影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥固定技術(shù)治療髖臼轉(zhuǎn)移腫瘤一例報告

陳楊 向海濱 艾克拜爾·尤努斯 亞地坎·亞生江

對于骨轉(zhuǎn)移性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計每年多達 10 萬例患病，其中以乳腺癌和前列腺癌骨轉(zhuǎn)移率最為顯著，約占骨轉(zhuǎn)移癌總數(shù)的 75%，膀胱癌和肺癌患者高達 40%[1]。在骨轉(zhuǎn)移癌中，因骨盆區(qū)在負(fù)重過程中存在巨大的壓力，遂在骨轉(zhuǎn)移癌中，骨盆轉(zhuǎn)移的問題尤為嚴(yán)重[2]，尤其髖臼這樣解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的部位，切除和重建相當(dāng)困難，目前尚無最佳的治療方法[3]。對于骨盆區(qū)的轉(zhuǎn)移性腫瘤，傳統(tǒng)上需要廣泛的 Harrington 術(shù)式重建髖臼，包括腫瘤切除、骨盆缺損處假體重建等方法[4]。但這種大手術(shù)有著很高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后功能恢復(fù)需較長時間，同時切口恢復(fù)時間較長，延遲或中斷轉(zhuǎn)移性腫瘤的放化療，進一步延誤原發(fā)腫瘤的系統(tǒng)性治療[5-6]。因此，對于髖臼轉(zhuǎn)移腫瘤患者，特別是疼痛及骨盆穩(wěn)定性影響嚴(yán)重患者，接受影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥固定的微創(chuàng)手術(shù)，不僅可獲得良好的局部穩(wěn)定性，緩解疼痛癥狀，并且使患者更早接受系統(tǒng)性治療，同時可在一定程度上阻止腫瘤進展。

臨床資料

患者，男，52 歲，因“左側(cè)大腿近端疼痛 3 個月余，加重伴活動障礙 4 天”入院?；颊咦栽V 3 個月前，因過度活動后出現(xiàn)左側(cè)大腿近端疼痛，活動時疼痛加重，休息時可緩解，期間曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受中醫(yī)治療。4 天前因摔倒導(dǎo)致左髖部疼痛加重、左下肢因疼痛活動受限，隨即由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)診于我院。查體可見患者左側(cè)髖臼處皮膚青紫，且壓痛明顯，因疼痛至左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動明顯受限。

一、術(shù)前檢查

X 線提示：左側(cè)坐骨及髖臼骨質(zhì)密度不均勻性減低，局部略膨脹，坐骨、恥骨及髖臼骨質(zhì)不連續(xù)，考慮為左側(cè)髖臼腫瘤性病變伴病理性骨折 (圖1)。CT 提示：左側(cè)髖關(guān)節(jié)對位欠佳，左側(cè)坐骨、恥骨及髖臼骨皮質(zhì)欠連續(xù)，可見軟組織密度；肺 CT 提示：右肺中葉可見一類圓形軟組織密度團塊，邊緣呈分葉狀，周圍可見纖維條索，鄰近葉間胸膜受牽拉，大小約 2.17 cm×1.93 cm，考慮為周圍型肺癌可能；MRI 提示：左側(cè)坐骨、恥骨及髖臼骨質(zhì)信號不連續(xù)并可見多發(fā)骨碎片，骨折斷端骨質(zhì)可見斑片狀稍長T1稍長 T2信號，壓脂序列呈高信號，軟組織內(nèi)可見不規(guī)則團狀稍長 T1混雜稍長 T2信號，壓脂序列呈混雜稍高信號，增強掃描后呈不均勻強化。術(shù)前 ECT 結(jié)果提示多處骨代謝活躍灶，考慮為惡性病變轉(zhuǎn)移。

