基于SWOT-CLPV 模型的基層藥學(xué)門診建設(shè)路徑優(yōu)化探索*

翟玲燕，周國波，曹慶喜，蘇嘉濱，符方方

（廣東省深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東 深圳 518108）

世界衛(wèi)生組織（WHO）的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，每年全球因不合理用藥致死例數(shù)占總死亡例數(shù)的1/3［1］。我國每年因藥品不良反應(yīng)就診例數(shù)達(dá)500 萬，致死例數(shù)約為19.2 萬，形勢嚴(yán)峻［2］。目前，我國不合理用藥現(xiàn)象主要為藥物選擇錯誤、藥物使用方法錯誤、聯(lián)合用藥錯誤、藥物使用劑量錯誤［3］，但其可通過高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)以最大程度避免，藥學(xué)門診在患者藥物治療管理問題上的獨有優(yōu)勢已獲實踐證明［4-6］。2021 年10 月，國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范5項規(guī)范的通知》頒布了二級以上醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范，標(biāo)志著藥學(xué)門診的建設(shè)是醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的必經(jīng)之路?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)由于醫(yī)務(wù)人員數(shù)量、資質(zhì)、醫(yī)療條件、患者質(zhì)量等原因，更易出現(xiàn)用藥安全隱患。本研究中運用SWOT -CLPV 模型分析了基層藥學(xué)門診的建設(shè)路徑?，F(xiàn)報道如下。

1 SWOT-CLPV 模型概述

SWOT模型又稱優(yōu)劣勢分析，由McKinsey咨詢公司在20 世紀(jì)80 年代提出，常用于企業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃，但其側(cè)重于定性分析，不能很好地提取分析對象的關(guān)鍵因素，存在一定局限性。SWOT-CLPV 模型結(jié)構(gòu)（圖1）是在SWOT模型上進(jìn)行優(yōu)化和改進(jìn)的，利用優(yōu)勢（S）、劣勢（W）、機會（O）、威脅（T）四大因素（S，W 體現(xiàn)在內(nèi)部，O，T體現(xiàn)在外部）相互作用產(chǎn)生的杠桿效應(yīng)（L）、抑制性（C）、脆弱性（V）、問題性（P）的態(tài)勢，分別賦予權(quán)重，從而將SWOT分析拓展到定量領(lǐng)域［7］，對項目內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行定性和定量相結(jié)合的分析，以更科學(xué)、準(zhǔn)確地把握現(xiàn)狀，避免危機，在競爭中發(fā)展壯大。

圖1 SWOT-CLPV模型結(jié)構(gòu)Fig.1 SWOT-CLPV model

2 基層藥學(xué)門診SWOT 分析

2.1 S

系統(tǒng)專業(yè)的藥學(xué)知識［8］（優(yōu)勢一）：藥師均為藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，接受過系統(tǒng)的藥學(xué)知識教育，具有較強的安全用藥的專業(yè)知識和技能，對本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)藥品的品種、適應(yīng)證、用法用量、藥品不良反應(yīng)等更熟悉。

學(xué)科轉(zhuǎn)型的內(nèi)驅(qū)力充足（優(yōu)勢二）：基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，要求藥師的服務(wù)理念必須轉(zhuǎn)型為“以患者為中心、以合理用藥為核心”，工作重點轉(zhuǎn)移至參與醫(yī)療［9］。為適應(yīng)新時期藥學(xué)事業(yè)發(fā)展，普通藥師也有向臨床轉(zhuǎn)型的需求［10］。

提高臨床工作效率（優(yōu)勢三）：藥學(xué)門診可為患者提供精準(zhǔn)、個體化的藥學(xué)服務(wù)，糾正用藥誤區(qū)，解決患者合理用藥問題，和醫(yī)師合作，發(fā)揮所長，最大限度地保障患者的用藥安全，提高臨床工作質(zhì)量和效率，解決我國醫(yī)療資源緊張的問題［11-13］。

提高患者滿意度（優(yōu)勢四）：由于用藥咨詢不詳細(xì)引發(fā)的醫(yī)患矛盾也較常見。但門診藥師工作量大，無法詳盡地解決患者的所有用藥問題。藥學(xué)門診的開展，有利于將重點患者進(jìn)行分流，提高藥物療效，提升患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。

形式多樣化（優(yōu)勢五）：我國現(xiàn)有藥學(xué)門診包括醫(yī)藥聯(lián)合門診、藥學(xué)綜合門診、?？扑帉W(xué)門診、專家藥學(xué)門診、網(wǎng)絡(luò)藥學(xué)門診等形式，可滿足不同患者的用藥需求，還可提供更多的全程化用藥服務(wù)［14-15］。如能有效地開展，將極大地促進(jìn)有限醫(yī)療資源的合理分配，提高大眾合理用藥水平。

