中醫(yī)院校中西醫(yī)結合臨床綜合基本技能培養(yǎng)模式的改革探索

李先強 王經武 羅文君 劉鵬飛 趙魯夕

1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東濟南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學，山東濟南 250355

習近平總書記在黨的十九大提出“實施健康中 國戰(zhàn)略，堅持中西醫(yī)并重”，在黨的二十大提出“促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展”，彰顯了中央傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的決心[1]。從發(fā)布《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》到黨的二十大報告，再到《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，明確了國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的方向就是“堅持中西醫(yī)并重、傳承與創(chuàng)新結合”[2]。

在國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)的戰(zhàn)略背景下，中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)顯得尤為重要。為提高醫(yī)學生整體教育水平和質量，2017 年7 月國務院辦公廳印發(fā)《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》[3]，逐步提高了中醫(yī)藥人才培養(yǎng)質量，健全了醫(yī)教協(xié)同機制，助推各級各類中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的有效銜接和溝通，加快培育合格中醫(yī)藥人才，進一步建設和筑牢衛(wèi)生健康服務體系的網底。中醫(yī)藥人才培養(yǎng)質量的核心就是臨床能力的培養(yǎng)，醫(yī)學高等院校是中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展和人才培養(yǎng)的核心驅動力，加快完善符合中醫(yī)藥特點的人才培養(yǎng)模式，傳承中醫(yī)思維方式，創(chuàng)新中醫(yī)實踐體系，優(yōu)化西醫(yī)教學理念，堅持中西醫(yī)并重、中西醫(yī)結合，不斷提高醫(yī)學生臨床綜合基本技能[4]，最終培養(yǎng)出高質量、高素質、高層次的中醫(yī)藥優(yōu)秀人才。

1 研究背景

1.1 國內外發(fā)展現(xiàn)狀

縱觀國內外醫(yī)學教育改革[5]，在臨床技能方面已取得顯著成效。此外，其改革方向出現(xiàn)了三個不同的變化：一是授課內容的改變，由過去的單一型、重復型實訓到現(xiàn)在的復合性、創(chuàng)新型實訓的改變；二是課程結構的改變，由過去單學科的“單門獨戶”型到現(xiàn)在多學科的“交叉復合”型的改變；三是思想觀念的改變，由過去的理論灌輸型到實際能力型的改變。臨床技能教育的改變促進了醫(yī)學實踐課程體系的不斷發(fā)展，推進了醫(yī)學創(chuàng)新人才的培養(yǎng)。但是現(xiàn)階段中醫(yī)藥院校醫(yī)學生臨床技能水平，與建設健康中國的要求仍然存在較大差距。其主要影響因素如下。

1.1.1 教學因素 我國醫(yī)學生現(xiàn)階段培養(yǎng)模式缺乏臨床技能訓練的連續(xù)性和序慣性，臨床實踐與課堂教學聯(lián)系不緊密，實踐實訓與技能訓練機會偏少，缺乏規(guī)范化、標準化、系統(tǒng)性的練習。

1.1.2 課程因素 當前中醫(yī)院校的臨床專業(yè)課程往往是實踐課課時遠少于理論課，臨床實訓實踐課程地位不高，課程之間聯(lián)系緊密性不強，綜合性和設計性實訓課偏少，一般性、重復性實訓課較多。

1.1.3 資源因素 目前中醫(yī)院校臨床技能實訓對教師的現(xiàn)場面授過于依賴，雖配備了先進的教學設備，實現(xiàn)了臨床技能操作演示和多畫面播放的功能，但是臨床技能操作的影像資料缺乏、教學資源平臺建設滯后、課前預習及課后復習效果欠佳。

1.1.4 環(huán)境因素 目前的臨床技能教學，無論是實踐課時增加，還是綜合性創(chuàng)新性項目開展，亦或是標準化患者在技能實訓中應用，都是在虛擬或模擬臨床診療環(huán)境中進行，學生均不能真正體會實際臨床療效反饋。

1.1.5 理念因素 臨床實習過程中，教學實習醫(yī)院對于中醫(yī)藥診療技術的教學和實習比重相對較低。特別是一些西化嚴重的科室，實習生很難獲得高質量的中醫(yī)診療訓練，即使在學校進行了相關課程的實訓，也很難在臨床開展和應用。

