新疆醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)研*

董紅妮，曹 紅，林筱琦，王建華，蒲 文

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011）

2016年發(fā)布的國(guó)家“十三五”發(fā)展規(guī)劃中將精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究納入重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)計(jì)劃，并提出，我國(guó)要加快發(fā)展精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)新模式［1］。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)通過(guò)整合個(gè)體遺傳、環(huán)境影響、生活習(xí)慣等多維度信息，為疾病診斷、干預(yù)和個(gè)體化治療提供科學(xué)依據(jù)［2］。精準(zhǔn)藥學(xué)是其重要組成部分，是指運(yùn)用最新的基因組學(xué)、蛋白組學(xué)、代謝組學(xué)、治療藥物監(jiān)測(cè)等技術(shù)，明確患者的個(gè)體差異，優(yōu)化治療方案，達(dá)到精確、準(zhǔn)時(shí)、個(gè)體化的治療目標(biāo)，使療效最大化，并盡可能避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生［3］。現(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)主要技術(shù)手段是藥物基因組學(xué)檢測(cè)、群體藥動(dòng)學(xué)、治療藥物監(jiān)測(cè)［4］。本研究中以問(wèn)卷形式調(diào)研了新疆多家不同等級(jí)醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題，提出解決策略，從而為建立覆蓋新疆的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)數(shù)據(jù)管理平臺(tái)提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象與問(wèn)卷設(shè)計(jì)

以新疆69 家醫(yī)院（包括三級(jí)醫(yī)院31 家，二級(jí)醫(yī)院35 家，一級(jí)醫(yī)院3 家）的696 名醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象。自制“新疆醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查”電子問(wèn)卷，問(wèn)卷內(nèi)容包括前言（調(diào)查的目的及意義、知情同意、填寫(xiě)要求與規(guī)則）、主體（一般資料、精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況、醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)了解程度、面臨的主要問(wèn)題）等。通過(guò)開(kāi)展4次預(yù)調(diào)查，修正問(wèn)卷的信度和效度，最終信度值為0.873，效度值為0.515，符合問(wèn)卷調(diào)查要求。

1.2 調(diào)查方法

通過(guò)與各醫(yī)院相關(guān)管理人員充分溝通，設(shè)置調(diào)查員，成立調(diào)查小組，由調(diào)查員預(yù)先統(tǒng)一向調(diào)查對(duì)象說(shuō)明調(diào)查的目的及意義、知情同意、填寫(xiě)要求與規(guī)則；使用問(wèn)卷星微信小程序，于2022年3月至5月向前述全體醫(yī)務(wù)人員發(fā)放電子問(wèn)卷，了解各院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的開(kāi)展現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題。研究者在小程序后臺(tái)進(jìn)行質(zhì)量控制。采用SPSSAU 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行描述性統(tǒng)計(jì)或χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷696 份，均有效回收。調(diào)查對(duì)象男女比例約為1∶3，年齡以26～35 歲居多；大部分為大學(xué)本科學(xué)歷且具有初級(jí)或中級(jí)職稱(chēng)的藥師和護(hù)理人員。

對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)非常了解、比較了解、一般了解、不太了解、不了解的醫(yī)務(wù)人員分別占12.36%，32.76%，41.09%，12.64%，1.15%。女性、三級(jí)醫(yī)院、藥師、大學(xué)本科學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的了解程度明顯高于各自其他相應(yīng)子項(xiàng)人群（P＜0.05 或P＜0.01）。詳見(jiàn)表1。

表1 不同個(gè)體特征醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的了解程度［例（%）］Tab.1 Level of understanding for precision pharmaceutical care among medical personnel with different characteristics［case（%）］

