心臟肌鈣蛋白I和氧合指數(shù)聯(lián)合指標(biāo)對急性中高危肺血栓栓塞癥不良預(yù)后的預(yù)測分析

李玲姣 石莉芳 彭優(yōu),3 歐陽雯 佘志遠(yuǎn),4 鄭昭芬 江剛

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是繼缺血性心臟病和卒中之后第三位常見的心血管疾病,其發(fā)病率為1‰～2‰[1-2]。國內(nèi)外指南認(rèn)為溶栓治療是高危PE或以持續(xù)低血壓為特征的PE的適應(yīng)證[3-4]。對于中危肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE),尤其是急性中高危PTE合并急性失代償癥狀患者,選擇早期溶栓治療還是抗凝治療仍存在爭議,由于存在較大的臨床異質(zhì)性,目前仍無特異性指標(biāo)指導(dǎo)急性中危PTE的最佳治療方案。本研究回顧性分析急性中高危PTE患者經(jīng)早期抗凝治療后的近期不同預(yù)后,旨在探討急性中高危PTE合并急性失代償癥狀患者的預(yù)測因子,從而有助于早期采用積極有效的治療方案。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析湖南省人民醫(yī)院2019年1月至2022年1月經(jīng)CT肺動脈造影(Computed Tomography Pulmonary Angiography,CTPA)確診的72例急性中高危PTE患者住院的臨床資料,所有患者早期予以普通肝素或低分子肝素序貫利伐沙班抗凝治療。根據(jù)30天內(nèi)是否出現(xiàn)不良結(jié)局分為不良結(jié)局組30例,男16例,女14例,平均年齡(63.60±10.41)歲;良好結(jié)局組42例,男21例,女21例,平均年齡(63.83±9.63)歲。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核[(2022)-71.1]。

不良結(jié)局指30天內(nèi)需要使用升壓藥物、心肺復(fù)蘇、機械通氣、補救性溶栓治療、氣管插管、療效無效和死亡(包括PTE相關(guān)死亡和全因死亡)。

納入標(biāo)準(zhǔn):① 所有入選病例均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》[5]中肺血栓栓塞癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)CTPA確診為肺栓塞;② 符合中高危PTE診斷標(biāo)準(zhǔn),血流動力學(xué)穩(wěn)定,影像學(xué)證據(jù)包括超聲心動圖或CT提示存在右心功能不全和心臟生物學(xué)標(biāo)志物升高;③ 發(fā)病時間<3天。

排除標(biāo)準(zhǔn):① 慢性血栓栓塞性肺動脈高壓;② 既往有嚴(yán)重的基礎(chǔ)心肺疾病(包括風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死、先天性心臟病);③ 有抗凝治療禁忌證;④ 非血栓栓塞性肺栓塞;⑤ 住院期間資料或隨訪資料不完整及失訪患者。

二、方法

收集所有患者治療前的臨床資料,包括:①血清生化指標(biāo):定量纖維蛋白原、纖維蛋白降解產(chǎn)物、氧合指數(shù)、D-二聚體、心臟肌鈣蛋白I(Cardiac troponin I, cTnI)、心型肌酸激酶、血氣分析、N-末端B型腦鈉肽前體(N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor, NT-proBNP),正常值參考范圍:定量纖維蛋白原2～4g/L、纖維蛋白降解產(chǎn)物0～5ug/mL、D-二聚體0～0.55mg/L、cTnI 0～0.034 ng/mL、NT-proBNP 0～125pg/mL;②計算休克指數(shù)(shock index,SI),修正SI、超聲心動圖測量右心室直徑(right ventricular diameter,RV)、左心室直徑(left ventricular diameter,LV)、三尖瓣反流速度(Vmax)和肺動脈收縮壓;③CTPA測量RV、LV和肺動脈主干直徑;④采用Qanadli評分計算血栓負(fù)荷。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、一般情況

不良結(jié)局組患者30例,男16例,女14例,平均年齡(63.60±10.41)歲;良好結(jié)局組患者 42例,男21例,女21例,平均年齡 (63.83±9.63)歲,兩組患者的年齡和性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。心悸和暈厥癥狀以及伴隨疾病易栓癥在不良結(jié)局和良好結(jié)局組之間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。不良結(jié)局組死亡4例,死亡原因分別為肺栓塞相關(guān)死亡1例,全因死亡3例,6例進行了補救性溶栓治療,17例使用了升壓藥物,8例予以氣管插管機械通氣,6例評估療效為無效。結(jié)果(見表1)。

