經(jīng)陰道超聲測(cè)量子宮頸角聯(lián)合宮頸長(zhǎng)度預(yù)測(cè)胎兒早產(chǎn)的可行性研究

盧文岳 肖慧彬 黃素梅 王宏嬋 梁小勤

深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院超聲科，廣東深圳 518009

早產(chǎn)是指在妊娠28 ～36+6周分娩，早產(chǎn)發(fā)生率為5%～15%，是新生兒發(fā)病和死亡的主要原因[1]。早產(chǎn)嚴(yán)重威脅新生兒及嬰幼兒健康，而且目前整體呈上升趨勢(shì)[2-3]。此外，早產(chǎn)兒中胎兒畸形、胎兒合并癥的發(fā)生率明顯高于足月兒，給家庭及社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是，早產(chǎn)率近年來(lái)變化不大，主要的原因就是缺乏行之有效的方法來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，以及減少這一風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)?shù)姆椒?。因此，預(yù)測(cè)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，采取預(yù)防性措施及治療，對(duì)于降低圍產(chǎn)兒發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。目前，臨床預(yù)測(cè)早產(chǎn)主要根據(jù)患者臨床癥狀、病史、Bishop 評(píng)分、生化檢查以及超聲檢查宮頸管長(zhǎng)度。前3 項(xiàng)檢查均具有主觀性，生化檢查影響因素較多[4-7]，而超聲測(cè)量宮頸長(zhǎng)度，Maerdan 等[8]研究我國(guó)妊娠18 ～24 周宮頸長(zhǎng)度（cervical length CL）＜25 mm 的孕婦，早產(chǎn)率只有0.45%，預(yù)測(cè)早產(chǎn)準(zhǔn)確性不高，還有較高的假陽(yáng)性率。本研究擬對(duì)CL＜25 mm 時(shí)，采用宮頸角（uterocervical angle，UCA）評(píng)估早產(chǎn)的敏感度、特異度，建立UCA與胎齡關(guān)系的線性回歸模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2021 年5 月1 日 至2022 年5 月1 日 在深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院行超聲檢查，妊娠18 ～23+6周的孕婦，一共分為6 組：a 組18 ～18+6周，b 組19 ～19+6周，c 組20 ～20+6周，d 組21 ～21+6周，e 組22 ～22+6周，f 組23 ～23+6周，每 組 各30 例。在進(jìn)行CL 測(cè)量的時(shí)，對(duì)CL＜25 mm 的孕婦給予測(cè)量UCA，并將UCA 數(shù)據(jù)納入分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為單胎，胎兒大小與孕齡相符，根據(jù)早孕期頭臀長(zhǎng)超聲檢測(cè)結(jié)果確定孕齡。排除標(biāo)準(zhǔn)：胎兒先天畸形或染色體異常；患有嚴(yán)重妊娠期合并癥和具有高危妊娠因素的孕婦。記錄研究對(duì)象的CL、UCA 等，患者簽署知情同意書。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)，倫理號(hào)：[2021]第（037）號(hào)。

1.2 方法

采用GE Voluson E8 /E10彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)IC5-9-D/RIC5-9-D，探頭頻率5 ～9 MHz，以及HITACHI Preirus 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)R10，頻率2 ～10 MHz。檢查前患者排空膀胱；將避孕套套在探頭上放置于陰道內(nèi)；沿宮頸管最長(zhǎng)徑線獲取其長(zhǎng)軸矢狀切面。后退探頭至圖像模糊，然后再加以適當(dāng)?shù)膲毫φ{(diào)整圖像至清晰（避免對(duì)宮頸加壓過(guò)大而使宮頸可能拉長(zhǎng)）；使得宮頸至少占據(jù)圖像的2/3，并且宮頸內(nèi)、外口，都清晰顯示；測(cè)量宮頸管的長(zhǎng)度：從宮頸內(nèi)口至宮頸外口；至少測(cè)量3 次，記錄最短的最佳測(cè)值；測(cè)量UCA：經(jīng)宮頸內(nèi)口與宮頸外口間畫一直線，并以宮頸內(nèi)口為頂點(diǎn)，沿著子宮前壁下段畫一直線，兩者之間的夾角即為UCA（圖1）。

圖1 UCA 測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用受試者工作特征曲線（ROC）評(píng)價(jià)CL＜25 mm 時(shí)，UCA 預(yù)測(cè)早產(chǎn)的效能。對(duì)UCA 各測(cè)值與孕齡之間進(jìn)行回歸分析，建立UCA 與胎齡關(guān)系的線性回歸模型。

2 結(jié)果

2.1 早產(chǎn)組和足月組孕婦UCA比較

在入組的180 個(gè)病例中，其中d 組1 個(gè)病例、e組有3 個(gè)病例未能跟蹤最后結(jié)局，本研究最終參與統(tǒng)計(jì)病例176 例，其中早產(chǎn)組42 例，足月組134 例。早產(chǎn)組平均UCA 為（124.6±3.7）°，大于足月組的（93.8±1.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.433，P=0.026）。

