甲鈷胺聯(lián)合針刺治療對肘管綜合征術(shù)后尺神經(jīng)功能恢復(fù)的臨床療效

吳 青 龍安國

湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科，湖南常德 415000

肘管綜合征是指各種因素導(dǎo)致肘部尺神經(jīng)受壓，引起手內(nèi)在肌萎縮，出現(xiàn)小指及環(huán)指尺側(cè)麻木或刺痛等感覺異常、小指無力、不靈活、手部肌肉萎縮等，最終導(dǎo)致手部功能障礙的一種疾病[1]。其發(fā)病率僅次于腕管綜合征，是臨床上常見的一種周圍神經(jīng)卡壓綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。也稱遲發(fā)性尺神經(jīng)炎。中醫(yī)認(rèn)為，該病早期氣血不通、經(jīng)脈痹阻，屬“痹證”范疇，后期氣血虧虛日久，致筋肉萎縮，屬“痿證”范疇。而本研究選取肘管綜合征術(shù)后患者多肌肉萎縮、上肢功能障礙，屬“痿證”范疇。本病病程較短、病變較輕者，保守治療效果可觀[4]；但病程較長，存在手內(nèi)在肌萎縮、感覺及功能障礙者，通常采取尺神經(jīng)松解術(shù)治療，但術(shù)后可能存在麻木、疼痛癥狀改善不理想，術(shù)后上肢皮膚感覺、肌肉運(yùn)動功能恢復(fù)較差[5]，可能出現(xiàn)神經(jīng)和周圍組織粘連，局部瘢痕組織增生等情況，不利于預(yù)后[6]。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用針刺聯(lián)合甲鈷胺口服治療肘管綜合征術(shù)后尺神經(jīng)功能障礙患者，并與口服甲鈷胺治療進(jìn)行對照分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1—10 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬常德醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科門診、住院部及骨傷手足病區(qū)門診、住院部的肘管綜合征術(shù)后患者60 例為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為對照組（n=30）與治療組（n=30）。治療組男22 例，女8 例；年齡37 ～66 歲，平均（48.10±8.17）歲；病程2 ～19 個月，平均（8.47±3.97）個月。對照組男19 例，女11 例；年齡35 ～68 歲，平均（47.63±8.33）歲；病程2 ～21 個月，平均（7.97±4.90）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究所有患者均知情同意，且取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2022-009-01）。

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《手外科學(xué)》[7]對本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：小指及無名指尺側(cè)半出現(xiàn)麻木、疼痛；小指及無名指遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)屈指無力；小指外展無力；第1 骨間肌、小魚際肌、前臂尺側(cè)及肘關(guān)節(jié)下肌肉萎縮；屈肘試驗(yàn)、Tinel 征陽性；Wartenberg 征和Froment 征可為陽性。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中的“痿證”篇。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合肘管綜合征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)肌電圖檢查診斷；②癥狀表現(xiàn)為手尺側(cè)麻痛、環(huán)指尺側(cè)半及小指痛覺減退或喪失；③為肘管綜合征術(shù)后；④年齡18 ～70 歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①暈針患者；②神經(jīng)根型頸椎病或其他原因引起類似癥狀者；③合并肝、腎、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病，不宜手術(shù)治療及精神疾病患者；④對本研究服用藥物過敏或過敏體質(zhì)患者；⑤孕婦及哺乳期婦女；⑥正在參加其他臨床研究者。

1.2 方法

兩組患者均為肘管綜合征術(shù)后患者，術(shù)后予熱療、電療及手部功能鍛煉等常規(guī)康復(fù)治療。

對照組：在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予甲鈷胺片（上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20052207，規(guī)格：0.5 mg×20 粒）0.5 mg po tid。

治療組：在對照組的治療基礎(chǔ)上加以針刺治療，選取陽明經(jīng)穴、手少陽小腸經(jīng)穴、手少陰心經(jīng)穴為主，配伍八會穴、背俞穴加減。取穴如下：手三里、合谷、足三里、小海、支正、陽池、養(yǎng)老、中渚、少府、后溪、陽陵泉、肝俞、脾俞。以上穴位定位參考《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》具體定位[9]。患者取健側(cè)臥位或坐位，常規(guī)消毒針刺部位及醫(yī)者雙手，采用0.25 mm×40 mm針灸針，手三里：直刺1 寸；合谷：直刺0.8 寸；足三里：直刺1.5 寸；小海：直刺0.5 寸；支正：直刺0.5 寸；陽池：直刺0.5 寸；養(yǎng)老：直刺0.5 寸；中渚：直刺0.3 寸；少府：直刺0.5 寸；后溪：直刺0.5 寸；陽陵泉：直刺1.5 寸；肝俞：斜刺0.8 寸；脾俞：斜刺0.8 寸。以上留針30 min 后起針。