2.2 W

專業(yè)技術(shù)人才緊缺（劣勢一）：基層醫(yī)療機構(gòu)老員工較多，人員結(jié)構(gòu)呈“金字塔”式，高精尖專類藥學(xué)人才不足；目前臨床藥師培訓(xùn)基地少，培訓(xùn)時間長，培養(yǎng)成本高，導(dǎo)致基層醫(yī)療機構(gòu)沒有足夠的臨床藥師來滿足未來日益增長的藥學(xué)門診需求。

臨床思維欠缺（劣勢二）：對于藥學(xué)專業(yè)學(xué)生，我國關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)知識的教育相對缺乏，藥學(xué)專業(yè)設(shè)置以藥理學(xué)、藥劑學(xué)、藥物分析及藥物化學(xué)為主，涉及診斷和治療內(nèi)容少，因此藥師缺乏臨床知識與實踐，導(dǎo)致合理用藥理念和臨床實際結(jié)合存在障礙。

醫(yī)療機構(gòu)重視程度不夠（劣勢三）：相對常規(guī)藥品保障工作，藥學(xué)門診工作需更多的時間和精力，但基層醫(yī)療機構(gòu)未建立有效的激勵機制以激勵藥師投身臨床；僅少數(shù)藥學(xué)門診嘗試收取了相應(yīng)費用［16］，由于現(xiàn)階段藥學(xué)門診不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)回報，管理者對向其投入過多的人力和物力持謹(jǐn)慎態(tài)度。

未建立統(tǒng)一的信息化藥學(xué)平臺（劣勢四）：目前，對于患者的就診記錄，大部分已開設(shè)藥學(xué)門診的醫(yī)療機構(gòu)采用紙質(zhì)或電子文檔記錄，并未實行信息化記錄［17］。缺乏統(tǒng)一的信息化平臺，影響藥學(xué)門診服務(wù)的連續(xù)性、可靠性和時效性。

平臺吸引力不足（劣勢五）：由于基層醫(yī)療機構(gòu)平臺水平相對較低，若無編制、薪資等其他優(yōu)勢，多數(shù)雙一流建設(shè)高校的藥學(xué)專業(yè)學(xué)生在擇業(yè)時會優(yōu)先考慮等級高的醫(yī)療機構(gòu)。

2.3 O

政府大力支持（機會一）：政策利好可為藥學(xué)門診的價值體現(xiàn)提供機遇。近年來，政府出臺《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《關(guān)于印發(fā)加強醫(yī)療機構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》等一系列政策，且《藥師法》已列入預(yù)備審議階段。

國家醫(yī)保控費不斷升級（機會二）：為更大程度地減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國家實施了取消藥品加成、藥品集中采購、疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等一系列政策的同時，醫(yī)療機構(gòu)對臨床藥品考核指標(biāo)也越來越嚴(yán)格，醫(yī)師違規(guī)操作處罰重。因此藥學(xué)的合理用藥、控制醫(yī)保費用的作用越發(fā)重要，更有利于藥學(xué)門診的開展。

公眾健康意識增強（機會三）：公眾健康意識越來越強，對藥品的使用也格外謹(jǐn)慎，尤其小孩、老人、孕婦、慢病患者等特殊人群。開展藥學(xué)門診可為患者在藥物的選擇、不良反應(yīng)、用法用量、相互作用、保存等方面提供可靠、專業(yè)的藥學(xué)建議，為公眾的健康保駕護(hù)航［18-19］。

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的發(fā)展（機會四）：目前，我國“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療健康”的政策體系基本建立，推動了分級醫(yī)療服務(wù)，將更多病情相對較輕且穩(wěn)定的患者（如高血壓、糖尿病等慢病患者），通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下沉到基層醫(yī)療機構(gòu)。同時，“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的發(fā)展［20］也會增加對公眾和臨床對藥學(xué)門診開展的需求。

2.4 T

社會認(rèn)可度較低（威脅一）：目前，社會整體對藥師認(rèn)知仍停留在“藥房配藥拿藥”的狀態(tài)，并未真正理解，且實際工作中也未接觸臨床藥學(xué)相關(guān)內(nèi)容［9，21］。在開展藥學(xué)門診服務(wù)實踐中，因藥學(xué)門診僅提供用藥指導(dǎo)而取消掛號的情況也時有發(fā)生。

藥物治療的風(fēng)險性和不確定性（威脅二）：臨床藥物治療存在一定的風(fēng)險性和不確定性，由于疾病復(fù)雜多樣、患者間存在個體差異，尤其是特殊人群，藥物治療難度更大，且在全媒體時代，稍有不慎，負(fù)面效應(yīng)就會被擴大［22］。