圖1 術(shù)前影像學(xué)檢查 a～c：分別為骨盆術(shù)前骨盆正位、髂骨斜位及骨盆閉孔斜位，可見左側(cè)坐骨及髖臼處骨質(zhì)密度不均勻且骨質(zhì)不連續(xù)，略膨脹；d、e：為術(shù)前 CT 平掃，可見左側(cè)坐骨、恥骨及髖臼骨皮質(zhì)欠連續(xù)，少量軟組織密度影；f：為術(shù)前肺 CT，于右肺中葉見一類圓形團塊；g～i：分別為術(shù)前 MRI T1、T2 及抑脂像，可見骨折端長 T1 稍長 T2 信號，壓脂序列呈高信號Fig.1 Preoperative imaging examination a - c: Preoperative AP pelvis, iliac oblique position and pelvic obturator oblique position images showed the bone density of the left ischium and acetabulum was uneven and the bone was discontinuous and slightly dilated; d - e: Preoperative CT scan showed the left ischial, pubic and acetabular cortical discontinuity and soft tissue density; f: A round mass was seen in the middle lobe of the right lung by preoperative lung CT image; g - i: Preoperative MRI T1, T2 and fat suppression images showed that the fracture end length T1 was slightly longer than T2 signal, and the fat inhibition sequence showed high signal intensity

二、術(shù)前設(shè)計

患者為中年男性，結(jié)合 ECT 及肺 CT 檢查結(jié)果，初步診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移伴發(fā)病理性骨折，考慮患者為多處骨病變，非單發(fā)轉(zhuǎn)移者；且主要臨床癥狀為髖部疼痛、活動受限，經(jīng)保守治療無效；預(yù)計生存時間不 < 3 個月者；需盡早明確肺部原發(fā)病灶后及時接受原發(fā)病灶的系統(tǒng)性治療；術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除全麻禁忌，排除骨水泥過敏史；符合我科手術(shù)指征，術(shù)前設(shè)計坐骨螺釘、上升支螺釘及前后螺釘 (圖2)，透視下明確各螺釘方向，同時經(jīng)螺釘方向插入穿刺針，建立工作通道套管，向骨折部位注入骨水泥。

圖2 術(shù)前設(shè)計 a：經(jīng)坐骨結(jié)節(jié)朝髂嵴方向的坐骨螺釘；b：經(jīng)髂前下棘朝恥骨上支方向的上升支螺釘；c：經(jīng)髂前下棘朝髂后下棘方向的前后螺釘Fig.2 Preoperative design a: Ischial screw through the ischial tubercle toward the iliac crest; b: Ascending branch screw toward superior pubic branch through anterior inferior iliac spine; c: Anterior and posterior screws through the anterior inferior iliac spine toward the posterior inferior iliac spine

三、手術(shù)過程

麻醉生效后，患者取右側(cè)臥位，C 型臂下定位坐骨結(jié)節(jié)、髂前下棘予以標(biāo)記。于坐骨結(jié)節(jié)定位點做長約 0.5 cm縱行手術(shù)切口，C 型臂引導(dǎo)下于患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)朝髂嵴前 1 / 3 標(biāo)記點方向進針且通過髖臼后柱及坐骨骨折線，髂骨斜位及髖臼蛙式位見克氏針經(jīng)過髖臼后柱且未通過髖關(guān)節(jié)內(nèi)；于患側(cè)髂前下棘定位點長約 0.5 cm 縱行手術(shù)切口，C 型臂引導(dǎo)下于患者髂前下棘朝髂后下棘方向進針，并探查確?？耸厢樜挥隗y臼上方；C 型臂引導(dǎo)下患側(cè)髂前下棘外 2 cm 處朝恥骨上支方向進針，閉孔斜位及髖臼蛙式位平片可見克氏針經(jīng)過髖臼前柱且未通過髖關(guān)節(jié)內(nèi)?；顒踊紓?cè)髖關(guān)節(jié)未觸及明顯卡響后，分別沿上述穿刺針，使用空心鉆孔后，沿穿刺針方向擰入空心螺釘，螺釘固定后再次 C 型臂透視以確保螺釘未通過髖關(guān)節(jié)且經(jīng)過骨折線。