2.2 精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀

共21家醫(yī)院開(kāi)展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)，其中三級(jí)醫(yī)院18家（占三級(jí)醫(yī)院數(shù)的58.06%），二級(jí)醫(yī)院中3家（與二級(jí)醫(yī)院數(shù)的8.57%）。其余48 家醫(yī)院中有17 家（35.42%）計(jì)劃2年內(nèi)開(kāi)展。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才缺失，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視，臨床對(duì)檢測(cè)結(jié)果接受程度不高是未開(kāi)展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的主要原因。21 家醫(yī)院使用的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)技術(shù)手段主要為治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物基因組學(xué)檢測(cè)。詳見(jiàn)表2。開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)的主要藥物有丙戊酸鈉、卡馬西平、萬(wàn)古霉素、他克莫司、環(huán)孢素、甲氨蝶呤、苯妥英鈉、伏立康唑；開(kāi)展藥物基因組學(xué)檢測(cè)的藥物主要有氯吡格雷、華法林、他汀類(lèi)、葉酸、糖皮質(zhì)激素、硝酸甘油類(lèi)、β-受體激動(dòng)劑、孟魯司特。

表2 21家醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展情況［家（%），n=21］Tab.2 Development of precision pharmaceutical care in 21 hospitals［hospital（%），n=21］

2.3 精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)檢測(cè)量

2019 年至2021 年21 家醫(yī)院的年均檢測(cè)量見(jiàn)表3。年均檢測(cè)量整體偏少的前3 位原因分別為疫情導(dǎo)致患者總量減少、臨床醫(yī)師接受程度不高、檢測(cè)費(fèi)用高。

表3 2019年至2021年21家醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)年均檢測(cè)量［家（%），n=21］Tab.3 Cases of annual testing in the precision pharmaceutical care of 21 hospitals from 2019 to 2021［hospital（%），n=21］

2.4 本地區(qū)醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)存在的主要問(wèn)題

不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)推進(jìn)困難的主要因素不盡相同，其中二級(jí)、三級(jí)醫(yī)務(wù)人員的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果較接近。詳見(jiàn)表4。17.30%（64/370）的三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員和25.73%（79/ 307）的二級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)在實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥，減少不良反應(yīng)，降低醫(yī)療費(fèi)用等［5-8］方面的積極作用持否定和不認(rèn)可的觀點(diǎn)。

表4 精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)存在的主要問(wèn)題［人（%）］Tab.4 Main problems existing in the precision pharmaceutical care［medical personnel（%）］

3 討論

3.1 臨床應(yīng)用局限性較大

本調(diào)查結(jié)果顯示，新疆三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展率均分別低于全國(guó)其他省市同類(lèi)型醫(yī)院［9］。21 家醫(yī)院開(kāi)展精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)類(lèi)型主要是治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物基因組學(xué)檢測(cè)，其他項(xiàng)目尚屬空白。較低的檢測(cè)量（2019 年至2021 年數(shù)據(jù)）導(dǎo)致醫(yī)院對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)投入與獲益遠(yuǎn)低于預(yù)期，進(jìn)一步加大了推進(jìn)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的阻力。對(duì)于檢測(cè)結(jié)果僅2/ 3 的醫(yī)院支持院內(nèi)信息系統(tǒng)查詢(xún)結(jié)果，臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)果可及性不高，也是檢測(cè)結(jié)果不能完全指導(dǎo)臨床的原因之一。

3.2 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)水平低

我國(guó)自2016年起先后啟動(dòng)了3批“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究”重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)，計(jì)劃2030 年前累計(jì)投入600億元［10］，在此背景下，國(guó)內(nèi)一些公立醫(yī)院相繼啟動(dòng)精準(zhǔn)藥學(xué)項(xiàng)目，精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)得到支持與發(fā)展，精準(zhǔn)藥學(xué)所倡導(dǎo)“精”“準(zhǔn)”的疾病治療效果逐漸被醫(yī)務(wù)人員接受［11-13］。與文獻(xiàn)資料不同的是，參與調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)了解程度較低，且不同性別、學(xué)歷、醫(yī)院級(jí)別、工作崗位對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)了解程度呈顯著差異。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)水平低的問(wèn)題，建議醫(yī)院加大宣傳，利用微信公眾號(hào)定期推送精準(zhǔn)用藥的科普文字、視頻、圖像，亦可利用宣傳欄、宣傳海報(bào)、宣傳大廳等開(kāi)辟精準(zhǔn)用藥科普專(zhuān)欄，提高對(duì)大眾的影響力；重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員精準(zhǔn)醫(yī)療知識(shí)的培訓(xùn)，激勵(lì)其積極參與精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目與課題研究；建立精準(zhǔn)醫(yī)療研究團(tuán)隊(duì)，融合不同學(xué)科，建立“重點(diǎn)學(xué)科帶頭人負(fù)責(zé)制”，有針對(duì)性地培養(yǎng)多學(xué)科交叉的專(zhuān)業(yè)人才。

