1例兒童抽動(dòng)障礙合并口腔潰瘍的心理行為治療體會(huì)

于 情

天津市兒童醫(yī)院 天津大學(xué)兒童醫(yī)院心理科 300134

抽動(dòng)障礙(Tic disorder,TD)是一種起病于兒童、青少年時(shí)期,以一個(gè)或多個(gè)部位運(yùn)動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為主要臨床表現(xiàn)的慢性神經(jīng)精神疾病。具有病程長、病情易反復(fù)、患病率及共病率高、難治愈等特點(diǎn),對患兒身心健康影響較大,應(yīng)給予更多的關(guān)注和重視。本文報(bào)道了1例兒童抽動(dòng)障礙合并口腔潰瘍的心理行為治療體會(huì)。

1 病例資料

患兒男,11歲,因反復(fù)不自主舔、咬舌及口腔頰黏膜伴口腔潰瘍1個(gè)月就診?，F(xiàn)病史：患兒1個(gè)月前無明顯原因漸出現(xiàn)反復(fù)不自主舔、咬舌及口腔頰黏膜,每天數(shù)次,嚴(yán)重時(shí)數(shù)秒1次,因反復(fù)舔咬,致舌體及口腔產(chǎn)生潰瘍,家長曾帶患兒至我院口腔科就診,經(jīng)治療潰瘍暫時(shí)好轉(zhuǎn),但因其后仍有反復(fù)舔咬,致使?jié)兎磸?fù)、遷延不愈,且疼痛明顯,已嚴(yán)重影響患兒的進(jìn)食、休息、學(xué)習(xí)及生活等,導(dǎo)致患兒情緒不佳,影響生活質(zhì)量。現(xiàn)由口腔科醫(yī)生建議至心理科就診?；純?歲時(shí)曾出現(xiàn)過反復(fù)眨眼、皺鼻、清嗓,家長認(rèn)為是壞習(xí)慣,批評教育后癥狀逐漸消失,故未加以重視及就診?；純荷闲W(xué)五年級,注意力可。個(gè)人史：G1P1,足月剖宮產(chǎn),出生體重3 700g,體格及語言發(fā)育正常,由媽媽和奶奶共同帶大。既往史：既往體健,近期無上感或其他發(fā)熱感染史,否認(rèn)重大疾病史及頭部外傷史,否認(rèn)抽搐史。家族史：否認(rèn)。藥敏史：否認(rèn)。近期曾或正在服用的藥物：無。

精神檢查：神清,精神反應(yīng)可,接觸合作,對答切題,患兒稍顯急躁,自述總是控制不住想要舔、咬,因?yàn)闈兲弁?已在努力控制不去舔、咬,但有時(shí)仍控制不住。現(xiàn)在吃飯、喝水、說話、學(xué)習(xí)都受影響,有時(shí)夜里睡眠中不小心咬到潰瘍會(huì)疼醒,影響睡眠質(zhì)量,造成自己現(xiàn)在心煩、易怒,心情不好。檢查口腔,可見舌尖及右側(cè)頰黏膜各見一黃豆大小潰瘍,潰瘍面表面附有白色黏膜。體格及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：體格發(fā)育正常,身高151cm,體重41kg,心、肺及神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊情況。完善實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：頭CT：未見異常;清醒腦電圖：正常;抗“O”：30iu/ml,正常;血清銅藍(lán)蛋白：0.21g/L,正常。心理行為評估：中國修訂韋氏兒童智力量表(C-WISC)：FIQ=95;耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)：運(yùn)動(dòng)=15,功能損害=18,總分=33,提示中度抽動(dòng);SNAP-Ⅳ 各項(xiàng)平均分(0.8—0.6—0.5),IVA-CPT(視聽整合連續(xù)測試) ：綜合控制力商數(shù)95,注意力商數(shù)101,以上兩項(xiàng)提示無明顯多動(dòng)及注意力不集中。

診斷：抽動(dòng)障礙。制定治療方案：患兒因抽動(dòng)導(dǎo)致口腔潰瘍遷延不愈,潰瘍大且疼痛明顯,嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量及情緒,迫切需要盡快控制癥狀。治療采用口服鹽酸硫必利藥物治療同時(shí)結(jié)合心理治療的綜合治療方案。心理治療即抽動(dòng)綜合行為干預(yù)(Comprehensive behavioral interventions,CBIT),包括反向習(xí)慣訓(xùn)練(Habit reversal training,HRT)、基于功能的治療和放松訓(xùn)練,是當(dāng)今國際上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為充分地專門針對抽動(dòng)障礙的心理治療。同時(shí)結(jié)合我院口腔科醫(yī)生的對癥治療,該患兒3周后潰瘍基本愈合,8周后抽動(dòng)癥狀基本緩解,其后進(jìn)入鞏固和維持治療。