沿坐骨結(jié)節(jié)、髂前下棘處螺釘方向插入穿刺針，建立工作通道，插入環(huán)鉆，并取骨組織送病理檢測，在連續(xù)透視下經(jīng)上下兩側(cè)工作通道向髖臼后柱、髖臼頂部內(nèi)緩慢注入骨水泥，上下兩側(cè)共注入骨水泥 20 ml，C 型臂透視下見髖臼后柱病變部位骨水泥充盈且無骨水泥外溢，待骨水泥凝固后取出工作套管，沖洗后縫合包扎。

四、術(shù)后隨訪

術(shù)后 12 h，患者自訴髖部疼痛改善，可于床上行關(guān)節(jié)活動；第 2 天可在支具輔助下地活動，術(shù)后 1 周轉(zhuǎn)腫瘤科接受經(jīng)皮肺穿刺活檢明確為肺腺癌，同時經(jīng) NGS 檢測提示 L858R 基因突變，治療上給予奧希替尼靶向治療，排除放療禁忌證后，制訂放療計劃：CTV：左側(cè)坐骨、恥骨、髖臼，DT：45Gy / 2.5Gy / 18F，PTV：CTV +0.7 cm，DT：45Gy / 2.5Gy / 18F；術(shù)后 2 個月，隨訪患者髖關(guān)節(jié)疼痛較術(shù)前明顯改善，髖關(guān)節(jié)活動屈曲 0°～90°，外旋 0°～40°，外展 0°～45°，拄拐活動；患肢逐漸增加負(fù)重，直至最后逐漸脫離支具 (圖4)。術(shù)后 13 個月時復(fù)查 PETCT 結(jié)果提示術(shù)區(qū)局部及肺部高代謝病灶未見進一步進展，左側(cè)額葉占位灶代謝異常，考慮為轉(zhuǎn)移病灶，治療上制訂化療聯(lián)合靶向治療方案：培美曲賽 + 奈達鉑 + 貝伐珠單抗靜點，口服奧希替尼靶向治療，針對腦部病灶，制訂放療方案 54Gy / 3Gy / 18F。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，0 分代表無疼痛，10 分代表最嚴(yán)重的的疼痛。功能學(xué)隨訪參照國際骨腫瘤協(xié)會[7](Musculoskeletal Tumor society，MSTS) 骨與軟組織腫瘤術(shù)后功能重建評估標(biāo)準(zhǔn)評定患者下肢功能評價肢體功能，該評價標(biāo)椎最高 30 分，從疼痛、功能、心理承受、支持物、行走功能和步態(tài) 6 個方面進行評分，每一方面 5 分。隨訪結(jié)果：VAS 評分：術(shù)前 8 分，術(shù)后 2 個月 3 分、6 個月 3 分、12 個月 2 分；MSTS 功能評分：術(shù)前為 13 分，術(shù)后 2 個月 23 分、6 個月 25 分、12 個月 26 分。疼痛緩解及功能恢復(fù)滿意，截止到最后一次隨訪，未見髖臼及周圍骨質(zhì)進一步破壞的影像學(xué)表現(xiàn)。

圖4 術(shù)后隨訪 a～c：術(shù)后 2個月復(fù)查骨盆正位、髂骨斜位及骨盆閉孔斜位示螺釘水泥位置良好；d～f：術(shù)后 1年復(fù)查骨盆正位、髂骨斜位及骨盆閉孔斜位示螺釘水泥位置良好，未見髖臼及周圍骨質(zhì)進一步破壞；g～i：術(shù)后2個月患者肢體活動狀況，可見患側(cè)肢體功能基本正常Fig.4 Postoperative follow-up a - c: Two months after operation, the AP of the pelvis, oblique position of the ilium and oblique position of the pelvic obturator showed that the position of screw and bone cement were good; d - f: One year after operation, the AP of the pelvis, oblique position of the ilium and oblique position of the pelvic obturator showed that the position of screw and bone cement were good with no further destruction of the acetabulum and surrounding bone; g - i: Two months after operation, the limb activity of the patient showed that the function of the affected limb was basically normal

