基于超聲參數(shù)及臨床指標(biāo)構(gòu)建妊娠不良結(jié)局的預(yù)測(cè)模型及應(yīng)用

魏 葦，羅賢利，黃利英

（河池市第三人民醫(yī)院功能科 廣西 河池 547000）

甲狀腺功能減退疾病是由于甲狀腺激素合成、分泌減少或組織作用減弱引起的全身代謝減低性內(nèi)分泌疾病[1]。輕度病癥的甲減也稱為亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH），主要體現(xiàn)為血清促甲狀腺激素水平高于正常值，而游離甲狀腺水平正常的一種疾病狀態(tài)。約有2%～5%妊娠期女性會(huì)出現(xiàn)SCH[2]，會(huì)增加不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。彩色多普勒超聲通過評(píng)估母胎循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)來判斷妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓的妊娠結(jié)局[3-4]，但是否可以判斷妊娠期合并SCH的妊娠結(jié)局，仍未有相關(guān)報(bào)道。本研究通過分析胎兒產(chǎn)前的相關(guān)超聲參數(shù)和SCH孕婦的有關(guān)臨床指標(biāo)，用以建立預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為臨床預(yù)防SCH孕婦的不良結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2022年6月在河池市第三人民醫(yī)院產(chǎn)科立卡并分娩的150例SCH孕婦為研究對(duì)象。患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠合并甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無其他自身免疫性疾?。虎墼星凹霸衅诰捶糜绊懠谞钕俟δ艿乃幬?；④既往無甲狀腺疾病史及家族史；⑤資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腎病、高血壓病及糖尿??；②有嚴(yán)重肝、腎、肺等器官功能不全或凝血功能異常；③有腫瘤病史者。

1.2 分組依據(jù)及判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組（n=32）和妊娠結(jié)局良好組（n=118）。不良妊娠結(jié)局包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、胎膜早破、羊水過少、胎兒窘迫、早產(chǎn)、胎兒低體重。判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①妊娠期高血壓，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg；②妊娠期糖尿病，空腹血糖5.1 mmol/L，空腹1h血糖10.0 mmol/L，空腹2 h血糖8.5 mmol/L，以上三項(xiàng)任何一項(xiàng)超過正常值以上，診斷為妊娠期糖尿?。虎厶ケP早剝，正常位置的胎盤在胎兒娩出前從子宮壁剝離；④胎膜早破，臨產(chǎn)前胎膜自然破裂；⑤羊水過少，超聲測(cè)量的最大羊水池深度≤2 cm，羊水指數(shù)≤5 cm；⑥胎兒窘迫，胎心率＞160次/min；⑦早產(chǎn)，母體妊娠周期＜37周；⑧胎兒低體重，胎兒出生體重在2 500 g以下。

1.3 資料收集

通過查閱電子病例收集納入SCH孕婦的基本臨床資料和產(chǎn)檢資料，包括年齡、體重指數(shù)（BMI）、孕產(chǎn)史、分娩方式；甲狀腺功能檢查指標(biāo)（TSH、FT4、FT3、TPOAb）；孕晚期（30～36周）胎兒生長情況[雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、股骨長（FL）]；孕晚期胎兒臍動(dòng)脈血流指標(biāo)[阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、收縮末期峰值與舒張末期峰值的比值（S/D）]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析SCH孕婦妊娠結(jié)局的影響因素；采用R軟件（4.1.3）的“rms”包構(gòu)建預(yù)測(cè)SCH孕婦妊娠結(jié)局的列線圖模型；采用Bootstrap法（自采樣500次）進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，分別采用受試者操作特征（ROC）曲線、校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的效能，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的單因素分析

不良妊娠結(jié)局組中TPOAb陽性孕婦比例顯著高于妊娠結(jié)局良好組（P＜0.01），孕婦TSH和胎兒臍動(dòng)脈血流指標(biāo)RI、PI、S/D水平顯著高于妊娠結(jié)局良好組（P＜0.01），見表1。

表1 SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的單因素分析

2.2 SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的多因素分析

以上述組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，以孕婦的妊娠結(jié)局（不良妊娠=1，妊娠良好=0）為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，見表2，TPOAb陽性、TSH、RI、PI、S/D是導(dǎo)致SCH孕婦不良妊娠結(jié)局獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表2 SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的多因素分析

2.3 預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建和評(píng)價(jià)

將多因素分析結(jié)果中影響SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素納入，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，見圖1。校準(zhǔn)曲線結(jié)果顯示，見圖2，當(dāng)事件發(fā)生概率＜39%時(shí)，列線圖模型預(yù)測(cè)SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的概率高于實(shí)際概率。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，該列線圖模型的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值與實(shí)際觀測(cè)值的預(yù)測(cè)偏差比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.693，P=0.464）。模型整體預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較高。采用ROC曲線評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度，見圖3，模型的ROC曲線下面積（AUC）為0.896（95%CI：0.849～0.931），靈敏度和特異度分別為0.781、0.881，區(qū)分度良好。