2 討論

在常見的抽動(dòng)癥行為治療中,反向習(xí)慣訓(xùn)練是目前國際上循證醫(yī)學(xué)研究中被確定的比較安全和有效的治療方法。主要包括3個(gè)部分：(1)意識訓(xùn)練。在訓(xùn)練中,患者學(xué)會(huì)檢測抽動(dòng)發(fā)生的時(shí)間以及抽動(dòng)之前的信號。①讓患兒詳細(xì)描述每一次動(dòng)作和當(dāng)時(shí)情況的細(xì)節(jié),如舔、咬動(dòng)作(假如我沒看見,你能描述一下你的抽動(dòng)動(dòng)作嗎)。②幫助患兒識別先兆沖動(dòng)或其他即將發(fā)生抽動(dòng)的信號。抽動(dòng)癥患兒常自訴在抽動(dòng)發(fā)生前有一種先兆的沖動(dòng),可能是沖動(dòng)、感覺或想法,包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感等。(抽動(dòng)之前你的感覺怎樣?哪一個(gè)部位?其他部位怎樣?做出來之后你感覺怎樣?好的,下面幾分鐘,一旦有這樣的感覺,豎起你的手指)。練習(xí)覺察訓(xùn)練,每天至少1次。(2)競爭性反應(yīng)訓(xùn)練。一旦患者對抽動(dòng)有了良好的認(rèn)識并能夠預(yù)測抽動(dòng)的發(fā)生,競爭反應(yīng)訓(xùn)練就開始了。競爭反應(yīng)訓(xùn)練包括選擇和隨后實(shí)施身體相反或不相容的行為,以防止抽動(dòng)的發(fā)生。競爭性反應(yīng)通常使用與抽動(dòng)相同的肌肉,應(yīng)該能夠維持一段短暫的時(shí)間(約1min),并且社交不起眼,即能夠兼容正常的持續(xù)進(jìn)行中的活動(dòng)。教育患兒在每次先兆或抽動(dòng)出現(xiàn)時(shí)實(shí)行對抗反應(yīng),維持對抗持續(xù)約1min或直到抽動(dòng)沖動(dòng)消失。針對本例患兒的舔、咬動(dòng)作筆者囑其一旦意識到抽動(dòng)先兆或抽動(dòng),即刻執(zhí)行舌抵上顎1min對抗,或者直至抽動(dòng)結(jié)束。囑患兒反復(fù)練習(xí),每周至少3～4次對抗訓(xùn)練,每次至少30min;使用獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng),鼓勵(lì)患兒遵守規(guī)定并激發(fā)積極性。(3)激勵(lì)機(jī)制和社會(huì)支持。家庭成員或朋友應(yīng)在患兒應(yīng)用競爭性反應(yīng)時(shí)給予支持和鼓勵(lì),行為獎(jiǎng)勵(lì)不是為了獎(jiǎng)勵(lì)抽動(dòng)減少,而是為了獎(jiǎng)勵(lì)患兒在抽動(dòng)管理方面的努力。同時(shí)還要求社會(huì)支持者在患兒沒有覺察到目標(biāo)行為時(shí),用一種恰當(dāng)?shù)姆绞?提醒患兒應(yīng)用競爭性反應(yīng)(如,別忘了用醫(yī)生教你的方法練習(xí))。

另外,抽動(dòng)綜合行為干預(yù)作為反向習(xí)慣訓(xùn)練的擴(kuò)展,還包括放松訓(xùn)練、應(yīng)急管理等治療策略,以及基于功能分析的干預(yù)措施,以解決影響抽動(dòng)的其他相關(guān)因素[1]?；趬毫徒箲]會(huì)增加抽動(dòng)癥狀的頻率、程度和時(shí)間,且本例患兒已合并一定的焦慮情緒,筆者給本例患兒進(jìn)行了腹式呼吸、漸行性肌肉放松訓(xùn)練等抽動(dòng)障礙最常用的焦慮管理技巧。