討 論

一、髖臼轉(zhuǎn)移性腫瘤的外科治療

根據(jù) Enneking 骨盆腫瘤分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)[8]，髖臼周圍腫瘤屬 Ⅱ 區(qū)腫瘤，通常行 Ⅱ 型骨盆切除，這對于原發(fā)性髖臼惡性腫瘤具有重要的治療意義。然而，對于轉(zhuǎn)移性腫瘤，髖臼是否切除與患者生存率之間并無直接的關(guān)系[9]。根據(jù)Harrington[10]髖臼周圍轉(zhuǎn)移性骨破壞分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ 級為髖臼周圍骨質(zhì)破壞，但髖臼壁骨皮質(zhì)完整；Ⅱ 級為髖臼底部骨質(zhì)破壞、缺損；Ⅲ 級為髖臼各壁骨缺損。Harrington[10]和 Stark 等[11]對 Ⅰ 級和 Ⅱ 級髖臼周圍轉(zhuǎn)移性骨缺損采用帶或不帶髖臼支撐環(huán)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以重建功能；郭征等[9]對 Ⅰ 區(qū) + Ⅱ 區(qū)的 Ⅰ 級骨破壞，選擇釘棒系統(tǒng)或釘棒系統(tǒng)聯(lián)合骨水泥固定重建，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，骨盆穩(wěn)定，髖關(guān)節(jié)功能得到良好保留。對于 Ⅱ 級髖臼缺損，采用病灶刮除、骨水泥充填、髖臼金屬加強網(wǎng)杯聯(lián)合人工關(guān)節(jié)置換的方法進行重建，獲得滿意的髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和良好的功能恢復(fù)。本例屬 Ⅱ 區(qū) + Ⅲ 區(qū)的 Ⅱ 級骨破壞，但本例未采用人工關(guān)節(jié)置換方法進行重建，因考慮到以下原因：綜合評估患者病情，初步診斷為肺癌骨轉(zhuǎn)移且伴全身多發(fā)骨病變，除緩解患者臨床癥狀的短期治療目標(biāo)外，患者更需要盡早開始全身治療，以延緩疾病進展，如選擇人工關(guān)節(jié)置換，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中植入假體后感染風(fēng)險增高，術(shù)區(qū)切口愈合及術(shù)后康復(fù)鍛煉延誤大量時間，不可避免耽誤全身治療。所以認(rèn)為，在選擇治療方案時，不可限于患者疼痛的嚴(yán)重程度、活動受限的程度、生活質(zhì)量等，還需要綜合患者預(yù)期壽命、是否為轉(zhuǎn)移性疾病及其余部位轉(zhuǎn)移情況。