表1 不良結(jié)局組和良好結(jié)局組一般情況[n(%)]

二、不良結(jié)局組和良好結(jié)局組參數(shù)比較

30天內(nèi)發(fā)生不良結(jié)局組患者的心率、呼吸頻率、休克指數(shù)、修正休克指數(shù)、氧合指數(shù)、D-二聚體、cTnI、NT-proBNP、CTPA和超聲心動圖RV和RV/LV比值、主肺動脈內(nèi)徑和三尖瓣反流速度與良好結(jié)局組患者比較差異顯著,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果(見表2)。

表2 不良結(jié)局組和良好結(jié)局組參數(shù)比較

三、單因素二元Logistic回歸分析

將上述有差異的統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)分別納入單因素二元Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)氧合指數(shù)及肌鈣蛋白為影響急性中高危PTE預(yù)后不良的危險因素。結(jié)果(見表3)。

表3 單因素二元Logistic回歸分析

四、ROC分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明氧合指數(shù)和cTnI是急性中高危PTE預(yù)后不良的危險因子(P<0.05)。氧合指數(shù)和cTnI聯(lián)合指標(biāo)的ROC曲線下面積為0.987,cut-off值為0.618,靈敏度為93.80%,特異度為92.90,陰性預(yù)測值為93.744%,陽性預(yù)測值為92.963%。結(jié)果(見圖1、表4)。

圖1 A:氧合指數(shù)的誤差條圖;B:肌鈣蛋白I的誤差條圖;C:ROC分析

表4 多因素Logistic回歸分析

討 論

PE是一種異質(zhì)性疾病,缺乏典型的臨床癥狀和體征。PE和下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)合稱為靜脈血栓栓塞癥,PTE是PE最常見類型,絕大多數(shù)PTE血栓來源于下肢深靜脈血栓和/或盆腔靜脈系統(tǒng)血栓。多項研究表明PTE常伴隨活動性腫瘤、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、深靜脈血栓形成及腎功能不全等疾病[6-8]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局組患者主要臨床癥狀依次為氣促、心悸和胸悶等,伴隨疾病依次為DVT、惡性腫瘤、冠心病、糖尿病和手術(shù)、外傷、制動史,良好結(jié)局組患者主要臨床癥狀依次為氣促、胸悶、胸痛,伴隨疾病分別為DVT、手術(shù)、外傷、制動史和冠心病,心悸和暈厥癥狀以及伴隨疾病易栓癥在不良結(jié)局和良好結(jié)局組之間具有顯著性差異,本文表明DVT是PTE的危險因素,暈厥癥狀可能是導(dǎo)致預(yù)后不良的影響因素[9]。

cTn是心肌損傷的特異性標(biāo)志物,是PTE危險分層的關(guān)鍵因素,cTn升高為指標(biāo)的心肌損傷是預(yù)測急性PTE患者預(yù)后不良的獨立因子[6,10]。研究表明cTn與右心功能不全、住院死亡率、主要臨床事件和PTE復(fù)發(fā)發(fā)生率相關(guān)[11]。近期研究報道高危PTE患者cTn高于中危和低危PTE患者,中危PTE患者高于低危PTE患者,而且更高的cTn與更高的危險分層、更嚴(yán)重的右心功能障礙及更高的死亡風(fēng)險相關(guān)[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不良結(jié)局組患者CTPA和超聲心動圖RV/LV比值明顯高于良好結(jié)局組患者,表明不良結(jié)局患者的右心功能不全較良好結(jié)局患者更嚴(yán)重,右心功能衰竭越嚴(yán)重的患者發(fā)生不良事件的風(fēng)險增加,不良結(jié)局組患者cTnI水平明顯高于良好結(jié)局組患者,表明肌鈣蛋白水平的升高是引起急性中高危PTE不良事件發(fā)生的影響因子,cTn越高,發(fā)生不良事件的概率越高,與Mao等[13]的研究結(jié)果相符。研究表明NT-proBNP和cTn與右心室功能不全、疾病的嚴(yán)重程度和血流動力學(xué)紊亂嚴(yán)重程度呈正相關(guān),是評估急性PTE不良預(yù)后的預(yù)測因子[14-15]。cTnI升高與增加全因死亡率相關(guān)[16]。Santos等[17]研究認(rèn)為與一種心臟生物標(biāo)志物升高相比,兩種心臟生物標(biāo)志物升高的中高危PTE患者面臨30天3.3倍高的全因死亡和或補救性溶栓及2.6倍高的PTE相關(guān)死亡風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)30天內(nèi)發(fā)生不良事件患者的cTnI和NT-proBNP明顯高于良好結(jié)局患者,且57.9%cTnI和NT-proBNP均升高的患者30天內(nèi)出現(xiàn)不良事件,2例(66.7%)死亡病例均出現(xiàn)cTnI和NT-proBNP升高,表明心肌損傷標(biāo)志物cTnI和NT-proBNP二者的同時升高與30天不良事件和全因死亡相關(guān),與Bi等研究相符[12]。本研究多因素二元邏輯回歸分析證明cTnI是預(yù)測中高危PTE30天不良結(jié)局的獨立影響因子,其AUC為0.821,cTnI>0.151μg/L時其敏感度和特異度分別為89.29%和75.00%,取cTnI 0.151μg/L作為cut-off的陰性預(yù)測值為80.032%,而陽性預(yù)測值為86.189%。

