298C 野生型的患者更易發(fā)生白細胞減少。但近期的研究證據(jù)提示MTHFR基因多態(tài)性檢測臨床效用較低，日本［16］和歐洲［21］的兩項臨床研究均發(fā)現(xiàn)MTHFR基因多態(tài)性無法預(yù)測MTX 的療效。MTX 進入機體后，其代謝和排泄過程受到許多重要的酶和轉(zhuǎn)運蛋白（如FPGSG 和GGHSLCO1B1 等）影響［5］，但目前的證據(jù)尚無法表明這些酶和轉(zhuǎn)運蛋白基因多態(tài)性對MTX 在體內(nèi)的治療作用和ADR 發(fā)生率的影響。美國醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)和基因組學(xué)學(xué)會（ACMG）實踐指南［22］明確指出，MTHFR基因多態(tài)性檢測對MTX 臨床應(yīng)用指導(dǎo)效果的影響很小，且MTX 膜轉(zhuǎn)運蛋白（流入和/ 或流出）被認為是MTX 發(fā)揮療效的主要決定因素［23］，故臨床在使用MTX 治療時可能無需檢測MTHFR基因多態(tài)性。

MTX 藥品說明書（國內(nèi)、歐美）中未推薦MTX 治療與代謝基因多態(tài)性相關(guān)聯(lián)。大量證據(jù)表明，MTX 的吸收、分布、代謝和排泄過程存在較大的個體差異，少數(shù)患者MTX 血藥濃度偏高，維持時間較長，這是其導(dǎo)致ADR 發(fā)生的主要因素［24-25］。故在使用MTX 進行治療時，血藥濃度監(jiān)測已被臨床廣泛認可［26］。劉娟等［27］的研究顯示，在使用MTX 治療侵蝕性葡萄胎過程中，以血藥濃度監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)開展個體化用藥治療，能有效控制ADR 發(fā)生率，且MTX 毒性取決于體內(nèi)藥物濃度超過閾濃度（0.2 μmol/ L）的持續(xù)時間，而非體內(nèi)藥物峰濃度［27］。

綜上所述，本研究中發(fā)現(xiàn)MTHFR中C677T 和A1298C 基因多態(tài)性對低劑量MTX 治療LR-GTN 的療效與ADR 未產(chǎn)生影響。故建議臨床不應(yīng)根據(jù)MTHFR基因多態(tài)性結(jié)果指導(dǎo)MTX 的個體化用藥。但鑒于本研究的樣本量較少，MTHFR基因多態(tài)性對MTX 單藥治療LR - GTN 的療效與ADR 發(fā)生率的影響尚需進一步擴大樣本量加以確認。