單中心中國西北地區(qū)人群骶骨腫瘤的疾病譜分析

宓鎮(zhèn)洲 朱東澤 付軍 劉冬 孫立國 范宏斌

骶骨腫瘤占所有骨腫瘤的 1.0%～4.3%[1]，屬少見的腫瘤，可發(fā)生于各年齡段的兒童和成年人。以往文獻報道骶骨腫瘤以脊索瘤、骨巨細胞瘤多見，同時骶骨也是轉(zhuǎn)移瘤的好發(fā)部位。骶骨轉(zhuǎn)移瘤則常見于晚期的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎細胞癌患者[2]。骶骨腫瘤由于早期癥狀不典型，初期常被誤診為腰間盤突出、坐骨神經(jīng)痛等以骶尾部疼痛為主訴的疾病，待到瘤體長大到一定程度時，又因為骨盆內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜而導(dǎo)致手術(shù)切除難度較高。由此可見，掌握骶骨腫瘤的疾病譜特征有助于提高對骶骨腫瘤的認識，對于該病早期診治具有重要意義。為探討骶骨腫瘤的疾病譜特征，本研究回顧分析了我中心近 11 年來治療的 217 例骶骨腫瘤患者的病例資料，對其中主要病理類型的疾病構(gòu)成比、性別特征、年齡特征，病灶位置及影像學(xué)特點加以分析。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)來源

本組共 217 例。所有患者數(shù)據(jù)來自本中心病歷資料數(shù)據(jù)庫和醫(yī)院影像數(shù)據(jù)庫。

二、納入標準與排除標準

1.納入標準：(1) 腫瘤位于骶骨者；(2) 病理診斷明確者；(3) 臨床資料及影像學(xué)資料清晰完整者。

2.排除標準：(1) 非腫瘤病變或復(fù)發(fā)病例；(2)病理診斷不明確者；(3) 臨床資料或影像學(xué)資料不完整者。

三、數(shù)據(jù)采集與分析

采集數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、病理類型、腫瘤部位以及影像學(xué)資料。腫瘤的部位及影像學(xué)特征由 2 位高年資骨腫瘤?？漆t(yī)師回顧影像資料進行確定。病理類型通過回顧病理報告確定。綜合上述資料按性別、年齡、病理類型、發(fā)病部位、影像學(xué)特點進行統(tǒng)計學(xué)分析。本組 217 例病例均經(jīng)臨床、影像、活檢或手術(shù)病理確診。依據(jù) WHO (2020) 骨腫瘤分類進行分析討論。統(tǒng)計方法使用描述性統(tǒng)計來計算變量的頻率和百分比，應(yīng)用 SPSS 25.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。檢驗標準 α = 0.05。

結(jié) 果

一、病種分布概述

本組 217 例骶骨腫瘤患者中，原發(fā)腫瘤 144 例，骶骨轉(zhuǎn)移瘤 73 例。原發(fā)惡性腫瘤 84 例，占 38.7%；中間型腫瘤 27 例，占 12.4%；良性腫瘤 33 例，占15.2%。良性與惡性腫瘤分布性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 1.577，P= 0.455)。

157 例惡性腫瘤患者的中位發(fā)病年齡為 55 (9～83) 歲，男 93 例，女 64 例，男女性別比為 1.45∶1。27 例中間型腫瘤患者的中位發(fā)病年齡為 30 (15～54)歲，男 14 例，女 13 例，男女性別比為 1.08∶1。33 例良性腫瘤患者的中位發(fā)病年齡為 45 (13～77)歲，男 16 例，女 17 例，男女性別比為 0.94∶1(圖1、2，表1)。

圖1 骶骨腫瘤分布Fig.1 Distribution of sacral tumors (malignancy / metastatic,primary-malignancy / intermediate / benign)

圖2 217 例骶骨腫瘤的年齡分布Fig.2 Age distribution of sacral tumors in 217 cases

表1 本組 217 例骶骨腫瘤患者的基本臨床情況Tab.1 A clinical overview of 217 cases

二、主要病種概述

1.惡性腫瘤：本組 217 例中，惡性腫瘤 157 例，其中轉(zhuǎn)移性腫瘤 73 例，原發(fā)惡性腫瘤中脊索瘤39 例，漿細胞瘤 11 例，軟骨肉瘤 9 例，尤文肉瘤 /PNET 5 例，多形性未分化肉瘤 4 例，惡性神經(jīng)鞘瘤4 例，骨肉瘤 3 例，間葉源性惡性腫瘤 2 例，骨纖維肉瘤 2 例，富含巨細胞腫瘤 2 例，纖維黏液性腫瘤1 例，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤 1 例，骨小梁間彌漫中到大細胞浸潤 1 例。