以上治療均于手術(shù)拆線后第2 天開始，針刺治療每日1 次，每治療6 d 后休息1 d。藥物治療每日均口服。以上治療1 周為1 個治療療程，共治療5 個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

顧玉東肘管綜合征功能評定量表[10]：包含了治療后的疼痛麻木癥狀、感覺檢查（包括兩點(diǎn)辨別覺、淺感覺、深痛覺、觸覺）、骨間肌的萎縮情況變化、握力變化、爪形手畸形情況變化5 項內(nèi)容，較為全面地評價了治療后的治療效果情況，見表1，將此表5 項中的每一項進(jìn)行評分，并進(jìn)行總分比較，對兩組患者進(jìn)行四個分級比較，優(yōu)：13 ～15 分，良：8 ～12 分，可，3 ～7 分，差：＜3 分。骨間肌萎縮及爪形手程度，-：無，+：輕度，++：中度，+++：重度。感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 顧玉東肘管綜合征功能評定標(biāo)準(zhǔn)表

表2 感覺功能評定標(biāo)準(zhǔn)

表3 兩組患者肘管綜合征功能比較

表4 兩組患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，± s）

表4 兩組患者感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，± s）

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表5 兩組患者運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，± s）

表5 兩組患者運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較（m/s，± s）

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神經(jīng)電生理學(xué)檢查[11]：是診斷肘部尺神經(jīng)卡壓及神經(jīng)功能評估的有效手段，主要包括：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖檢查。具體評定標(biāo)準(zhǔn)如下，痊愈：肌電圖檢查無異常，感覺及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；顯效：肌電圖檢查基本無神經(jīng)失電位，或有再生電位，運(yùn)動單位成混合相，運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本正常；有效：肌電圖檢查運(yùn)動單位減少成單純混合相；無效：前后肌電圖檢查對比基本無變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜ 0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肘管綜合征功能比較

治療后，治療組肘管綜合征患者功能優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

2.2 兩組患者神經(jīng)電生理傳導(dǎo)比較

治療前，兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度均提高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

治療前，兩組運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；治療后，兩組運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均提高，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表5。

3 討論

肘管位于肘關(guān)節(jié)后內(nèi)方，由肱骨內(nèi)上髁及尺骨鷹嘴組成的骨性結(jié)構(gòu)、Struthers 弓狀韌帶及尺側(cè)腕屈肌筋膜共同組成，呈一“漏斗”狀的纖維-骨性管道[12]。肘管綜合征在臨床十分常見，多由慢性勞損、肘部創(chuàng)傷等因素致肘管內(nèi)軟組織肥厚增生、關(guān)節(jié)軟骨硬化、骨贅形成進(jìn)而引起肘管內(nèi)壓力升高，壓迫尺神經(jīng)。當(dāng)受壓迫的尺神經(jīng)損傷、水腫，肘管內(nèi)容積減小，影響肘管內(nèi)血流量造成組織慢性缺血缺氧，進(jìn)一步加重對神經(jīng)的損害。如此循環(huán)往復(fù)從而引起肘管綜合征。其涉及神經(jīng)內(nèi)科、手外科、康復(fù)科等多個學(xué)科。西醫(yī)對其治療較為局限，輕中度患者多建議保守治療，包括改變生活方式、口服西藥及中醫(yī)藥治療[13]，通?；謴?fù)較好，保守治療無效者、重度患者多手術(shù)治療。但仍存在術(shù)后肌肉組織粘連、神經(jīng)功能恢復(fù)差等情況，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作，這也已然成為本病診治過程中一大難題，而中醫(yī)針刺為傳統(tǒng)中醫(yī)療法，治療經(jīng)驗(yàn)豐富，安全性高，且近年來患者接受度愈高，為肘管綜合征術(shù)后康復(fù)提供新的治療方向。