1.1.6 社會因素 我國醫(yī)療改革還處在探索改進階段，醫(yī)患關系相對緊張。加上《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，各醫(yī)療單位為減少麻煩，相對限制了實習生動手操作的機會。

1.2 臨床能力培養(yǎng)存在的問題

醫(yī)學教育改革雖然已取得長足進步，人才培養(yǎng)質量得到不斷提高，但是臨床綜合基本技能培養(yǎng)仍存在培養(yǎng)方案不科學、不合理，理論知識和實踐能力亟待雙提高等問題。當下，中醫(yī)藥人才臨床能力的培養(yǎng)依賴于醫(yī)學教育體系的改革與進步。

目前，我國的醫(yī)學生臨床技能教學模式很大程度沿用前蘇聯(lián)模式，出現(xiàn)了實訓實踐課程操作與理論知識脫節(jié)[6]，直接影響了理論課的教學質量以及實訓課的實際操作。國內中醫(yī)藥院校臨床綜合基本技能培養(yǎng)主要存在的問題如下：①中醫(yī)藥院校臨床實踐課程內容偏少、比例偏低，綜合實訓機會偏少，中醫(yī)、西醫(yī)臨床技能不能有效結合；②教學方法偏少、授課方式單一、教學效果偏低，臨床技能不能有效融合，醫(yī)考成績不理想；③臨床技能教學資源匱乏、實訓實踐條件較差、教學平臺不足，無法進行高效預習和復習；④臨床技能綜合評價形式單一，不能真實反映學生能力和水平，醫(yī)學生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試流程不熟悉。

2 總體框架

2.1 基本思路

中西醫(yī)結合臨床技能培養(yǎng)模式改革思路是“文獻分析-模式建構-實踐檢驗-模式修正”。首先查閱國內外相關文獻，訪問相關教師和學生，對學校的臨床技能教學模式進行調研，了解臨床技能教學模式的研究現(xiàn)狀，找到存在的問題；其次進行理論基礎、特點及問題分析；最后在文獻梳理、調研論證的基礎上，遵循中醫(yī)院校教學規(guī)律，適應中醫(yī)藥發(fā)展趨勢，優(yōu)化重組現(xiàn)有資源，根據(jù)本校的教學改革以及現(xiàn)有條件，構建出新型的符合中醫(yī)藥特色的中醫(yī)藥院校“一融三段多評”臨床綜合基本技能培養(yǎng)模式。同時選擇在山東中醫(yī)藥大學（我院）中醫(yī)學（八年制）扁鵲班開設課程《臨床綜合基本技能》，從2016 級開始進行教學模式試點，并逐級進行培養(yǎng)方案完善，逐步提高臨床技能課程的教學質量和醫(yī)學生的臨床實踐能力。

2.2 具體措施

2.2.1 更新教學理念 認真學習教育部等部門的文件精神，深刻理解“早臨床、多臨床和反復臨床”的意義[7]，堅持“德育為先、能力為重”的理念，以“臨床思維培養(yǎng)”為重點，以“規(guī)范標準操作”為主線，以“臨床基本技能”為核心，以“醫(yī)學人文素養(yǎng)”貫穿全程。

2.2.2 重構課程內容 重構課程體系是中醫(yī)學類專業(yè)實踐教學改革的核心，根據(jù)中醫(yī)學類專業(yè)人才培養(yǎng)的目標定位和要求，課程體系的構建要體現(xiàn)中醫(yī)學的“系統(tǒng)性、規(guī)范性和科學性”。在中西醫(yī)并重、中西醫(yī)結合的背景下，按照“整合優(yōu)化，分塊設計”原則，對中西醫(yī)臨床技能課程體系進行重構，將中醫(yī)基本理論、中醫(yī)基本操作等中醫(yī)技能內容與西醫(yī)診斷學、內科學、外科學、影像診斷學、病歷書寫等西醫(yī)技能內容進行有效融合，將中西醫(yī)主干課程的基本理論、基本知識、基本技能和基本思維等與中西醫(yī)臨床技能進行有機整合重構，同時結合學校最新培養(yǎng)方案的運行及執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試技能考試的大綱，建設適合中醫(yī)院校的臨床技能課程《臨床綜合基本技能》。該課程定位為專業(yè)必修課，共128 學時，占4 學分，課程內容主要包括七大模塊，分別是體格檢查、輔助檢查、實驗室檢查、急救技能、基本技能操作、中醫(yī)技能操作、病歷書寫。

