慢性胰腺炎并發(fā)大量胸腔積液1例報道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

韓文雅 任濤 喻志芳 王梅芳

胸腔積液是呼吸科常見的疾病之一,病因多種多樣。胸腔積液的治療方法及預(yù)后與病因密切相關(guān),因此準(zhǔn)確的病因?qū)W診斷至關(guān)重要。慢性胰腺炎并發(fā)大量胸腔積液在臨床診療過程中少見,本文報道1例慢性胰腺炎并發(fā)大量胸腔積液的診治經(jīng)過,以及內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn),結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí),以提高醫(yī)師對該疾病的認(rèn)識,有助于該疾病的及時診斷及治療,減少漏診、誤診,改善患者預(yù)后。

病例資料

患者,男,49歲,2022年1月8日無明顯誘因出現(xiàn)活動后氣促不適,1月22日因上述癥狀加重并出現(xiàn)咳嗽不適,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療,查胸部CT提示左側(cè)大量胸腔積液,行胸膜腔穿刺術(shù)抽出血性胸水450mL。為求進(jìn)一步診治,1月25日至我科住院,胸部CT見大量胸腔積液(圖1A)。飲酒30年,約150mL/天;吸煙30年,約20支/天。2021年7月因胰腺囊腫行手術(shù)治療。體型偏瘦(BMI:18.34 kg/m2),左側(cè)胸廓飽滿,左肺叩診呈濁音,左肺呼吸音減低;全腹平軟,無壓痛及反跳痛。入院診斷考慮左側(cè)胸腔積液查因:1)結(jié)核?2)腫瘤?診療經(jīng)過:入院后查血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)、心肌酶譜、凝血功能均未見明顯異常,血高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP):68.34 mg/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR):40 mm/h。血結(jié)核抗體陰性。腫瘤標(biāo)志物:CA125:62.9 U/mL,余未見異常。大便常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常。1月26日行胸腔穿刺抽液術(shù),抽出1300mL暗紅色渾濁液體。胸水檢查示:總蛋白:40.15 g/L,淀粉酶:17577.7 U/L,hs-CRP 14.6 mg/L,細(xì)胞總數(shù):763210×106/L,有核細(xì)胞計數(shù):1210×106/L,胸水癌胚抗原(CEA) 3.12 ug/L,結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陰性。于1月28日局麻下行內(nèi)科胸腔鏡檢查見左側(cè)胸腔大量暗紅色積液(圖2A),壁層胸膜、膈胸膜充血、肥厚,壁層胸膜表面有廣泛血性壞死物附著(圖2B、2C),于壁層胸膜多處取活檢,抗酸、銀染、PAS、革蘭氏染色及結(jié)核分枝桿菌核酸檢測均為陰性;胸水病理學(xué)涂片:未見癌細(xì)胞。1月28日查血淀粉酶:187.6 U/L,尿淀粉酶 2589.2 U/L;全腹部增強CT(圖3A)示:胰腺囊腫切除術(shù)后,慢性胰腺炎。1月30日呼吸內(nèi)科、肝膽胰外科、影像科、消化內(nèi)科多學(xué)科會診,經(jīng)分析,結(jié)核性胸膜炎和惡性胸腔積液的診斷依據(jù)不足,結(jié)合患者既往長期飲酒史、胰腺囊腫切除術(shù)病史及腹部CT提示胰腺慢性炎癥改變,考慮胰源性胸腔積液的可能性最大。行上消化道碘油造影提示胰胃吻合口處無吻合口瘺,胃管注射美藍(lán)未見胸腔積液變藍(lán)色,無外科及消化內(nèi)鏡下介入治療手術(shù)指征。因此,治療上予以禁食、留置空腸營養(yǎng)管(圖3B)、胃腸減壓、抑制胰液分泌、抗感染等治療。2月3日復(fù)查腹部CT(圖3C)示:胰腺術(shù)后,胰腺周圍積液較前吸收;復(fù)查胸部CT(圖1B)示:左側(cè)胸腔鏡術(shù)后改變,左側(cè)胸腔少量積液。開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管清淡流質(zhì)飲食。2月7日復(fù)查血淀粉酶:191.9 U/L,尿淀粉酶 1225 U/L,CA125 23.7 U/mL。于2月8日出院,囑患者戒煙、戒酒,繼續(xù)空腸營養(yǎng)管清淡流質(zhì)飲食。2月22日來我院復(fù)診,患者病情穩(wěn)定,復(fù)查胸部CT(圖1C)提示胸水完全吸收,繼續(xù)空腸營養(yǎng)管清淡流質(zhì)飲食半月,當(dāng)?shù)貜?fù)查病情無反復(fù),拔除空腸營養(yǎng)管,經(jīng)口清淡飲食。目前穩(wěn)定,定期隨訪中。

圖1 胸部CT表現(xiàn) A:2022年1月25日入院胸部CT提示左側(cè)大量胸腔積液并縱隔移位;B:2022年2月3日出院前復(fù)查胸部CT提示少量胸腔積液;C:2022年2月22日回診復(fù)查胸部CT提示左側(cè)胸腔積液完全吸收

