陳善影 趙鳳麗 尹冰冰 余家康
廣東省東莞市婦幼保健院小兒外科,廣東東莞 523000
小兒腸造口既往被應(yīng)用于肛腸先天性畸形、腸壞死等治療中,能夠有效解除腸梗阻,促進(jìn)腸道暢通,保障血液供應(yīng)。兒童腸造口多為臨時性造口,因兒童皮膚嬌嫩,腹部皮膚不平整,抵抗力差且腸造口護(hù)理中兒童不能很好地配合,導(dǎo)致兒童腸造口并發(fā)癥發(fā)生率較成人高,護(hù)理難度大[1]。由此產(chǎn)生的造口并發(fā)癥嚴(yán)重影響患兒二次關(guān)瘺手術(shù)的效果,增加患兒的痛苦及家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重時甚至威脅到生命安全[2]。因此給予患兒護(hù)理干預(yù)尤為重要。常規(guī)護(hù)理模式下對兒童造口護(hù)理主要集中在腸造口本身,護(hù)理缺乏系統(tǒng)性與針對性。隨著現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),改良式集束化策略在臨床護(hù)理工作中得以滲透,其集中一系列具有循證基礎(chǔ)的護(hù)理措施,針對某一類疾病或某一項工作展開護(hù)理干預(yù),以最大程度上改善患兒結(jié)局。本研究采用改良式集束化策略對兒童腸造口進(jìn)行護(hù)理,以觀察其應(yīng)用效果?,F(xiàn)報道如下。
選擇2020 年1 月至2022 年7 月廣東省東莞市婦幼保健院和廣州市婦女兒童醫(yī)療中心行腸造口兒童作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組28 例和觀察組29 例。觀察組男22 例,女7 例,年齡1 d 至14 歲,平均(6.73±1.26)歲,造口類型:22 例回腸造口,7 例結(jié)腸造口;造口模式:襻式17 例,單腔4 例,雙腔8 例;疾病類型:壞死性小腸結(jié)腸炎5 例,長段型巨結(jié)腸1 例,先天性直腸肛門疾病14 例,急性腸梗阻7 例,其他2 例。對照組男21 例,女7 例,年齡1 d 至12 歲,平均(6.68±1.30)歲,造口類型:15 例回腸造口,13 例結(jié)腸造口;造口模式:襻式14 例,單腔11 例,雙腔3 例;疾病類型:壞死性小腸結(jié)腸炎6 例,長段型巨結(jié)腸1 例,先天性直腸肛門急性10 例,急性腸梗阻6 例,急性腸套疊2 例,其他3 例。兩組患兒年齡、性別、疾病類型以及造口模式等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)。本研究已取得兩院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,所有研究對象均簽署知情同意書。
對照組患者采用常規(guī)的圍手術(shù)期護(hù)理,包括嚴(yán)格執(zhí)行家屬及醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生,家屬腸造口相關(guān)知識宣教,對家屬進(jìn)行造口護(hù)理技能培訓(xùn),指導(dǎo)合理的飲食,做好家屬心理安撫及出院后定時進(jìn)行隨訪等。觀察組采用改良式集束化策略進(jìn)行護(hù)理,具體措施如下:①造口袋底盤適當(dāng)加溫:兒童皮膚嬌嫩,腹部平面小且患兒不易配合,使用紅外線燈或熱水袋對造口袋底盤進(jìn)行適當(dāng)加溫(36 ~37℃為宜),可增加造口袋的順應(yīng)性,使造口袋底盤與皮膚粘貼緊密,不易松脫,預(yù)防造口用物對周圍皮膚冷刺激,降低造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[3]。加溫時要注意避免溫度過高,造成患兒皮膚燙傷。②更換造口袋技巧:造口周圍皮膚損傷是常見的腸造口并發(fā)癥,運(yùn)用造口袋更換技巧可減少皮膚損傷。更換造口袋時,先使用黏膠剝離劑,用撕-拉法分離造口袋,撕拉動作要輕柔,避免損傷患兒皮膚;粘貼造口袋前使用造口粉和皮膚保護(hù)膜噴灑,保護(hù)造口周圍皮膚。③加強(qiáng)腸造口護(hù)理用具選擇培訓(xùn):根據(jù)患兒造口情況酌情選擇合適的造口護(hù)理用具,對腸造口并發(fā)癥能起到良好的干預(yù)作用,可使皮膚免受糞便中腸液刺激,從而降低造口周圍皮炎的發(fā)生;還可根據(jù)大便的性質(zhì),選擇增加引流大便的用具,如將醫(yī)用棉球填塞到造口袋中吸附糞液;水樣便可在造口袋下方連接負(fù)壓引流瓶吸引,或?qū)?dǎo)尿管插入造瘺口內(nèi)引流大便。