2.2.3 組建師資隊伍 根據(jù)課程內容，采取多種措施，組建結構合理、相對穩(wěn)定、醫(yī)德師德好、臨床技能強、教學水平高、教學效果優(yōu)的教師隊伍，成立了2021 年教學改革團隊“臨床綜合基本技能教學團隊”，成員包括第一臨床醫(yī)學院、第二臨床醫(yī)學院及實驗實訓中心等相關教師。團隊采用專職教師與兼職教師相結合的模式，且主講教師均具有高級職稱，分布多個專業(yè)，包括中醫(yī)理論、中醫(yī)技能、中醫(yī)實訓、西醫(yī)技能、西醫(yī)診斷、中醫(yī)病案、影學像、檢驗學及急診學等，專業(yè)范圍廣；教學團隊成員長期扎根在教學、實驗、臨床、技能培訓一線，師資力量雄厚，學術水平較高，技術能力過硬。團隊采用課前集體備課、課中集體聽課、課后集體總結相結合的方法，持續(xù)進行教學效果的評價[8]，確保教學質量；同時成員每年輪流前往國內優(yōu)秀的醫(yī)學院校進修學習，不斷加強教師的業(yè)務知識、專業(yè)技能和教學技巧的訓練與培養(yǎng)。

2.2.4 創(chuàng)新教學方法 臨床技能具有操作性、實踐性、人文性和技藝性強的特點，因此團隊堅持“中醫(yī)與西醫(yī)相結合、課內與課外相結合、模擬訓練與床邊教學相結合、教師指導與學生自學相結合”的原則，采用回顧訓練、導師指導、反思討論、強化訓練的教學方法，采取“探究式-小班化”的教學方式。根據(jù)每個模塊的內容特點，不斷創(chuàng)新教學方法，多種教學方法交叉應用[9]，比如教師演示和示教教學法、微格教學法、觀摩研究學習法、討論式教學法、情景式學習法、團隊協(xié)作教學法等。首先，理論課串原理，實踐課重操作，避免了“一看就會、一做就錯”的傳統(tǒng)理論課教學現(xiàn)象；其次在老師帶領下，組成學練互助小組，在共同解決難點的同時，共享規(guī)范與技巧，并強調學生與帶教老師零距離的實戰(zhàn)教學模式；最后充分利用學校實訓基地、實驗室和附院技能中心、相關科室進行臨床實踐，在教學中根據(jù)實際情況隨時調整教學互練節(jié)奏。通過不斷改進教學手段，營造與臨床實際相仿的環(huán)境，增強學生學習的積極性與主動性。

2.2.5 打造教學平臺 鑒于學校及附院實訓條件的改善、信息化教學的加強，根據(jù)技能操作的特點，采用模塊劃分的形式進行進階式教學。根據(jù)不同模塊的特點和性質分配課時、調整理論課與實訓課的比例；教學過程充分利用學校實訓基地、實驗室和醫(yī)院科室場地，充分利用多媒體技術、網絡技術，結合小組討論式教學，進行實景訓練，切實提高學生的臨床技能，為將來的臨床實踐奠定良好的基礎[10]。一是依托學校先進的實訓資源打造模擬教學平臺，開展以基本技能培養(yǎng)和模擬訓練為主的臨床實踐能力教學；二是利用網絡資源，結合學校政策，與專業(yè)公司合作，錄制相關技能操作教學視頻，建立網絡教學云平臺；三是借助網絡平臺和學生互動交流，及時反饋，幫助學生更好更及時的掌握臨床操作。

2.2.6 建設教學資源 中西醫(yī)結合臨床綜合基本技能內容包括中醫(yī)技能、西醫(yī)技能兩大部分，均分散在各門專業(yè)課程中，如何把這些內容串聯(lián)起來尤其重要。為了課程順利開展，學校組織專家團隊編寫了一本符合臨床實際及教學需求的教材《臨床綜合基本技能》，同時分別制訂了《臨床綜合基本技能教案》《臨床綜合基本技能教學大綱》《臨床綜合基本技能教學設計》《臨床綜合基本技能評分標準》，為臨床技能項目提供了標準。為了統(tǒng)一技能培訓標準，實現(xiàn)標準化、規(guī)范化、同質化教學[11]，依據(jù)2021 年人衛(wèi)版執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試指導用書，邀請專業(yè)公司制作了部分臨床技能操作視頻，涉及25 個技能項目，視頻時長240 min 以上，極大充實了教學資源。