(1) 脊索瘤：本組中 157 例惡性腫瘤中脊索瘤39 例，占比 24.8%，為本組中最常見的惡性腫瘤。39 例脊索瘤的中位發(fā)病年齡為 56 (36～81) 歲，男30 例，女 9 例；發(fā)病部位以累及低位骶椎及尾骨最多，有 16 例。

(2) 軟骨肉瘤：本組中軟骨肉瘤 9 例，發(fā)病中位年齡為 45 (29～65) 歲。男 6 例，女 3 例；發(fā)病部位以累及 S3椎體以上為主 (圖3)。

圖3 患者，男，50 歲，骶骨軟骨肉瘤的 X 線與 MRI 影像學(xué)特點圖4 患者，男，54 歲，骶骨轉(zhuǎn)移癌的 X 線與 MRI 影像學(xué)特點Fig.3 Male, 50 years old, imaging characteristics of X-ray and MRI of sacral chondrosarcomaFig.4 Male, 54 years old, imaging characteristics of X-ray and MRI of sacral metastatic carcinoma

(3) 尤文肉瘤 / PNET：本組中尤文肉瘤 / PNET 5 例，中位發(fā)病年齡為 14 (14～37) 歲，男 1 例，女4 例，男女比例 1∶4。發(fā)病部位常累及 S1～2椎體。

(4) 骨肉瘤：本組中骨肉瘤 3 例，男 2 例，女 1 例，男女比例 2∶1。本組中 3 例患者分別累及S2～5椎體、S2～3椎體和 S1椎體。X 線片可見典型的“Codman”三角以及“日光放射”現(xiàn)象。

2.中間型腫瘤：骨巨細胞瘤 23 例，神經(jīng)纖維瘤2 例，促結(jié)締組織增生性纖維瘤 1 例，朗格漢斯細胞增多癥 1 例。

骨巨細胞瘤：本組中骨巨細胞瘤 23 例，占比 82.1%，中位發(fā)病年齡為 30 (15～54) 歲，男12 例，女 11 例，男女比 1.09∶1，常累及全骶。X 線下可見骨巨細胞瘤侵及骨骺致溶骨性破壞，呈多房性，向四周膨脹生長，可致骨皮質(zhì)變薄，侵蝕破壞過程中可出現(xiàn)典型的“肥皂泡樣”改變，也可有單層或多層骨膜反應(yīng)骨形成的包殼，腫瘤邊緣部分大部能見 0.1～0.5 cm 大小的篩孔征，病理骨折多見。而在 CT 平掃時可見囊性膨脹性骨破壞區(qū)，骨殼基本完整，可有小范圍的間斷。骨破壞與正常骨小梁的交接部多無骨性增生帶。

3.良性腫瘤：神經(jīng)鞘瘤 26 例，動脈瘤樣骨囊腫2 例，骨軟骨瘤 2 例，良性神經(jīng)纖維瘤 1 例，血管瘤 1 例，骨性纖維結(jié)構(gòu)不良 1 例。

(1) 神經(jīng)鞘瘤：本組中神經(jīng)鞘瘤 26 例，發(fā)病中位年齡為 51 (20～77) 歲。男 11 例，女 15 例，以累及 S1椎體較為常見。

(2) 骨軟骨瘤：本組中骨軟骨瘤 2 例，均為男性。骨軟骨瘤的關(guān)鍵影像學(xué)特征是病變與母骨之間的皮質(zhì)和骨髓連續(xù)性以及軟骨帽。

4.轉(zhuǎn)移瘤：本組 217 例中，轉(zhuǎn)移瘤 73 例，中位年齡為 57 (30～83) 歲，男 40 例，女 33 例。原發(fā)腫瘤主要為肺癌、肝細胞癌、直腸癌、腎細胞癌。部位以累及全骶為最多 (19 例，26.0%)。