3.3 數(shù)據(jù)共享平臺(tái)（本地）構(gòu)建建議

本次調(diào)查中訪談了藥學(xué)專(zhuān)家、醫(yī)護(hù)人員及一線精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)人員各15 名，收集了以下6 個(gè)方面的可行建議。1）依托現(xiàn)有醫(yī)聯(lián)體模式，建立大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)中心；2）實(shí)現(xiàn)各成員單位醫(yī)療數(shù)據(jù)共享及檢測(cè)結(jié)果互認(rèn)；3）平臺(tái)能根據(jù)檢測(cè)結(jié)果提供規(guī)范、統(tǒng)一的診治建議；4）平臺(tái)的構(gòu)建、運(yùn)行、質(zhì)量控制及數(shù)據(jù)治理責(zé)任分擔(dān)明確；5）上級(jí)醫(yī)院定時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展培訓(xùn)；6）充分保證患者隱私。將構(gòu)建覆蓋本地區(qū)的精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，以保證患者藥學(xué)服務(wù)的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性和安全性，進(jìn)而促使本地區(qū)藥學(xué)事業(yè)的新發(fā)展。

3.4 服務(wù)推進(jìn)面臨困難與對(duì)策

全面推進(jìn)本地區(qū)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)面臨較多困難，且不同等級(jí)醫(yī)院既有共性，又有個(gè)性，相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)開(kāi)展主要阻力的認(rèn)識(shí)也不相同。建議本地區(qū)醫(yī)保能因地制宜，適時(shí)調(diào)整支付范圍和方式，切實(shí)解決精準(zhǔn)醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用高的問(wèn)題；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員精準(zhǔn)醫(yī)療知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)療的知曉率。新疆不同區(qū)域之間醫(yī)療水平差異較大，藥學(xué)服務(wù)的水平參差不齊，對(duì)精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)的需求不一。在現(xiàn)有醫(yī)療資源的條件下，利用互聯(lián)網(wǎng)信息化平臺(tái)、醫(yī)聯(lián)體技術(shù)［14-16］建立精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)聯(lián)盟，或?qū)⑹墙鉀Q差異的最有效策略。聯(lián)盟可由三級(jí)醫(yī)院作為牽頭單位，覆蓋二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，建立精準(zhǔn)藥學(xué)服務(wù)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，盡可能整合、存儲(chǔ)、利用和共享患者在診斷、治療和健康管理等醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的所有信息。各聯(lián)盟成員單位通過(guò)數(shù)據(jù)共享平臺(tái)能及時(shí)、準(zhǔn)確地獲取患者的診療信息，提供更高效、精準(zhǔn)的醫(yī)療健康服務(wù)，減少無(wú)效和過(guò)度醫(yī)療、遏制醫(yī)療費(fèi)用支出過(guò)快增長(zhǎng)［17］。該數(shù)據(jù)平臺(tái)還可發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源豐富，軟硬件設(shè)施齊全的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)下級(jí)醫(yī)院缺人才、缺設(shè)備、缺資金的劣勢(shì)，縮小醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間診療水平之間的差距，平衡醫(yī)療資源，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)資源共享，實(shí)現(xiàn)本區(qū)域整體藥學(xué)服務(wù)水平的提升。