抽動(dòng)障礙是一種神經(jīng)發(fā)育障礙,其特征是反復(fù)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)。抽搐可以是暫時(shí)性,《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》(DSM-5)第5版中診斷為暫時(shí)性抽動(dòng)障礙,也可以作為一種慢性疾病持續(xù)1年以上,DSM-5中描述為抽動(dòng)穢語綜合征(Tourette syndrome,TS)和持續(xù)性(慢性)運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙[Persistent(Chronic)motor or vocal tic disorder,CTD]。通常,抽動(dòng)起病年齡在4～6歲,10～12歲最嚴(yán)重,在青春期和成年早期會(huì)自然減少[1]。TS的發(fā)病與遺傳、神經(jīng)解剖、神經(jīng)生化、免疫及感染等多因素相關(guān)[2]。治療方案包括藥物治療和非藥物治療。國內(nèi)常用的一線治療藥物包括硫必利、舒必利、阿立哌唑、可樂定等,二線藥物氟哌啶醇等[3]。抽動(dòng)障礙的藥物治療因其嚴(yán)重的副作用而受到批評,抽動(dòng)障礙治療強(qiáng)調(diào)心理行為治療[4]。早在2011年歐洲臨床指南中,行為療法(Behavior therapy,BT)被推薦為兒童和成人抽動(dòng)障礙的一線干預(yù)措施[5]。2012年,加拿大臨床指南建議將BT作為抽動(dòng)障礙的一線干預(yù)措施,并指出抽動(dòng)綜合行為干預(yù)有強(qiáng)有力的療效和安全性證據(jù)支持[6]。最近,美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)(American Academy of Neurology,AAN)發(fā)布的治療抽動(dòng)障礙的臨床指南再次推薦BT作為抽動(dòng)障礙的一線干預(yù)。AAN指南規(guī)定,臨床醫(yī)生應(yīng)在其他心理干預(yù)和藥物治療之前,將抽動(dòng)綜合行為干預(yù)作為初始治療方案[7]。最新歐洲臨床指南推薦基于臨床共識,無論癥狀嚴(yán)重程度如何,建議將心理教育作為初始干預(yù)措施,當(dāng)單獨(dú)的心理教育不足時(shí),建議將BT,更具體地說是抽動(dòng)綜合行為干預(yù)中的反向習(xí)慣訓(xùn)練和暴露與反應(yīng)預(yù)防法(Exposure and response prevention,ERP)作為抽動(dòng)障礙兒童和成人的一線干預(yù)[1]。2017中國兒童抽動(dòng)障礙診斷與治療專家共識亦推薦反向習(xí)慣訓(xùn)練為一線行為治療[3]。

使用BT治療抽動(dòng)障礙的原理是抽動(dòng)可以被抑制不同的時(shí)間長度,并且抽動(dòng)的表達(dá)除了其神經(jīng)生物學(xué)起源外,還受環(huán)境因素的影響,包括對先兆沖動(dòng)和其他內(nèi)部(如情緒)狀態(tài)的感知以及環(huán)境突發(fā)事件(如特定情況或活動(dòng)、壓力誘因、社會(huì)反應(yīng)等)。BT的目標(biāo)是為患者提供特定的行為技術(shù),增強(qiáng)自我控制,減少導(dǎo)致抽動(dòng)惡化或維持的因素。抽動(dòng)綜合行為干預(yù)的核心部分是反向習(xí)慣訓(xùn)練,反向習(xí)慣訓(xùn)練包括2個(gè)主要部分：第一,意識訓(xùn)練,包括不同的技術(shù)來提高對抽動(dòng)表達(dá)和相關(guān)先兆沖動(dòng)的意識。第二,競爭性反應(yīng)訓(xùn)練,識別和應(yīng)用身體不相容的反應(yīng),防止抽動(dòng)被表達(dá)出來。在反向習(xí)慣訓(xùn)練中,抽動(dòng)癥狀會(huì)逐個(gè)進(jìn)行治療。列出所有當(dāng)前的抽動(dòng),并根據(jù)其嚴(yán)重性對其進(jìn)行評級。通常從這個(gè)層次結(jié)構(gòu)中選擇最麻煩的抽動(dòng)首先進(jìn)行治療,一旦患者學(xué)會(huì)使用競爭反應(yīng)來可靠地預(yù)防這個(gè)抽動(dòng),治療重點(diǎn)就會(huì)轉(zhuǎn)移到層次結(jié)構(gòu)中的下一個(gè)抽動(dòng)。

總之,反向習(xí)慣訓(xùn)練是迄今為止研究最廣泛的、證據(jù)最充足的一種治療抽動(dòng)癥的行為療法,它提供一系列技術(shù)來幫助患者意識到抽動(dòng)的發(fā)生,進(jìn)行對抗性反應(yīng)來打斷和阻止抽動(dòng)。有證據(jù)顯示這種行為療法對發(fā)聲抽動(dòng)和運(yùn)動(dòng)抽動(dòng),對兒童和成人患者,對合并用藥或不用藥者,對抽動(dòng)的嚴(yán)重程度和頻率均有效[8-11]。