2.2.7 完善教學制度 為保障教學改革的有效性，提高教學質量，團隊先后制訂了一系列符合課程建設的有關醫(yī)學專業(yè)本科生實踐教學及改革的相關制度[12]。①教學和管理一體化：通過制訂統(tǒng)一的教學大綱、課程教案、教學設計與考核標準等，實現(xiàn)《臨床綜合基本技能》課程的課程組織與教學管理一體化。②教學質量全程監(jiān)控制度：建立由教學管理人員、主講教師和學生代表等組成的教學質量監(jiān)控小組，依據(jù)制定的規(guī)章制度，在不同教學階段對教師的教學工作和學生的學習情況進行監(jiān)控與督導。

2.2.8 改革考核方法 采用“多評”模式，通過形成性評價與終結性評價相結合的方法，全面考核醫(yī)學生的臨床綜合能力，使評價更科學、更合理、更客觀。①評價時機：階段性考核主要考核學生的單項技能，期末考核則采用執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試，全面考核醫(yī)學生的綜合能力，其中階段性考核占最終成績的30%；期末考核占最終成績的70%。②考核內容占最終成績的30%：中醫(yī)技能操作、西醫(yī)技能操作并重。③評價主體：教師團隊考核、學生互評與醫(yī)學生自我評價相結合，避免考核與評價的局限性和差異性。④評價形式：平時成績是每個模塊授課結束后的實踐考核成績及實驗報告成績，期末考核參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和Mini-CEX[13]考試模式，采取“分站式”比賽形式，遵循“分站考核、隨機抽題、定時完成”的原則，考核的同時，使學生提前熟悉醫(yī)考流程，全面、熟練掌握操作技能。

3 創(chuàng)新之處

通過設立中西醫(yī)結合的《臨床綜合基本技能》課程并付諸實施，對中醫(yī)藥人才臨床技能培養(yǎng)模式進行改革，遵循了中醫(yī)藥人才培養(yǎng)規(guī)律[14]，且以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導向，集中學校優(yōu)勢專業(yè)，利用先進的教學條件，構建了符合中醫(yī)藥特色的中西醫(yī)結合臨床綜合基本技能培養(yǎng)模式，不斷完善臨床技能課程教學體系，提高臨床技能教學質量。

3.1 課程內容創(chuàng)新

改變以往“單打獨斗、各自為戰(zhàn)”的授課模式，按照“整合優(yōu)化，分塊設計”原則，對中西醫(yī)臨床技能課程體系進行重構，形成新型實踐教學體系。將中醫(yī)技能與西醫(yī)技能有機結合起來，將中西醫(yī)主干課程的基本理論、基本知識、基本技能和基本思維等整合重構，使學生更系統(tǒng)更全面的掌握中西醫(yī)結合的臨床技能。

3.2 教學方法創(chuàng)新

改變以往“集體授課、分組實踐、教師為主”的教學方式，采取“探究式-小班化”教學方式，最多按25 人編班，利用多媒體技術、網絡技術，加大應用混合式教學、翻轉課堂等教學方法，推進啟發(fā)式講授、互動式交流、探究式討論，從注重知識點傳授的“以教為中心”向“知識+思維+能力”并重的“以學為中心”的教學模式轉變，從“灌輸式”[15]、“填鴨式”[16]向“探究式”、“個性化”的培養(yǎng)方式轉變。

3.3 教學平臺創(chuàng)新

改變以往教師面授為主、效率低下的局面，加強教學平臺的建設，增強課前預習、課堂學習、課后復習的三位一體的教學效果。一是依托學校臨床實訓中心，打造模擬教學平臺，開展以基本技能培養(yǎng)和模擬訓練為主的臨床實踐能力教學；二是利用附屬醫(yī)院實習基地，部分內容在臨床一線授課，教學更直觀、真實；三是結合網絡資源，邀請有資質的公司錄制相關技能操作教學視頻，建立網絡教學云平臺[17]；四是借助現(xiàn)代網絡平臺，加強與醫(yī)學生互動交流，幫助學生更好更及時的掌握臨床操作。

