應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)對(duì)急性呼吸困難鑒別診斷的臨床價(jià)值

錢何布 郁莉莉 姚 峰 鄒 晗 劉 軍

1.蘇州大學(xué)附屬蘇州九院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215200；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇蘇州 215001

急性呼吸困難是急診患者的常見癥狀，有時(shí)是危及生命的表現(xiàn)，因此快速鑒別診斷對(duì)于降低病死率和疾病負(fù)擔(dān)至關(guān)重要[1]。呼吸困難鑒別診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法通常依賴于放射影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，可能導(dǎo)致延誤診斷和無效治療[2]。B 型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）是心源性呼吸困難生物標(biāo)志物的金標(biāo)準(zhǔn)，但其診斷的特異度仍受到較多因素的影響[3]。近年來，無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)得到較大發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)心輸出量監(jiān)測(cè)（the non-invasive cardiac output monitor，NICOM）對(duì)于急性呼吸困難鑒別診斷也具有一定的臨床價(jià)值，且操作簡單，無感染等風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣[4]。本研究應(yīng)用受試者工作特性曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）評(píng)價(jià)NICOM 技術(shù)對(duì)急性呼吸困難鑒別診斷的臨床價(jià)值，并聯(lián)合BNP 檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2019 年6 月至2021 年12 月，入住蘇州大學(xué)附屬蘇州九院（我院）重癥醫(yī)學(xué)科以急性呼吸困難為主要癥狀患者80 例，其 中 男55 例，女25 例，年 齡49 ～101 歲，平 均（78.38±9.83）歲，平均急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）[5]（19.25±3.68）分。根據(jù)患者住院期間的臨床評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、胸部影像、心臟彩超及治療反應(yīng)等所作出的出院診斷分為心源性呼吸困難（AHF 組）組38 例和非心源性呼吸困難（NAHF 組）42 例。AHF 組病合并冠心病20 例，高血壓心臟病12 例，老年退行性心臟瓣膜病3 例，心肌炎2 例，先天性心臟病1 例；NAHF 組病合并細(xì)菌性肺炎20 例，慢性阻塞性肺疾病9 例，間質(zhì)性肺炎8 例，吸入性肺炎3 例，支氣管哮喘2 例。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)要求。

1.2 方法

所有患者均采用NICOM（Cheetah 公司）技術(shù)監(jiān)測(cè)獲取血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，根據(jù)儀器供應(yīng)商提供的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行操作，收集所有患者一般性臨床資料包括性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和APACHE Ⅱ評(píng)分，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括每搏輸出量（stroke volume，SV）、心輸出量（cardiac output，CO）、心指數(shù)（cardiac index，CI）、搏出量指數(shù)（stroke volume index，SVI）、每搏輸出量變異度（stroke volume variation，SVV）、外周血管阻力指數(shù)（total peripheral resistance index，TPRI）、胸腔液體含量（thoracic fluid content，TFC）較基線的變化率（TFCd0%）。同時(shí)采集外周靜脈血3 ml，加入含抑肽酶的EDTA 抗凝管中，采用化學(xué)發(fā)光法定量檢測(cè)血清BNP 濃度水平，試劑盒采用美國貝克曼公司的產(chǎn)品。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪圖軟件為Graphpad Prism 7.0。對(duì)符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)性分布的計(jì)量資料，選擇[M（P25，P75）]描述，組間比較采用U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。采用logistic 回歸模型獲取各指標(biāo)預(yù)測(cè)AHF 的OR值和系數(shù)，建立回歸方程，形成各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L。繪制預(yù)測(cè)AHF 的ROC曲線，并計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），AUC＞0.5 表示具有預(yù)測(cè)價(jià)值，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AHF單因素分析結(jié)果

AHF 組38 例，NAHF 組42 例，AHF 組BNP 和TFCd0% 均 顯 著 大 于NAHF 組（P＜ 0.001），而CI明顯小于NAHF 組（P＜ 0.05）；其余指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 AHF的單因素分析

2.2 AHF多因素logistic分析結(jié)果

將單因素差異顯著的指標(biāo)作為自變量，選擇二元logistic 回歸分析（Enter 法），進(jìn)一步分析影響AHF 的影響因素，結(jié)果顯示BNP 和TFCd0%是AHF 獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.01）。見表2。

表2 AHF多因素logistic分析

2.3 BNP、CI、TFCd0%對(duì)AHF的診斷價(jià)值

根據(jù)logistic 分析結(jié)果得到聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L 計(jì)算公式如下：L=BNP+327.5×TFCd0%，繪制預(yù)測(cè)AHF 的ROC 曲線并計(jì)算AUC，結(jié)果顯示，L（AUC=0.937）、BNP（AUC=0.899）、TFCd0%（AUC=0.835）及CI（AUC=0.634）對(duì)AHF 診斷均具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值，而L 對(duì)AHF 的診斷價(jià)值最高。見表3、圖1。

