基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練對(duì)腦出血后留置胃管患者的影響

李 莉 許麗君 何 華 謝婉萍 張秀娟

廣東省東莞市石排醫(yī)院神經(jīng)外科 523330

吞咽功能受損是腦出血后常見并發(fā)癥。臨床常將鼻腸管用于患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持,但長期留置該管道易限制患者活動(dòng),增加身體不適感,甚至引起感覺喪失,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1],有效實(shí)施科學(xué)干預(yù)對(duì)其吞咽功能的改善有重要意義。以往所進(jìn)行的舌部靈活性、冰點(diǎn)刺激等常規(guī)攝食訓(xùn)練,可一定程度改善患者吞咽功能,但是訓(xùn)練周期長,部分患者因難以堅(jiān)持訓(xùn)練導(dǎo)致吞咽功能無法達(dá)到預(yù)期效果,延緩機(jī)體恢復(fù)[2]?；赩-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練可對(duì)機(jī)體適宜的黏稠度和一口量進(jìn)行評(píng)估,并據(jù)此制定攝食訓(xùn)練方案[3],將其用于該類患者可能獲得較好的效果,我院就此進(jìn)行探討,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)患者、家屬同意并簽署知情同意書,選取2019年3月—2021年12月我院收治的腦出血后留置胃管患者61例,按照計(jì)算機(jī)分組法分為乙組(n=30)和甲組(n=31)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腦出血[4]診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病程7d以內(nèi);(3)SSA評(píng)級(jí)2～5級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重精神性疾病;(2)既往有咽喉部手術(shù)史;(3)具有語言障礙;(4)意識(shí)不清。乙組男23例,女7例;年齡31～78歲,平均年齡(62.06±5.17)歲;病程3～6d,平均病程(5.24±0.37)d;SSA評(píng)級(jí)：2級(jí)3例,3級(jí)10例,4級(jí)13例,5級(jí)4例;SWAL-QOL評(píng)分90～116分,平均評(píng)分(104.32±9.39)分。觀察組男24例,女7例;年齡32～80歲,平均年齡(63.12±5.08)歲;病程3～7d,平均病程(5.32±0.58)d;SSA評(píng)級(jí)：2級(jí)4例,3級(jí)9例,4級(jí)13例,5級(jí)5例;SWAL-QOL評(píng)分92～115分,平均評(píng)分(103.77±9.21)分。兩組資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均給予降壓、供氧、營養(yǎng)腦部神經(jīng)等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 乙組給予常規(guī)攝食訓(xùn)練。告知患者進(jìn)食雞蛋湯、黑芝麻糊等松軟軟爛的糊狀食物,并囑其保持坐臥位進(jìn)食,進(jìn)食速度宜緩慢;進(jìn)行鼻胃管護(hù)理,關(guān)注患者胃內(nèi)容物變化;給予口腔護(hù)理,減少感染的發(fā)生;同時(shí)進(jìn)行舌部靈活性訓(xùn)練(頂舌頭、卷舌頭)、冰點(diǎn)刺激、吹氣訓(xùn)練。