3.4 考核評價創(chuàng)新

改變以往“期末一考定成績”的單一的評價方式，采用形成性評價[18]與終結性評價相結合的方法考核醫(yī)學生的臨床實踐能力，同時能夠更全面的評價醫(yī)學生的綜合能力。最終成績來源于平時成績和期末考核成績，分別占比30%和70%，其中平時成績是每個模塊授課結束后的實踐考核成績，期末考核參照醫(yī)師資格考試和Mini-CEX 考試，采取“分站式”比賽形式，評價更真實、客觀。

4 成績分布

2020 學年第1 學期、2021 學年第1 學期分別在2016 級、2017 級中醫(yī)學（八年制）扁鵲班（每班23 人）開展《臨床綜合基本技能》的授課，其平時成績、期末成績及總成績統(tǒng)計如下。見圖1 ～3。

圖1 2016級、2017級中醫(yī)學（八年制）扁鵲班平時成績比較

圖2 2016級、2017級中醫(yī)學（八年制）扁鵲班期末成績比較

圖3 2016級、2017級中醫(yī)學（八年制）扁鵲班總成績比較

通過中西醫(yī)結合臨床綜合基本技能培養(yǎng)模式的改革及實踐，既充分調動了醫(yī)學生的學習積極性，又培養(yǎng)了醫(yī)學生的自學能力、臨床思維能力、臨床實踐能力以及團隊合作精神等臨床綜合能力。該模式應用于我校2016 級、2017 級中醫(yī)學（八年制）扁鵲班后，使學生臨床能力有較大提升，獲實習單位及社會好評，培養(yǎng)的學生在2021 年第十屆中國大學生醫(yī)學技術技能大賽中醫(yī)學專業(yè)賽道預選賽第二站中榮獲單項獎和團體特等獎。

5 結語

臨床技能作為臨床醫(yī)學的重要組成部分，如何有效提高醫(yī)學生綜合臨床能力，理論創(chuàng)新是先導，師資水平是關鍵，模式改革是核心。國外醫(yī)學教育改革抓住了問題的實質，從教學模式到課程模式改革，其核心都是強調課程的綜合性改革[19]，加強融合與交叉，以此來培養(yǎng)學生的綜合能力。

通過豐富教學內容，增加實踐機會，融合多種學科于一體，融合多方法于一體，多方位變革教學模式及考核模式，構建適合中醫(yī)院校的臨床綜合基本技能課程體系，直接促進了教師的教學和學生的自主學習，通過個性化地實施教學活動，在很大程度上拓展了教學內容和教學形式，更易激發(fā)學生的學習興趣。

通過培養(yǎng)模式的改革及實踐，既能充分調動醫(yī)學生的學習積極性，又能培養(yǎng)醫(yī)學生的自學能力、臨床思維能力、臨床實踐能力以及團隊合作精神等臨床綜合能力，對醫(yī)學生臨床思維的形成及整體素養(yǎng)的提高都具有重要意義。

通過培養(yǎng)模式的推廣應用，能夠進一步豐富學校臨床技能課程體系，培養(yǎng)一支具備豐富經驗的師資隊伍，提高教師的臨床教學能力。同時也能有效提升醫(yī)學生的臨床實踐能力，提高醫(yī)師資格考試的過關率，不斷提高臨床教學質量，為以后的臨床學習和工作打下堅實的基礎。

通過培養(yǎng)模式的完善和總結，以座談、交流、講座、會議等形式，向其他同類兄弟院校進行推廣。通過經驗分享，使更多的醫(yī)學生受益，為臨床輸送合格的醫(yī)學人才。

通過研究認識到問題所在，找到對策，完善中醫(yī)藥人才培養(yǎng)模式，傳承中醫(yī)思維方式，創(chuàng)新中醫(yī)實踐體系[20]，優(yōu)化西醫(yī)教學理念，中西醫(yī)并重，中西醫(yī)結合，不斷培養(yǎng)中醫(yī)特色鮮明、基礎知識扎實、臨床能力突出、精醫(yī)善針達藥的當代中醫(yī)藥人才。