缺氧是引起PTE急性右心衰的重要機制之一,是PTE不良結(jié)局的獨立預(yù)測因子。研究表明缺氧是PTE右心功能不全和30天死亡的獨立預(yù)測因子,13%急性中危PTE患者48h內(nèi)發(fā)生早期血流動力學(xué)惡化,而SpO2/FiO2有助于預(yù)測急性中危PTE患者早期血流動力學(xué)惡化的風(fēng)險[18-19]。Wang等[20]研究證實危險分層、PaO2/FiO2<265mmhg和腫瘤病史與急性PTE住院死亡風(fēng)險增加相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)9%急性中高?；颊?8h內(nèi)發(fā)生血流動力學(xué)惡化,2例死亡,20%患者在5天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床惡化,4例死亡,與Kabrhel等[21]研究中9%的發(fā)生率結(jié)果不一致,可能與其研究對象為所有PE患者及本研究樣本量少相關(guān),而且,出現(xiàn)不良事件患者的氧合指數(shù)明顯低于無不良事件發(fā)生患者。多因素分析證明氧合指數(shù)是急性中高危PTE30天內(nèi)發(fā)生不良事件的獨立影響因子,其AUC為0.914,氧合指數(shù)>168mmHg時其敏感度和特異度分別為82.14%和86.67%,取氧合指數(shù)168mmHg作為cut-off的陰性預(yù)測值為72.234%,而陽性預(yù)測值為91.990%。Koslow等[22]證明呼吸衰竭是急性非高危PTE患者的30天、90天死亡風(fēng)險的顯著危險因子,認(rèn)為伴有嚴(yán)重低氧血癥的急性非高危PTE患者需要給予積極治療以降低其死亡的風(fēng)險。

中高危PTE的危險分層應(yīng)考慮右室功能障礙的影像學(xué)征象和心臟生物標(biāo)志物的累積,才有助于更精準(zhǔn)地進行危險分層、臨床治療策略的選擇及短期臨床不良后果和死亡風(fēng)險的評估[23]。本研究將氧合指數(shù)、cTnI兩個聯(lián)合指標(biāo)進行ROC曲線分析,發(fā)現(xiàn)兩個聯(lián)合指標(biāo)的AUC為0.987,cut-off值為0.618,其敏感度和特異度分別為93.80%和92.90%,陰性預(yù)測值為93.744%,而陽性預(yù)測值為92.963%,表明其預(yù)測急性中高危30天不良事件的預(yù)測效果最佳。

綜上所述,氧合指數(shù)、cTnI兩個聯(lián)合指標(biāo)是預(yù)測急性中高危PTE30天不良事件的獨立預(yù)測因子,及時識別急性中高危PTE短期不良事件的發(fā)生,為早期的積極治療提高參考價值。但是,本研究為回顧性分析,所有數(shù)據(jù)來源于一家醫(yī)院,納入患者的樣本數(shù)相對較少,需要更大規(guī)模、多中心的前瞻性研究進行驗證。