討 論

本組骶骨腫瘤的研究中共涉及 25 個病種 (惡性15 種、中間型 4 種、良性 6 種)。據(jù)報道骶骨常見的良性腫瘤有：骨囊腫、骨纖維結(jié)構(gòu)不良、動脈瘤樣骨囊腫和朗格漢斯細胞組織細胞增多癥。本組研究中，良性腫瘤最多見的類型是神經(jīng)鞘瘤 (78.8%)，其次是動脈瘤樣骨囊腫 (6.1%)，中間型腫瘤最多見的類型是骨巨細胞瘤 (85.2%)，其次是神經(jīng)纖維瘤(7.4%) 和朗格漢斯細胞組織細胞增多癥 (3.7%)。Wang 等[3]的報道，骶骨良性腫瘤 (包括本組劃定的中間型腫瘤) 的發(fā)病率依次為：骨巨細胞瘤 (14.8%)、神經(jīng)纖維瘤 (11.2%)、神經(jīng)鞘瘤 (8.6%)。兩組腫瘤發(fā)病的病理分型與所占比例相差較大，原因在于兩組研究的劃分標準不同。郭衛(wèi)等將骨巨細胞瘤患者劃至良性腫瘤組，而本研究根據(jù) WHO (2020)骨腫瘤分類，將骨巨細胞瘤患者歸為中間型腫瘤組，故兩組數(shù)據(jù)比例差距較大。以往文獻報道，骶骨惡性腫瘤以脊索瘤和軟骨肉瘤為主、中間型腫瘤以骨巨細胞瘤為主。在本組中惡性腫瘤 157 例，占72.4%。這與郭衛(wèi)等報道的相比，本組中血液系統(tǒng)來源的腫瘤占比較小。這種差異的來源可能是由于本中心為單純骨與軟骨來源腫瘤治療中心，血液來源的腫瘤多就診于其它科室所導(dǎo)致。

本組的惡性腫瘤中脊索瘤是骶骨最常見的惡性腫瘤，初期常以骶尾部疼痛為首發(fā)癥狀且進行性加重。由于初期癥狀無特異性，故常誤診。影像學(xué)檢查可見較明顯的骨質(zhì)破壞[4]。MRI 上大多表現(xiàn)為：T1WI 以低信號為主，T2WI 以高信號為主，增強T1WI 呈囊實性或囊性[5]。而軟骨肉瘤是軟骨組織來源的惡性腫瘤，文獻報道其發(fā)病率在原發(fā)惡性骨腫瘤中僅次于骨肉瘤[6]。軟骨肉瘤影像學(xué)特點包括：(1) 骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為松質(zhì)骨呈溶骨性或膨脹性破壞；(2) 軟組織腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清楚，密度不均勻；(3) 可見瘤內(nèi)鈣化，鈣化影邊緣模糊提示惡性程度高[7](圖3)。尤文肉瘤 / PNET 作為一種常累及 10～30 歲年輕人的惡性腫瘤，有預(yù)后差、生存率低以及易轉(zhuǎn)移等高風(fēng)險特征[8]。其 X 線和 CT表現(xiàn)為溶骨性病變及軟組織腫塊，而 CT 對評價腫瘤侵犯的范圍有較高的價值[9]。文獻報道骨肉瘤常發(fā)生于長骨，發(fā)生于脊柱的骨肉瘤占原發(fā)性骨肉瘤的3.6%～14.5%，發(fā)生在骶骨的約占 30.0%，胸腰椎約25.0%，頸椎約 20.0%[10]。而 MRI 在對骨肉瘤的分期和手術(shù)方式的評估上是很關(guān)鍵的，因其能準確地顯示腫瘤在髓內(nèi)的范圍、軟組織內(nèi)腫塊的大小和周圍的組織結(jié)構(gòu)，還能幫助判斷腫瘤對關(guān)節(jié)的累及或?qū)χ苓吷窠?jīng)血管結(jié)構(gòu)的侵犯及顯示可能存在的跳躍性轉(zhuǎn)移[11]。

本組中中間型腫瘤主要為骨巨細胞瘤，骨巨細胞瘤在骶骨良性腫瘤中發(fā)病率最高，早期一般無明顯癥狀，腫瘤侵及神經(jīng)可引起腰骶部鈍痛、酸脹，骶尾 / 下肢部麻木等癥狀，嚴重者可出現(xiàn)二便功能障礙或步態(tài)異常。骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度影，無鈣化和骨化影。囊變區(qū)內(nèi)偶爾可見液平面。增強CT 腫瘤組織常有較明顯的強化而壞死囊變區(qū)無強化[12]。MRI 有助于判斷腫瘤侵及的軟組織范圍，典型表現(xiàn)為 T1WI 低中信號和 T2WI 中高信號，部分可見病變內(nèi)液化、壞死、出血形成的高低混雜信號、液平面及含鐵血黃素沉積形成的低信號等特征[13]。