圖1 BNP、TFCd0%、CI 和聯(lián)合預(yù)測(cè)因子L診斷AHF 的ROC 曲線圖

表3 各指標(biāo)及聯(lián)合因子L的ROC診斷價(jià)值

3 討論

急性呼吸困難是臨床常見的癥狀之一，在急診患者中約有12%出現(xiàn)呼吸困難，其中一半需要住院治療，而住院患者病死率約為10%[6]。引起呼吸困難的病因眾多，其中以心源性呼吸困難和肺部疾病最為常見，盡管兩種病因的病理生理學(xué)存在著根本差異，但它們的臨床表現(xiàn)可能非常相似，使得準(zhǔn)確及時(shí)的診斷和治療變得困難[7]。對(duì)于急診患者，延誤診斷可能導(dǎo)致病死率增高，因此快速確定急性呼吸困難的病因顯得極為重要[8]。BNP 在心力衰竭急性失代償期的診斷、預(yù)后和管理中發(fā)揮著重要作用，有助于排除急性心源性呼吸困難，但其血清含量增高并不是心臟所特有的[9]，其他多種因素包括肥胖、腎衰竭、房性心律失常、心臟毒性藥物等均可以影響B(tài)NP 值[10]，因此僅僅依賴血漿BNP 來鑒別是否心源性呼吸困難顯然是不夠的。

近年來，基于生物電阻抗技術(shù)的NICOM 因其操作簡單、無創(chuàng)等特點(diǎn)，越來越受到臨床醫(yī)生的青睞[11-12]。該技術(shù)不同于傳統(tǒng)的生物阻抗技術(shù)，通過測(cè)量跨胸腔的振蕩電流與所得電壓信號(hào)之間相移的血流依賴性變化來確定生物反應(yīng)信號(hào)，從而避免了電噪聲、肥胖、胸腹水、電極位置等多種因素造成的干擾，產(chǎn)生了良好的信噪比[13]。臨床上，NICOM往往配合被動(dòng)抬腿試驗(yàn)測(cè)試休克患者的液體反應(yīng)性用于指導(dǎo)液體復(fù)蘇。TFC 及其與基線相比的變化百分比是NICOM 常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[14]。有研究顯示，心源性呼吸困難患者的TFC 基線相對(duì)較高，可以用于急性呼吸困難的鑒別[15]。但臨床上導(dǎo)致肺水增多的情況較多，除了心力衰竭導(dǎo)致的心源性肺水腫，在重癥肺炎、胸腔積液、誤吸、急性呼吸窘迫綜合征等情況下，肺水增加也是常見的，僅僅依賴TFC 增高仍難以鑒別患者呼吸困難的病因。研究發(fā)現(xiàn)TFCd0%與體重增加之間以及體重增加與術(shù)中體液平衡之間有著很大相關(guān)性，補(bǔ)液過多引起體液正平衡，TFCd0%會(huì)顯著升高，該指標(biāo)亦可作為臨床上液體管理的有用指標(biāo)。由于TFCd0%反應(yīng)的是TFC 及其與基線相比的變化率，當(dāng)行被動(dòng)抬腿試驗(yàn)后，下肢靜脈血回流可導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加并導(dǎo)致肺水相應(yīng)增多，當(dāng)心源性肺水腫時(shí)其增加更加顯著。本研究應(yīng)用ROC曲線分析結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè) 因 子L（AUC=0.937）、BNP（AUC=0.899）、TFCd0%（AUC=0.835）及CI（AUC=0.634）對(duì)AHF 診斷均具有顯著的預(yù)測(cè)價(jià)值，而應(yīng)用NICOM 監(jiān)測(cè)TFCd0%同時(shí)聯(lián)合BNP 對(duì)診斷心源性呼吸困難預(yù)測(cè)價(jià)值最高，且其特異度達(dá)到92.86%。此外，NICOM 可以自動(dòng)報(bào)告較為準(zhǔn)確、全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其監(jiān)測(cè)過程僅需幾分鐘，明顯縮短了診斷所需的時(shí)間，且可以在患者床旁操作完成，減少了因檢查搬動(dòng)帶來的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，通過NICOM 監(jiān)測(cè)獲得的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，在鑒別急性呼吸困難方面具有較好臨床應(yīng)用價(jià)值，盡管其有無創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確等許多優(yōu)勢(shì)，但仍存在不足之處，如患者存在腹內(nèi)高壓癥、頸部和胸部過度移動(dòng)等情況，將影響血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)果，具有一定的局限性[16]。此外通過NICOM監(jiān)測(cè)獲得的TFCd0%及CI等參數(shù)，其特異度和敏感度仍受到一定限制，可以聯(lián)合BNP 檢測(cè)進(jìn)一步提高其特異度，從而提高診斷的準(zhǔn)確性。