圖2胸腔鏡表現(xiàn) A:大量暗紅色胸腔積液;B、C:壁層胸膜、膈胸膜充血肥厚,可見廣泛血性壞死物附著

圖3 腹部CT表現(xiàn) A:胰腺囊腫切除術(shù)后,慢性胰腺炎;B:留置空腸營養(yǎng)管;C:胰腺術(shù)后,胰腺周圍少許積液較前吸收

討 論

大量胸腔積液是慢性胰腺炎已知但少見的并發(fā)癥。該病發(fā)病率約為6%～7%,無明顯性別差異,多見于由酒精引起的胰腺炎[1-3],該患者起病前有飲酒史,可能是該患者病情發(fā)作的誘因。引起胸水的原因多考慮與胰管損傷后胰液外溢,經(jīng)淋巴管、主動脈旁或食管裂孔進(jìn)入縱隔,形成連接胸腔與胰腺的竇道或假性囊腫有關(guān)[3-4]。有文獻(xiàn)報道,繼發(fā)于胰腺炎的胸腔積液通常位于左側(cè),發(fā)生于雙側(cè)的胸腔積液少于四分之一,胸腔積液位于右側(cè)的患者約占病例數(shù)的10%[5]。本例患者有長期大量飲酒史且6個月前有胰腺囊腫手術(shù)切除史,胸腔積液位于左側(cè),與文獻(xiàn)報道相符。

胸腔積液淀粉酶升高首先要考慮胰源性胸腔積液,但也需警惕原發(fā)性間皮瘤或胸腔轉(zhuǎn)移瘤(腺癌多見)、食管破裂或穿孔、肺栓塞、肺結(jié)核、肺炎、淋巴瘤、肝硬化、腎積水、白血病等可引起胸水淀粉酶升高的疾病[6]。本例患者胸水淀粉酶明顯升高(淀粉酶:17577.7 U/L)。通常情況下,胸水淀粉酶水平>10000 U/L,通過胰腺假性囊腫破裂進(jìn)入胸膜腔或存在胰胸膜瘺來解釋[6]。但該患者無胰腺假性囊腫或胰腺胸膜瘺。結(jié)合患者飲酒史、胰腺囊腫手術(shù)史、胸腔積液及血尿淀粉酶升高、胸腔鏡及腹部影像學(xué)表現(xiàn),考慮為慢性胰腺炎胰液外滲刺激胸膜分泌所致大量胸腔積液。經(jīng)禁食、留置空腸營養(yǎng)管、胃腸減壓、抑制胰液分泌、內(nèi)科胸腔鏡下引流等治療后,患者胸水明顯吸收,該診斷得以驗證。

由于慢性胰腺炎并發(fā)胸腔積液病情進(jìn)展緩慢,患者常有納差、消瘦等與腫瘤相似的非特異性表現(xiàn),故與胸腔原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所致的胸腔積液鑒別十分必要[4]。本例患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查,排查了腫瘤,性價比高。同時,首次提供了胰源性胸腔積液的內(nèi)科胸腔鏡下胸膜呈現(xiàn)出血性壞死表現(xiàn),為此類疾病的內(nèi)科胸腔鏡診斷提供了參考依據(jù),也為胸腔閉式引流提供了治療理論基礎(chǔ)。

目前胰源性胸腔積液治療方式主要有保守治療、內(nèi)鏡下胰管內(nèi)支架植入術(shù)及外科手術(shù)治療,其中保守治療包括抗感染、抑制胰液分泌、胸腔積液引流等方式[7]。抑制胰酶分泌的特異性治療應(yīng)保證足療程,一般用藥應(yīng)維持2～4周[8]。同時,患者應(yīng)嚴(yán)格控制飲食,以減少疾病的反復(fù)性。有學(xué)者報道14例慢性胰腺炎并發(fā)胸腔積液病例,其中12例患者經(jīng)4周左右保守治療后,病情均明顯好轉(zhuǎn)[9]。本例患者經(jīng)保守治療,胸水明顯吸收,目前定期隨訪中,病情穩(wěn)定。對于內(nèi)科保守治療無效或病情反復(fù)的患者,可行逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)明確是否存在胰腺胸膜瘺,對于存在瘺管的患者應(yīng)盡早行ERCP及內(nèi)鏡下支架植入或外科手術(shù)治療,可縮短病程并減少并發(fā)癥的發(fā)生,改善患者預(yù)后[7, 10]。

在臨床診療過程中,慢性胰腺炎并發(fā)大量胸腔積液并不多見,且由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,極易出現(xiàn)誤診、漏診,臨床醫(yī)師需提高警惕。對于有長期飲酒史或胰腺手術(shù)史的患者,若出現(xiàn)左側(cè)胸腔積液,需警惕胰源性胸腔積液可能,應(yīng)盡早完善胸腔鏡、胸水淀粉酶等檢查,爭取做到早診斷、早治療,避免嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時,加強健康教育,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣,降低胰源性胸腔積液的發(fā)生率。