本組中良性腫瘤主要為神經(jīng)鞘瘤和骨軟骨瘤，良性神經(jīng)源性腫瘤包括外周神經(jīng)鞘瘤及神經(jīng)纖維瘤，因多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤由椎管內(nèi)經(jīng)神經(jīng)孔向外生長，最初多無臨床癥狀。向內(nèi)生長由于骶管的空間限制，腫瘤一般不大；向骶管外生長時可在骶前形成巨大腫塊。良性神經(jīng)源性腫瘤生長緩慢、包膜完整且厚，完整切除后局部復(fù)發(fā)率低[14-15]。骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤，多為單發(fā)，早期無明顯癥狀，通常由于其它原因在 X 線片被偶然診斷。MRI 能很好地評價復(fù)雜病變或位于復(fù)雜解剖區(qū)域的病變，如肩帶、骨盆或脊柱。如果影像學(xué)判斷有生長板閉合、邊緣不規(guī)則或分葉狀、鈣化不規(guī)則或散在、內(nèi)部溶骨區(qū)以及鄰近骨骼侵蝕或破壞等情況，應(yīng)考慮骨軟骨瘤惡化的可能[16]。

骶骨轉(zhuǎn)移瘤的早期癥狀不明顯，與原發(fā)腫瘤相關(guān)。最早出現(xiàn)的癥狀通常是疼痛，下腰部或臀部可有酸脹痛。隨著疾病進展，轉(zhuǎn)移瘤還可能突入盆腔，壓迫盆腔臟器，引起膀胱、腸道功能發(fā)生障礙。影像學(xué)表現(xiàn)因原發(fā)腫瘤不同而表現(xiàn)差異，溶骨性改變一般提示腫瘤侵襲性較強，常為多發(fā)性骨病灶 (圖4)。骶骨轉(zhuǎn)移瘤可繼發(fā)于多個部位來源的惡性腫瘤，且由于骶骨位于骨盆后側(cè)，位置深在，早期并無特異性癥狀，導(dǎo)致發(fā)現(xiàn)時經(jīng)常突破骶管，于骶前甚至骨盆內(nèi)形成較大軟組織包塊。本例中消化道來源腫瘤轉(zhuǎn)移至骶骨的有 14 例，占比 19.2%，這與蔣偉剛等[17]的報道結(jié)果有差異，差異的原因可能與地區(qū)、人群等因素有關(guān)。

本研究根據(jù)腫瘤累及的部位對腫瘤進行區(qū)分，借鑒郭衛(wèi)等[18]提出的骶骨腫瘤的外科分區(qū)，以腫瘤累及的部位進行總結(jié)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)本組中原發(fā)骶骨惡性腫瘤最易累及全骶，良性腫瘤常累及 S1～3椎體，中間型腫瘤易累及 S1～2椎體，轉(zhuǎn)移性腫瘤則常常累及 S1～5椎體。這與郭衛(wèi)等報道的數(shù)據(jù)基本一致[19]。

本研究的目的是分析單中心的骶骨腫瘤的疾病譜特征及影像學(xué)特點，以期提高對于骶骨腫瘤的認識和診治水平。本研究的優(yōu)勢在于分析了全年齡層的骶骨腫瘤的流行病學(xué)特征，其中包括轉(zhuǎn)移瘤這一群體，而國內(nèi)外對骶骨轉(zhuǎn)移瘤的研究資料偏少，本研究結(jié)果有助于補充這一領(lǐng)域的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

本研究的不足：首先是所使用的數(shù)據(jù)為單中心臨床數(shù)據(jù)，且患者基本為西北地區(qū)的常住居民；其次，217 例偏少，不能代表國內(nèi)骶骨腫瘤的流行病學(xué)特點；再者由于時間跨度較長，部分患者資料由于臨床資料不完整而被排除在外，可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)與以往文獻報道不一致。還須進一步獲取國內(nèi)其它地域的多中心數(shù)據(jù)，以便完整描繪全國骶骨腫瘤的流行病學(xué)特征。