④實行三級階梯式造口護(hù)理管理:患兒行腸造口手術(shù)后,因皮膚嬌嫩,造口周圍皮膚容易受到糞水刺激而發(fā)生感染,因此應(yīng)及時對造口及周圍皮膚進(jìn)行有效的護(hù)理,可減少護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)患兒腸造口情況選擇三級階梯式護(hù)理管理,無并發(fā)癥患兒由管床護(hù)士護(hù)理;有造口切口感染,無合并并發(fā)癥患兒由護(hù)理組長護(hù)理;疑難重癥伴有并發(fā)癥患兒由造口??谱o(hù)士與醫(yī)生共同管理。⑤延續(xù)性家庭護(hù)理指導(dǎo):建立腸造口患兒個人檔案,專人負(fù)責(zé)管理,發(fā)放腸造口健康教育手冊給家屬并進(jìn)行造口相關(guān)知識的宣教,出院前對家屬進(jìn)行患兒造口袋更換和護(hù)理要點考核,合格后方可出院、出院后通過電話隨訪、??崎T診隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺等方式對患兒進(jìn)行回訪,及時幫助家屬解決造口護(hù)理中存在的問題。⑥心理護(hù)理:患兒因年齡小,無法用語言表達(dá),經(jīng)??摁[,不配合護(hù)理;年齡稍大者因留有腸造口,排便形態(tài)與眾不同,易產(chǎn)生焦慮、自卑心理,不利于身心康復(fù)。護(hù)理人員要有耐心,多鼓勵、多互動、安撫患兒,與其建立深厚感情,博取患兒信任;同時需向家屬耐心解釋和指導(dǎo),讓其明白患兒造口只是臨時性的,在完成肛門成形、造口回納等手術(shù)后可正常生活,使家屬保持積極向上心態(tài),可提高患兒的生活質(zhì)量。
對兩組患兒的腸造口并發(fā)癥發(fā)生率、治療相關(guān)指標(biāo)、造口周圍皮膚評估工具(discoloration erosion,tissue overgrowth,DET)、患兒家屬護(hù)理滿意度等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行比較。①治療相關(guān)指標(biāo)包括更換一次造口袋時間、造口袋更換間隔時間、住院時間。②DET 評估項目包括顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生三個方面,每項按照嚴(yán)重程度的不同評分0 ~5 分,0 分表示無癥狀,5 分表示癥狀最嚴(yán)重,總分范圍為15 分,分值越高表示皮膚損害越重[4]。③家屬滿意度調(diào)查采用自制患者家屬滿意度調(diào)查表,對主動服務(wù)、態(tài)度熱情、心理支持、關(guān)愛患者、健康教育5個維度進(jìn)行評分,每個維度20 分,總分100 分。問卷效度0.746,信度系數(shù)(Cronbach’s α)0.842,發(fā)放問卷57 份,回收57 份,有效回收率為100%。
應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,采用t檢驗,計數(shù)資料以[n(%)] 表示,采用χ2檢驗,P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
觀察組患兒腸造口并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表1。
表1 兩組患兒腸造口并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]
觀察組更換一次造口袋時間、住院時間均短于對照組,造口袋更換間隔時間長于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表2。
表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較(± s)
表2 兩組治療相關(guān)指標(biāo)比較(± s)
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觀察組顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生各項腸造口周圍皮膚 DET 評分及總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。
表3 兩組DET評分比較(分,± s)
表3 兩組DET評分比較(分,± s)
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觀察組患兒家屬22 例表示滿意,占75.86%,對照組12 例滿意,占42.86%,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.447,P=0.011)。