2.2 妊娠18～23+6周組間UCA比較

a 組 平 均UCA 為（98.5±4.6） °，b 組 平均UCA 為（96.6±5.2） °，c 組 平 均UCA 為（104.0±4.0）°，d 組平均UCA 為（98.8±4.5）°，e 組平均UCA 為（105.8±4.9）°，f 組平均UCA 為（103.6±4.1）°。a 組UCA 大于b 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義（t=0.263，P=0.792）；b 組UCA 小 于c 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.130，P=0.538）；c 組UCA大于d 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.863，P=0.673），d 組UCA 小于e 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.049，P=0.558）；e 組UCA 大于f 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.350，P=0.960）?；貧w分析顯示，在這些孕周期間，UCA 無(wú)顯著變化（圖2）。

圖2 妊娠18 ～23+6 周孕婦UCA 與孕周的散點(diǎn)圖

2.3 UCA對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)的效能

UCA 在118°的敏感度為59.5%，特異度為91.8%，ROC 曲線下面積為0.826（圖3）。

圖3 UCA 預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的ROC 曲線

3 討論

Andersen 等[9]首次報(bào)道經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL 能預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的能力，目前超聲測(cè)量CL 廣泛地應(yīng)用于臨床中，之后大多數(shù)應(yīng)用超聲預(yù)測(cè)早產(chǎn)的研究都集中早CL 上，很多醫(yī)療中心也都以CL＜25 mm作為早產(chǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素。然而，僅以CL＜25 mm 作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，其假陽(yáng)性率較高，因此，本研究強(qiáng)調(diào)UCA 度在CL＜25 mm 的這些婦女中識(shí)別早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的能力，這是一項(xiàng)在測(cè)量CL 的基礎(chǔ)上，可重復(fù)測(cè)量的指標(biāo)，并且不需要增加患者的負(fù)擔(dān)和痛苦。

本研究結(jié)果顯示，UCA 在妊娠18 ～23+6周之間有變化但并不顯著。對(duì)于CL＜25 mm 的孕婦，在孕中期UCA 較大的婦女有較高早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，本研究中早產(chǎn)患者的平均UCA 顯著升高，早產(chǎn)組平均UCA 為（124.6±3.7）°，高于足月組的（93.8±1.7）°差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。UCA 在118°的敏感度為59.5%，特異度為91.8%，ROC 曲線下面積為0.826，UCA 作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)有較高的特異性，對(duì)CL＜25 mm 的孕婦，當(dāng)UCA ≥118°時(shí)，應(yīng)警惕造成早產(chǎn)的可能。此時(shí)可作為臨床收住院和使用抗縮宮藥物使用的時(shí)機(jī)。Sur 等[10]的一項(xiàng)研究中，妊娠中期UCA 臨界值為127.66°，對(duì)早產(chǎn)預(yù)測(cè)具有88.23%的特異度。將該UCA 臨界值應(yīng)用于本研究，其特異度為97.8%。由于本研究的研究范圍是CL＜25 mm 的部分孕婦，所以得到的特異度會(huì)更高一些，這也證明了UCA 對(duì)早產(chǎn)的預(yù)測(cè)能力。類似的研究[11-12]也發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)組UCA 為126°，足月對(duì)照組為91.5° ；Dziadosz 等[13]研究發(fā)現(xiàn)UCA對(duì)34 周前預(yù)測(cè)早產(chǎn)有較高的敏感度，UCA＞105°時(shí)預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度為81%。且在CL 篩查中加入U(xiǎn)CA 可以提高預(yù)測(cè)效能[8]。

支持測(cè)量UCA 預(yù)測(cè)早產(chǎn)的病理生理學(xué)原理是基于物理學(xué)，妊娠子宮傳遞到宮頸的力度因UCA 的大小不同而不同[14]。由矢量原理，同一個(gè)力度作用在不同度數(shù)的UCA 上，對(duì)宮頸管產(chǎn)生了不一樣的效果，角度越大對(duì)宮頸產(chǎn)生的力也就越大，UCA 越小，對(duì)宮頸產(chǎn)生的力也就越小，這也解釋了應(yīng)用子宮托的作用機(jī)制，Cannie 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在放置阿拉伯子宮托后，子宮體與子宮頸之間的夾角往往更為尖銳。這個(gè)方法被證明是一種有效的預(yù)防早產(chǎn)的措施[16-18]。

在本研究中觀察到，當(dāng)子宮下段收縮時(shí)，UCA會(huì)變大一些，這種頻繁的無(wú)癥狀子宮下段收縮是否與早產(chǎn)有關(guān)尚不清楚，仍需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。為了準(zhǔn)確地評(píng)估UCA 的特性及其在臨床實(shí)踐中作為早產(chǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的潛力，仍需要更多的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，雖然經(jīng)陰道測(cè)量UCA 預(yù)測(cè)早產(chǎn)的敏感度不高，但特異度較高，可以支持住院和使用抗宮縮藥物的判斷。在測(cè)量CL 時(shí)，同時(shí)測(cè)量UCA無(wú)須增加額外的費(fèi)用，容易執(zhí)行。本研究結(jié)果提示UCA ≥118°時(shí)，應(yīng)高度警惕早產(chǎn)的發(fā)生。