從分期而論，肘管綜合征術(shù)后常為重度患者，尺神經(jīng)支配的手部小肌肉萎縮，伴“爪形手”等癥狀[14]，屬“痿證”范疇，痿證以肌肉萎縮，筋脈弛縱，肢體軟弱無力，不能隨意運(yùn)動為臨床表現(xiàn)。《素問·痿論》曰：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……故陽明虛，則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。并在書中首先提出“治痿獨(dú)取陽明”的針刺治療原則，其“獨(dú)取”二字更是凸顯了陽明經(jīng)在痿證治療中不可替代的地位，此治則也受到歷代醫(yī)家所推崇[15]。《靈樞》又云：“陽明為闔……而痿疾起矣。故痿疾者取之陽明……邪氣居之也?！盵16]肘管綜合征患者多由氣血津液運(yùn)行受阻，無法濡養(yǎng)筋脈肌肉，從而致肢體痿廢不用，而陽明經(jīng)為宗筋之會，且多氣多血，針刺其腧穴可疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)理營衛(wèi)氣血、濡潤眾筋，從而治療痿證。手少陰經(jīng)及手少陽經(jīng)為經(jīng)脈循行部位取穴，取《靈樞》“經(jīng)脈所過，主治所及”之義。肘管綜合征主要為局部經(jīng)絡(luò)的氣血瘀滯，治療應(yīng)注重恢復(fù)局部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行。尺神經(jīng)自臂叢發(fā)出，穿過上臂肌群組織后，于內(nèi)上髁后方、尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)進(jìn)入肘管，向下又進(jìn)一步分為淺支和深支，其中淺支支配手掌尺側(cè)掌面、環(huán)指尺側(cè)和小指皮膚感覺，深支支配骨間肌和小指展肌[17]。這與手少陰、手少陽經(jīng)循行路線大致相同，通過刺激相應(yīng)腧穴可激發(fā)氣血，使少陽、少陰經(jīng)氣疏通上肢經(jīng)脈，氣血流通暢達(dá)，筋脈皮肉受到滋養(yǎng)，從而達(dá)到治療效果。陽陵泉為八會穴之筋會，指經(jīng)筋之氣會聚的部位，可活血舒筋通絡(luò)?！峨y經(jīng)》云：“筋病治此。”歷代醫(yī)家亦指出，陽陵泉擅治筋病，為治療各種筋病的效穴[18]。其在古今文獻(xiàn)中常配伍足三里、懸鐘，通?？捎闷渲委熤w經(jīng)絡(luò)疾病[19]。而肘管綜合征術(shù)后主要為上肢活動及感覺障礙，屬筋病，針刺陽陵泉可疏通肢體筋脈氣血，促進(jìn)肢體及神經(jīng)功能恢復(fù)。肝俞、脾俞均為本臟背俞穴，刺激背俞穴可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈經(jīng)氣，調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑[20]。筋與肝的關(guān)系十分密切?！端貑枴吩唬骸案沃鹘睢薄笆硽馊胛福⒕诟?，淫氣于筋”。以上記載表明，肝之氣血可養(yǎng)筋，其精氣對筋亦有濡養(yǎng)作用，若肝之氣血不足，筋無以濡養(yǎng)，則致病變[18]?！端貑枴吩唬骸捌⒅先庖?。”《靈樞》：“脾氣虛則四肢不用。”[21]肘管綜合征后期肌肉萎縮，屬脾氣虛不能濡養(yǎng)四肢肌肉。通過針刺肝俞、脾俞兩穴可調(diào)節(jié)肝脾之氣血精氣，進(jìn)而濡養(yǎng)筋脈皮肉，促進(jìn)氣血流通。

甲鈷胺屬于B 族維生素，是一種神經(jīng)病變修復(fù)藥物，可保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，通過轉(zhuǎn)移至神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞器促進(jìn)神經(jīng)元軸突及髓鞘再生，加快受損的神經(jīng)修復(fù)，提高神經(jīng)纖維興奮性[22]，加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度及神經(jīng)修復(fù)進(jìn)程。且本藥物可不經(jīng)肝臟代謝，對于肝功能異?；颊呖蓛?yōu)先選用，臨床上常用于治療各種周圍神經(jīng)病變。

目前對肘管綜合征術(shù)后患者治療多予口服西藥營養(yǎng)神經(jīng)、中藥活血通脈及康復(fù)訓(xùn)練治療。郭樂樂[23]發(fā)現(xiàn)芪參還五膠囊聯(lián)合彌可保片在促進(jìn)肘管綜合征患者術(shù)后尺神經(jīng)功能的恢復(fù)方面療效較好。趙靜等[24]對肘管綜合征術(shù)后患者加用中藥湯劑治療，療效可觀，利于尺神經(jīng)功能恢復(fù)。陳漢聲[25]采用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激對肘管綜合征術(shù)后患者治療，發(fā)現(xiàn)對尺神經(jīng)功能恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。王景新[26]以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，針刺肘管綜合征術(shù)后患者患側(cè)手少陰經(jīng)穴，療效明顯優(yōu)于對照組。以上研究顯示藥物、針灸、康復(fù)均對尺神經(jīng)功能恢復(fù)有效，而本研究沿用導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)，在陽明經(jīng)穴、手少陽小腸經(jīng)穴、手少陰心經(jīng)穴基礎(chǔ)上，配伍八會穴、背俞穴加減針刺，并聯(lián)合甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后尺神經(jīng)評分均較治療前明顯改善，且觀察組療效優(yōu)于對照組，也表明針刺療法對治療肘管綜合征術(shù)后功能障礙有效，且針刺聯(lián)合口服甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)療效更佳。但本研究亦有納入病例數(shù)量較少等不足之處，同時還有一些疑惑如針刺刺激強(qiáng)度及進(jìn)針深度等問題需要進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，針刺結(jié)合口服甲鈷胺治療肘管綜合征術(shù)后尺神經(jīng)功能恢復(fù)效果較好，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。