1.2.2 甲組輔以基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練。(1)V-VST評(píng)定：每周對(duì)患者進(jìn)行3次V-VST評(píng)估(V-VST評(píng)估流程：將順凝寶與飲用水調(diào)和的漿狀、蛋羹狀、布丁狀食物盛于5、10、20ml各3把量勺內(nèi),依次按照漿狀、蛋羹狀及布丁狀的順序從5～20ml分別讓患者一口咽下,若在吞咽時(shí)患者發(fā)生嗆咳、音質(zhì)改變等,則進(jìn)食下一種食物。如果在蛋羹狀食品食用過程中存在明顯安全損害,應(yīng)立即停止食用,并判定上一級(jí)漿狀食物為安全食品,填寫V-VST評(píng)估表),觀測(cè)患者恢復(fù)狀況?；颊卟∏榉€(wěn)定后,經(jīng)V-VST評(píng)定選擇合適的黏稠度和容積,在護(hù)理人員和康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行訓(xùn)練,攝食訓(xùn)練的食物由順凝寶配置。(2)訓(xùn)練內(nèi)容：在患者具備經(jīng)口進(jìn)食能力后,在進(jìn)食前30min進(jìn)行：①體位干預(yù)的攝食訓(xùn)練：首選端坐位;若患者無法坐起,取軀干與地呈30°～60°的仰臥位,頭部前傾;偏癱患者由健側(cè)喂食,并通過頭頸部旋轉(zhuǎn)、點(diǎn)頭、橫向、后仰、口吞咽等頭部姿勢(shì)調(diào)整以促進(jìn)食物吞咽。②一口量：從少量(5ml)開始逐漸增加,直至最大量20ml,同時(shí)結(jié)合吸氣并屏住呼吸等聲門上吞咽法進(jìn)行訓(xùn)練,且吞咽后迅速咳嗽。吞咽時(shí),注意把控速度,一個(gè)吞咽動(dòng)作結(jié)束后,再進(jìn)行下一個(gè),每次僅吞咽一口食物。③進(jìn)食量：從少量(50ml)逐漸增加,每次增加60ml,直至300ml?；颊邞?yīng)少食多餐,若食物攝入量不符合標(biāo)準(zhǔn),則予以鼻胃營養(yǎng)支持。④時(shí)間：控制進(jìn)食時(shí)間為30min,進(jìn)食一口后應(yīng)充分吞咽再進(jìn)食,避免誤吸。⑤進(jìn)食方法：喂食時(shí),將食物放在舌頭中后部,輕輕按壓舌頭,刺激吞咽。進(jìn)食一口后,給患者少量飲水,吞咽幾次,以確保食物完全吞下,并在進(jìn)食結(jié)束30min內(nèi)避免拍背、吸痰、翻身等操作。(3)時(shí)間：每周一至周六訓(xùn)練,每日訓(xùn)練3次(晨時(shí)口腔護(hù)理后、午休前、晚餐后),15min/次。(4)注意事項(xiàng)：訓(xùn)練時(shí)保持病房安靜整潔且無外界干擾;訓(xùn)練過程中患者出現(xiàn)安全性受損,立即停止并再次評(píng)估。兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)狀況：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后,使用由河南樂佳電子科技生產(chǎn)的HW-701型一站式全自動(dòng)BMI測(cè)量儀檢測(cè)BMI;運(yùn)用皮尺測(cè)量TSF和MAC,測(cè)量3次取平均值;抽取兩組患者空腹靜脈血2ml,采用希森美康醫(yī)用電子生產(chǎn)的XT-4000i型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)HGB,采用奧林巴斯AU640型生化分析儀檢測(cè)ALB和TF的水平。(2)吞咽功能：干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后,采用SSA量表[5]進(jìn)行評(píng)價(jià),分5級(jí)：1級(jí)：30ml溫水可在5s內(nèi)飲用;2級(jí)：5s內(nèi)分2次飲完;3級(jí)：分2次飲完時(shí)間>5s,出現(xiàn)咳嗽;4級(jí)：分多次飲用,且有嗆咳;5級(jí)：嗆咳嚴(yán)重,無法飲完。(3)預(yù)后指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組留置時(shí)間、拔除胃管率。拔除胃管的標(biāo)準(zhǔn)：通過V-VST安全性評(píng)估,攝食量>200ml/次。干預(yù)1個(gè)月后,采用SWAL-QOL量表[6]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量,總分44～220分,分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)兩組嗆咳、吸入性肺炎、誤吸發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)狀況對(duì)比 干預(yù)前兩組各營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)1個(gè)月后,甲組BMI、TSF、MAC、HGB、ALB、TF較乙組高(P<0.05),見表1。

表1 兩組營養(yǎng)狀況對(duì)比

2.2 兩組吞咽功能對(duì)比 干預(yù)1個(gè)月后,甲組吞咽功能(SSA量表分級(jí))優(yōu)于乙組(Z=-1.978,P=0.042<0.05),見表2。

表2 兩組吞咽功能對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)對(duì)比 甲組留置時(shí)間較乙組短,拔除胃管率及SWAL-QOL評(píng)分較乙組高(P<0.05),見表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)對(duì)比

2.4 兩組并發(fā)癥對(duì)比 甲組并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%,低于對(duì)照組的26.67%,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.927,P=0.026<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