合理用藥軟件的應(yīng)用（威脅三）：近年來，各類合理用藥軟件開發(fā)使用，且嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)中，醫(yī)師在開具處方時即可查詢藥品相關(guān)信息，而普通群眾也可通過百度健康醫(yī)典、騰訊醫(yī)典等軟件獲取免費的藥品信息。因此，在一定程度上減弱了藥學(xué)門診的優(yōu)勢。

藥學(xué)門診體系和制度待完善（威脅四）：免費的藥學(xué)服務(wù)難持續(xù)，且無處方權(quán)的藥事服務(wù)效果欠佳。雖然廣東省等省已率先出臺相關(guān)文件解決藥學(xué)門診收費標(biāo)準(zhǔn)和處方權(quán)問題的方法［23］，但缺少國家層面權(quán)威的規(guī)范文件，不利于基層藥學(xué)門診的健康、可持續(xù)發(fā)展。

3 基層藥學(xué)門診SWOT-CLPV 分析

3.1 杠桿效應(yīng)

結(jié)果見表1（L數(shù)是越多越明顯；V，C，P同）。來自外部最大機會支持為政府大力支持和“互聯(lián)網(wǎng)+ 醫(yī)療健康”的發(fā)展，基層藥學(xué)門診優(yōu)勢可由此得到充分發(fā)揮，從而快速發(fā)展。

表1 優(yōu)/劣勢與機會和威脅矩陣Tab.1 Matrices of strength，weakness，opportunity and threat

3.2 抑制性

結(jié)果見表1?？梢?，基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)有的人員結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)技術(shù)人員緊缺情況下，再加上醫(yī)療機構(gòu)不夠重視，加大了藥學(xué)門診開展的難度和挑戰(zhàn)，即使獲得國家政策的大力扶持，也很難把握時代的機遇。

3.3 脆弱性

結(jié)果見表1?？梢姡鐣J(rèn)可度不高、藥學(xué)門診的體制不健全會減緩基層藥學(xué)門診的發(fā)展速度。

3.4 問題性

結(jié)果見表1?？梢姡帉W(xué)門診體系待完善、社會認(rèn)可度不高、藥物治療的風(fēng)險性是主要的威脅因子，其中醫(yī)療機構(gòu)重視程度不夠是基層藥學(xué)門診面臨的最主要問題。

4 基層藥學(xué)門診建設(shè)路徑建議

4.1 國家層面

從國際藥學(xué)門診發(fā)展較好的美國的合作藥物治療管理（CDTM）［24］來看，一套完善的藥師法需涵蓋臨床藥師實踐標(biāo)準(zhǔn)、藥物治療管理模型框架、藥師處方權(quán)問題、藥學(xué)門診運行等方面。廣東省藥學(xué)會2018年發(fā)布的《藥學(xué)門診試行標(biāo)準(zhǔn)》［23］涵蓋藥學(xué)門診的基本框架和工作模式，明確了藥師的定位、處方權(quán)等要求，為藥學(xué)門診提供了標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)；而藥學(xué)門診納入《廣東省高水平醫(yī)院評價指標(biāo)》后，進(jìn)一步擴大了藥學(xué)門診的必要性。另外，明確藥學(xué)門診收費有助于體現(xiàn)藥師價值，促進(jìn)藥學(xué)門診的長期發(fā)展。因此，建議從國家層面完善藥師相關(guān)法律制度，明確藥師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，需要制定國家相關(guān)法律法規(guī)支撐藥學(xué)門診收費管理，使其合理化，并爭取納入醫(yī)保支付范圍。

4.2 醫(yī)院層面

4.2.1 健全藥學(xué)門診人才培養(yǎng)體系

人才是醫(yī)院發(fā)展的核心動力。引進(jìn)和培養(yǎng)高層次藥學(xué)人才，告知醫(yī)院的發(fā)展方向和前景，增強其對醫(yī)院的認(rèn)同感和親切感；鼓勵有志從事臨床藥師的藥師通過培訓(xùn)轉(zhuǎn)崗，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)；依托醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院拓展渠道，獲取資源；加強藥學(xué)門診相關(guān)的人才規(guī)劃、培訓(xùn)；深化藥學(xué)與多學(xué)科深度交叉融合，健全高水平藥學(xué)人才培養(yǎng)體系［25］，保障藥學(xué)門診的人力供給。通過以上手段，以保證醫(yī)院能引進(jìn)人、培養(yǎng)人、用好人、留住人。