圖1 預(yù)測(cè)SCH孕婦不良妊娠結(jié)局的列線圖模型

圖2 校準(zhǔn)曲線評(píng)價(jià)模型的準(zhǔn)確度

圖3 ROC曲線評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度

3 討論

妊娠期女性由于腎小球?yàn)V過率增加、雌激素水平升高以及胎兒碘需求量增加，機(jī)體消耗大量的碘，促使甲狀腺素儲(chǔ)備不足，導(dǎo)致出現(xiàn)甲狀腺功能減退的風(fēng)險(xiǎn)升高。妊娠期合并SCH對(duì)母體和胎兒均有影響，若不及時(shí)治療，很容易引發(fā)不良妊娠結(jié)局，遠(yuǎn)期還會(huì)影響后代發(fā)育[5-6]。

本研究顯示TSH水平是SCH患者不良妊娠結(jié)局的影響因素。TSH在妊娠期母體生理作用及血液代謝中具有重要作用。懷孕女性妊娠期受甲狀腺結(jié)合球蛋白和雌激素水平升高的影響，血清TSH水平升高。索艷等[7]研究證實(shí)TSH水平與胰島素抵抗密切相關(guān)。SCH患者TSH水平異常升高可導(dǎo)致妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增高。此外，TSH水平還與胎兒出生低體重具有相關(guān)性[8-9]。胎兒前期所需甲狀腺全部依賴母體供給，在20周左右才開始自己分泌，孕早期母體甲狀腺不足即可影響胎兒的生長發(fā)育。TSH水平越高，母體甲狀腺激素水平越低，易出現(xiàn)胎兒生長發(fā)育不良情況，造成出生兒低體重。本研究發(fā)現(xiàn)TPOAb陽性是SCH患者不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TPOAb陽性是早期評(píng)估甲減的標(biāo)準(zhǔn)，也是預(yù)測(cè)患者妊娠結(jié)局的重要指標(biāo)。吳舒婷[10]研究發(fā)現(xiàn)，TPOAb陽性可能導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫和孕婦的流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝等不良結(jié)局的發(fā)生，而L-T4治療可以促進(jìn)TSH水平恢復(fù)，改善妊娠結(jié)局。本研究還發(fā)現(xiàn)胎兒的臍動(dòng)脈血流參數(shù)PI、RI、S/D是SCH患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)因子。正常情況下，隨著妊娠進(jìn)展胎盤逐漸發(fā)育成熟，三級(jí)絨毛逐漸成熟，胎盤微血管數(shù)量增多，PI、RI、S/D會(huì)逐漸下降，以局部血量多、血管阻力小為特點(diǎn)，以維持胎兒的正常發(fā)育。胎兒臍動(dòng)脈在病理狀態(tài)下，由于血管內(nèi)皮損傷、全身小動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致胎盤絨毛小動(dòng)脈痙攣、梗阻、胎盤絨毛面積和絨毛毛細(xì)血管管徑均有顯著減小，主要表現(xiàn)為臍動(dòng)脈血流阻力升高。隨著胎兒臍動(dòng)脈血流阻力逐漸升高，舒張末期血流可出現(xiàn)消失，甚至反向，從而增加不良圍產(chǎn)結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。胎兒的正常發(fā)育依賴充分的血流灌注，本研究中，不良妊娠組孕婦胎兒的臍動(dòng)脈血RI、PI、S/D水平顯著高于妊娠結(jié)局良好組。這說明SCD組孕婦子宮-胎盤血流阻力大，血流速度慢，有效循環(huán)血量減少，胎兒長期處于缺氧、缺血的環(huán)境中，營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，易發(fā)生不良妊娠。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的篩查和監(jiān)測(cè)，盡早對(duì)患者采取對(duì)應(yīng)措施，避免不良母嬰結(jié)局的發(fā)生。本研究在多因素回歸分析基礎(chǔ)上將多個(gè)顯著相關(guān)的超聲學(xué)參數(shù)和臨床指標(biāo)組合構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型，內(nèi)部驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)該模型的AUC為0.896，表明模型的預(yù)測(cè)能力較強(qiáng)，且校準(zhǔn)曲線貼近理想曲線，說明該列線圖模型具有良好的校準(zhǔn)度和預(yù)測(cè)一致性。

綜上所述，妊娠期SCH患者不良妊娠結(jié)局主要與TSH水平、TPOAb陽性、臍動(dòng)脈血RI、PI、S/D等指標(biāo)相關(guān)，以此構(gòu)建的列線圖預(yù)測(cè)模型，區(qū)分度良好。