二、影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥技術(shù)的優(yōu)勢

選擇影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥技術(shù)對于不適合接受開放手術(shù)、擔(dān)心傷口愈合不良等并發(fā)癥、需要持續(xù)全身治療或快速進展疾病的患者，可作為一種優(yōu)選的術(shù)式。此術(shù)式有以下優(yōu)點：(1) 空心螺釘與骨水泥的聯(lián)合應(yīng)用：由于髖臼是人體負(fù)重的關(guān)鍵部位，轉(zhuǎn)移瘤產(chǎn)生的骨質(zhì)破壞會導(dǎo)致髖臼骨質(zhì)的力學(xué)性能下降，從而發(fā)生病理性骨折，影響髖關(guān)節(jié)功能，所以在治療中，骨水泥的應(yīng)用可以抵抗大的溶骨性缺損處的壓力，特別在髖臼頂部的區(qū)域，因其在正?；顒又惺芰ψ顬轱@著。其次，骨水泥有助于進一步穩(wěn)定骨質(zhì)破壞區(qū)域的螺釘，同時骨水泥的沉積在一定程度上有助于阻止疾病的進展；但僅應(yīng)用骨水泥治療髖臼 Ⅱ級骨破壞存在一定局限性，因骨水泥在關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、彎曲、活動時會產(chǎn)生穩(wěn)定性不足，因此，增加螺釘可提供更加穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，在螺釘?shù)倪x擇時，建議選擇全螺紋的空心螺釘，因為部分螺紋釘會動態(tài)壓縮已骨折部位，可伴發(fā)血管或神經(jīng)的損傷，同時空心螺釘可建立活檢及骨水泥工作通道，更加便利骨水泥注入。(2) 通過建立工作通道，可減少手術(shù)切口長度，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。(3) 這一技術(shù)操作均在 C 型臂引導(dǎo)下完成，術(shù)中調(diào)整 C 型臂位置，連續(xù)透視下準(zhǔn)確置入螺釘及骨水泥，為手術(shù)的成功保駕護航。(4) 術(shù)后可顯著增加局部穩(wěn)定性，減少術(shù)后切口愈合時間，更早接受原發(fā)腫瘤的系統(tǒng)性治療。

三、影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥技術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

雖然影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥技術(shù)可顯著增強局部穩(wěn)定性、具有切口小、術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快等各種優(yōu)勢，但對于髖臼轉(zhuǎn)移癌的治療中存在著病灶清除不徹底、骨水泥滲漏等不足，應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證及禁忌證：(1) 患者出現(xiàn)髖部疼痛，髖關(guān)節(jié)活動受限，骨盆不穩(wěn)定，經(jīng)保守治療不佳；(2) 除髖臼轉(zhuǎn)移病灶外，伴隨全身多處病灶，需盡早進行系統(tǒng)性治療的患者；(3) 預(yù)計生存時間不 < 3 個月者，對生活質(zhì)量具有一定要求的患者；(4)對全身和放射治療反應(yīng)良好的腫瘤，如乳腺癌、前列腺癌、肺癌、骨髓瘤和淋巴瘤，當(dāng)出現(xiàn)髖臼轉(zhuǎn)移時，除非伴發(fā) Ⅲ 級骨破壞，均可運用該技術(shù)以獲得滿意的局部穩(wěn)定性，為術(shù)后的整體治療作為鋪墊；禁忌證為：(1) 髖臼原發(fā)腫瘤或單發(fā)的髖臼轉(zhuǎn)移灶者；(2) 全身情況差，無法耐受全身麻醉者；(3) 有明確的骨水泥過敏史；(4) 預(yù)計生存時間不超過 3 個月；(5) 伴有嚴(yán)重的粉碎性骨折或有明顯移位的骨折及髖臼邊緣骨折的患者，其原因為螺釘置入困難且術(shù)中易導(dǎo)致骨水泥外溢；(6) 對全身和放療反應(yīng)具有抵抗力的腫瘤，如腎癌、膀胱癌，該術(shù)式僅可達到早期穩(wěn)定性效果、預(yù)防骨相關(guān)事件，而對于整體治療，需由臨床醫(yī)師結(jié)合患者需求來制訂滿意的治療方案。

目前，骨盆轉(zhuǎn)移瘤的手術(shù)治療仍然存在許多問題[8]，其焦點在于如何看待局部手術(shù)對于患者整體治療與轉(zhuǎn)歸的價值？筆者認(rèn)為對于骨盆轉(zhuǎn)移瘤的患者，如應(yīng)用影像引導(dǎo)下空心螺釘聯(lián)合骨水泥固定技術(shù)行手術(shù)治療，需嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，將局部治療作為整體治療的一部分，充分考慮患者生活期望，制訂合理的整體治療方案。

綜上所述，本病例報道說明了在 C 型臂引導(dǎo)下結(jié)合骨水泥成形置入空心螺釘固定能有效緩解轉(zhuǎn)移癌的疼痛及增強骨盆強度，具有一定創(chuàng)新性和可行性。