4.2.2 建立標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)藥聯(lián)合門診管理制度

對基層醫(yī)療機構(gòu)而言，為慢病患者提供醫(yī)藥聯(lián)合門診可能是慢病防控管理的最佳切入點。醫(yī)藥聯(lián)合門診是由臨床藥師隨同專科醫(yī)師坐診，為就診患者提供“醫(yī)藥一體化”的一站式門診服務(wù)，醫(yī)藥聯(lián)合門診可很好地克服藥師臨床經(jīng)驗不足等劣勢［26］。曹喜紅等［27］的調(diào)研結(jié)果顯示，醫(yī)藥聯(lián)合門診可為患者提供更系統(tǒng)、全面的用藥管理、風(fēng)險評估、藥物重整、藥品不良反應(yīng)判定與分析等個體化藥學(xué)服務(wù)；也可借助醫(yī)師增強患者的信任度，保證就診患者數(shù)量。在開展過程中，注重“少而精”原則，建議先著眼于一個臨床學(xué)科，加強規(guī)范化、精細(xì)化藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容和細(xì)節(jié)，使藥學(xué)門診的開展逐步常態(tài)化。建立具備標(biāo)準(zhǔn)化工作流程、權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、運行高效、監(jiān)督有力的醫(yī)院藥學(xué)門診管理制度。

4.2.3 構(gòu)建藥學(xué)門診信息化平臺

一套健全的電子病歷系統(tǒng)對于藥學(xué)門診的發(fā)展向好十分必要，如對浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院藥學(xué)門診信息化系統(tǒng)建立［28］的研究表明，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中嵌入藥學(xué)門診信息化系統(tǒng)，有助于藥師及時了解患者的一般資料、用藥信息、檢查指標(biāo)等情況，提高藥學(xué)門診藥學(xué)服務(wù)的準(zhǔn)確性和高效性；患者信息的共享，有利于患者用藥和疾病問題的整體評估。同時，在HIS 中若能完成患者間的轉(zhuǎn)診，也可大幅節(jié)約患者的時間，提升療效。

4.3 個體層面

4.3.1 藥學(xué)人員：加強臨床實踐，打造學(xué)科核心競爭力

藥學(xué)人員首先需掌握本院藥品目錄中的藥品信息，包括適應(yīng)證、用法用量、藥品不良反應(yīng)、禁忌證、藥效藥動學(xué)特征、特殊人群用藥、醫(yī)保政策等，突出自身專業(yè)價值。藥學(xué)門診人員在提升自身藥物咨詢能力的同時，還需積極深入臨床實踐學(xué)習(xí)，在實踐中培養(yǎng)臨床思維和能力，為臨床解決實際問題。另外，法律法規(guī)與政策的理解和解讀能力，全面的藥學(xué)、法學(xué)及管理學(xué)基礎(chǔ)知識，發(fā)現(xiàn)和解決藥物相關(guān)問題的能力，團(tuán)隊協(xié)作能力等，均為藥學(xué)門診藥師核心競爭力必備能力。組成藥學(xué)學(xué)習(xí)小組，借助“傳-幫-帶”力量，多交流，多溝通，多分享經(jīng)典案例和臨床經(jīng)驗，提高學(xué)習(xí)和工作效率。

4.3.2 醫(yī)護(hù)患：加強宣傳，提高工作認(rèn)可度

藥學(xué)科普是推廣藥學(xué)服務(wù)工作的重要突破口。通過微信公眾號等新媒體，開展藥學(xué)科普服務(wù)，普及藥學(xué)知識，拉近與患者的距離。同時在院內(nèi)宣傳欄、大廳屏幕等區(qū)域展示藥學(xué)門診信息，提高對公眾的影響力。通過公眾的“擴散效應(yīng)”，服務(wù)更多的患者。藥師在此過程中也可積累一定的臨床經(jīng)驗，縮小和醫(yī)護(hù)人員日常交流的距離，從而實現(xiàn)醫(yī)、護(hù)、患對創(chuàng)新藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)可，逐步推進(jìn)藥學(xué)門診服務(wù)模式。

5 小結(jié)

隨著我國基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，“小病不出社區(qū)，大病才上醫(yī)院”的新型醫(yī)療保健理念正逐漸為公眾認(rèn)同，基層藥學(xué)門診服務(wù)將在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中發(fā)揮更重要的作用。該服務(wù)模式的順利推進(jìn)和發(fā)展，需要藥師、醫(yī)師、醫(yī)院、群眾、國家等多方參與和共同努力。本研究中基于SWOT - CLPV 模型對當(dāng)前形勢下基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診的現(xiàn)狀進(jìn)行剖析，為基層醫(yī)療機構(gòu)藥學(xué)門診的建設(shè)提供了參考。