腦出血后留置胃管可有效降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)患者恢復(fù),同時(shí),早期給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的能力,進(jìn)一步改善營養(yǎng)狀態(tài)[7]。常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練包括舌部靈活性訓(xùn)練、吹氣訓(xùn)練等,訓(xùn)練過程往往較為漫長,功能改善較緩慢,難以有效改善患者營養(yǎng)狀態(tài)[8]?；赩-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練是通過V-VST評(píng)估,為患者選擇對(duì)應(yīng)的食物黏稠度(漿狀、蛋羹狀、布丁狀)和容積(5、10、20 ml),讓患者經(jīng)口咽下,以此鍛煉患者的吞咽功能[9]。本文將其用于腦出血后留置胃管患者取得了不錯(cuò)的結(jié)果。

BMI是臨床上評(píng)價(jià)體質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo),可用于評(píng)價(jià)治療效果和預(yù)后;TSF、MAC可反映機(jī)體蛋白質(zhì)儲(chǔ)存能力;HGB、ALB、TF可評(píng)估機(jī)體蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)[10],以上指標(biāo)異常降低可表示機(jī)體營養(yǎng)不良。本文中,與乙組相比,甲組BMI、TSF、MAC、HGB、ALB、TF更高,表明基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練可改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。可能的原因是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可鍛煉患者吞咽功能,在此基礎(chǔ)上給予患者基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練,讓患者反復(fù)完成整套的吞咽過程動(dòng)作,可盡早恢復(fù)患者經(jīng)口進(jìn)食的能力[11],同時(shí)根據(jù)V-VST評(píng)估給予患者合適的食物,提高進(jìn)食安全性,從側(cè)面鼓勵(lì)其積極進(jìn)食,以補(bǔ)充機(jī)體能量攝入,有效改善異常營養(yǎng)狀況。

腦出血可壓迫腦內(nèi)神經(jīng),導(dǎo)致吞咽相關(guān)的肌肉和神經(jīng)出現(xiàn)控制異常,進(jìn)而出現(xiàn)吞咽困難。本文中,干預(yù)1個(gè)月后甲組吞咽功能優(yōu)于乙組,表明基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練可提高患者吞咽功能?？赡艿脑蚴浅Ｒ?guī)攝食訓(xùn)練可鍛煉吞咽相應(yīng)肌群,改善吞咽靈活性,但是該訓(xùn)練方式分解吞咽過程,沒有系統(tǒng)地將咽反射、頰、下顎等進(jìn)行整體訓(xùn)練[12],因此給予患者基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練,將口腔肌肉、咽反射等結(jié)合起來完成完整的吞咽動(dòng)作,進(jìn)一步促進(jìn)相應(yīng)肌肉和神經(jīng)恢復(fù)。另外,不同性狀的食物可刺激患者神經(jīng),誘發(fā)吞咽反射,改善患者吞咽困難狀態(tài)。

本文中,相較于乙組,甲組留置時(shí)間更短,拔除胃管率更高,生活質(zhì)量更優(yōu),表明基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練可促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。可能的原因是本方案采用聲門上吞咽法所進(jìn)行的攝食訓(xùn)練,可帶動(dòng)咽部相關(guān)肌肉神經(jīng),恢復(fù)咽部正常運(yùn)動(dòng),促使患者能夠盡早拔除胃管,縮短胃管留置時(shí)間。同時(shí)該訓(xùn)練全程由醫(yī)護(hù)人員監(jiān)測(cè),對(duì)攝食環(huán)境、時(shí)間、體位等均做了合理的規(guī)劃,有利于保證攝食行為的安全性,增強(qiáng)患者基礎(chǔ)體質(zhì),緩解因疾病所致的不良情緒,激發(fā)患者積極康復(fù)的信心,進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量,與王文等[13]的研究結(jié)果相似。

本文中,甲組并發(fā)癥總發(fā)生率低于乙組(P<0.05),表示基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練可減少并發(fā)癥的發(fā)生?？赡艿脑蚴沁M(jìn)行攝食訓(xùn)練時(shí)全程有專業(yè)人士進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測(cè),在安全性受損的時(shí)候及時(shí)停止訓(xùn)練,可降低患者發(fā)生嗆咳、誤吸等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),此外采用聲門上吞咽法幫助進(jìn)食,咽下時(shí)聲帶閉合可避免誤吸,咽下后咳嗽,不僅鍛煉患者的咳嗽反射能力,還可避免食物在咽喉部的殘留[14],進(jìn)一步降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述,對(duì)腦出血后留置胃管患者實(shí)施基于V-VST介導(dǎo)的攝食訓(xùn)練,有利于改善其吞咽功能,降低并發(fā)癥發(fā)生率,增強(qiáng)營養(yǎng)攝入,促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。