作為兒科常見手術(shù)類型,兒童腸造口主要指的是為滿足治療需求,將腸管拉出腹腔,并在腹壁切口上縫合開口的治療手段,既往被應(yīng)用于腹部外傷、腹腔廣泛感染等治療中,取得了較好的效果。有研究提出,兒童腸管柔嫩、腸壁較薄,對手術(shù)操作者技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗有著較高的要求,尤其是在腸壁與腸造口旁皮膚縫合操作時,選擇全層縫合,引起造口旁瘺的發(fā)生[5-6]。一般情況下,兒童腸造口為臨時造口,術(shù)后3 ~6 個月可再次手術(shù)關(guān)閉。在患兒保守治療階段,若造口腸管側(cè)壁頻繁有糞便流出,將會對造口旁皮膚產(chǎn)生一定的刺激,誘發(fā)刺激性皮炎,且存在造口袋滲漏風(fēng)險,需頻繁更換[7-8],一方面增加了患兒的身心痛苦,另一方面導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加,降低了患兒的生活質(zhì)量及家屬滿意度,因此對造口護(hù)理干預(yù)顯得尤為重要。
傳統(tǒng)護(hù)理模式下對兒童腸造口的護(hù)理主要集中在病情觀察、體征監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防等方面,盡管可對并發(fā)癥起到預(yù)防作用,但護(hù)理內(nèi)容較混亂、缺乏針對性,護(hù)理效果不甚理想。改良式集束化護(hù)理主要是將所有有循證依據(jù)的治療和護(hù)理措施集合起來,對患兒的癥狀進(jìn)行處理[9],具有較高的針對性,且每項護(hù)理措施均已經(jīng)過臨床證實,旨在優(yōu)化護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,改善患兒的結(jié)局[10]。本研究觀察組引入改良式集束化護(hù)理干預(yù)措施,通過使用黏膠玻璃劑,用撕-拉法分離造口袋,減少撕拉造口袋對患兒造口周圍皮膚的機(jī)械性損傷,減少患兒的疼痛和恐懼感;粘貼造口袋前對造口底盤加熱,增加了造口底盤和皮膚的黏附性,可延長造口袋平均使用時間,減少造口護(hù)理費(fèi)用[11-13]。本研究觀察組更換一次造口袋時間、住院時間均短于對照組,造口袋更換間隔時間長于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),體現(xiàn)了該護(hù)理模式在延長造口袋使用壽命、縮短住院時間方面的優(yōu)勢。在局部應(yīng)用經(jīng)過裁剪的微擴(kuò)造口袋,配合防漏貼環(huán)能夠減少造口術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,縮小刺激性皮炎的范圍,緩解皮炎的嚴(yán)重程度,延長造口袋的更換時間[14]。粘貼造口袋前,先噴灑一次薄薄的造口護(hù)膚粉,其主要成分羧甲基纖維素鈉,吸收滲液效果好,能維持造口周圍皮膚干燥,保持皮膚干爽,對皮膚有保護(hù)作用[15-16]。本研究觀察組顏色改變、浸漬/潰瘍、組織增生各項DET 評分及總分均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05),表明改良式集束化護(hù)理的應(yīng)用能夠減輕腸造口周圍皮膚損傷程度,效果可靠。
制訂標(biāo)準(zhǔn)化的腸造口護(hù)理流程,對護(hù)理人員實施統(tǒng)一培訓(xùn)和考核,可確保同質(zhì)化的護(hù)理,減少因護(hù)理人員資質(zhì)不一造成的患兒家屬培訓(xùn)不一致;實行三級階梯式造口管理,可以及早排查出疑難重點患兒,由??谱o(hù)士提前介入干預(yù)護(hù)理,可降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率[17-18]。年輕父母在照顧患兒的方面缺乏專業(yè)護(hù)理經(jīng)驗,通過開展延續(xù)性護(hù)理,向家屬開展有關(guān)知識的健康宣教,圍繞手術(shù)前訪視、手術(shù)后、常見并發(fā)癥和心理護(hù)理實施全方位干預(yù),增加了患兒和家屬對手術(shù)的信心[19]。加強(qiáng)心理護(hù)理,不僅有利于患兒的身心康復(fù),還可提高其生活質(zhì)量[20]。本研究就改良式集束化護(hù)理方案及效果進(jìn)行了報道,但病例少、隨訪時間有限,可能有所偏倚,后續(xù)仍需大樣本研究,挖掘其臨床價值,更好地服務(wù)于臨床。
綜上所述,對腸造口患兒實施改良式集束化護(hù)理策略,能有效降低腸造口并發(fā)癥的發(fā)生率,減少造口袋更換頻率,縮短住院時間,提高患兒家屬滿意度,值得臨床進(jìn)一步推廣。