視神經(jīng)鞘超聲測(cè)值在診斷兒童顱內(nèi)壓增高中的應(yīng)用研究

梁蕊俏，楊稀月（通信作者），韓月健，陶宗欣

（貴港市人民醫(yī)院超聲科 廣西 貴港 537100）

顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension，IH）是由顱腔體積變小或顱內(nèi)容物體積增大導(dǎo)致顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）持續(xù)高于20 mmHg從而引發(fā)的一系列病理綜合征，是導(dǎo)致兒童殘疾或死亡的常見原因之一。早期診斷IH并進(jìn)行ICP監(jiān)測(cè)是改善患兒預(yù)后的重要手段。目前，腦室內(nèi)植入式ICP監(jiān)護(hù)儀或腰椎穿刺術(shù)是評(píng)估IH的金指標(biāo)，但二者均為侵入性操作，可能出現(xiàn)顱內(nèi)感染和穿刺部位出血等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)鞘直徑（optic nerve sheath diameter，ONSD）與ICP密切相關(guān)，超聲測(cè)量ONSD對(duì)診斷IH具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、快捷、重復(fù)性高等特點(diǎn)[1-2]，已廣泛應(yīng)用于成人ICP的監(jiān)測(cè)中，但是該技術(shù)在兒童患者中應(yīng)用的研究較為少見。本研究擬進(jìn)一步探討超聲測(cè)量ONSD值在診斷兒童IH中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年8月—2022年10月貴港市人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室和兒童重癥監(jiān)護(hù)室收治的神經(jīng)危重患兒80例，其中男47例，女33例，年齡1～15歲，均齡（6.0±4.0）歲，BMI（15.68±1.77）kg/m2。以ICP≥20 mmHg為研究組，ICP＜20 mmHg為對(duì)照組，研究組共45例（男21例，女24例），ICP均值為（23.30±1.31）mmHg；對(duì)照組35例（男26例，女9例），ICP均值為（16.49±1.18）mmHg。納入研究患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡0～18歲；②存在顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、腦炎或腦血管疾病等，需進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)測(cè)量腦脊液壓力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴休克體征者；②合并眼眶部損傷或眶內(nèi)占位者；③既往有視神經(jīng)疾患者；④近期有使用影響ICP的藥物；⑤有腰椎穿刺術(shù)禁忌證者。

兩組患兒性別比例、年齡、BMI一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），ICP差異顯著（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患兒一般資料對(duì)比

1.2 方法

患兒入院后記錄其年齡、性別及BMI。由一名兒科或神經(jīng)外科主治醫(yī)師對(duì)患兒進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)。患兒取胸膝臥位，充分暴露腰椎間隙，選擇第3～4或第4 ～5腰椎間隙進(jìn)行穿刺。穿刺成功待測(cè)壓管測(cè)值穩(wěn)定后記錄壓力值。全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。ICP增高者給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、亞低溫聯(lián)合20%甘露醇+3%氯化鈉等脫水治療。于降顱壓后24 h內(nèi)再次進(jìn)行腰椎穿刺術(shù)測(cè)量ICP。使用邁瑞M7便攜式彩超儀，按照文獻(xiàn)方法于腰椎穿刺術(shù)前1 h和降顱壓后30 min內(nèi)測(cè)量患兒雙眼球后3 mm處ONSD值，取兩眼均值計(jì)入最終統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0和MedCalc 15.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)ONSD診斷ICP≥20 mmHg的價(jià)值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICP與ONSD的相關(guān)性

研究組降顱壓前ONSD為（4.90±0.44）mm，顯著大于對(duì)照組的（4.20±0.31）mm（t=8.009，P＜0.001），研究組降顱壓治療后ICP和ONSD值均明顯減小，分別為（23.30±1.31）mmHg vs （15.89±1.34）mmHg、（4.96±0.33）mm vs （3.95±0.29）mm，兩組差異顯著（t=29.17、16.66，P＜0.001）。相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩組患兒ONSD值與ICP均存在明顯的正相關(guān)（對(duì)照組r=0.717，P＜0.001；研究組r=0.540，P＜0.001）。

2.2 ONSD與年齡的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示對(duì)照組ONSD值與年齡輕度相關(guān)，r=0.408，P=0.015，r2=0.167。按年齡將對(duì)照組患兒分為＜4歲組（共11例）和≥4歲組（共24例），兩組ONSD均值分別為（4.17±0.19）mm、（4.21±0.26） mm，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.408，P=0.686）。

2.3 ONSD超聲測(cè)值診斷ICP增高的閾值

繪制ONSD超聲測(cè)值診斷ICP增高的ROC曲線，曲線下最大面積為0.965，95%置信區(qū)間為（0.898～0.993），約登指數(shù)最大值為0.794。以O(shè)NSD=4.5 mm作為診斷ICP≥20 mmHg的臨界值，其靈敏度和特異度分別為82.2%、97.1%。見圖1。

圖1 ONSD超聲測(cè)值診斷ICP增高的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，ICP增高組降顱壓治療前ONSD值顯著大于ICP正常組，降顱壓治療后研究組ONSD值明顯減小，表明ONSD值與ICP存在一定的相關(guān)性。相關(guān)分析結(jié)果顯示，兩組患兒ICP與ONSD值均明顯相關(guān)，r分別為0.717和0.540。ONSD值與年齡輕度相關(guān)（r=0.408，r2=0.167），但＜4歲組和≥4歲組ONSD值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以O(shè)NSD=4.5 mm作為診斷ICP≥20 mmHg的臨界值，其靈敏度和特異度分別為 82.2%、97.1%。

由于視神經(jīng)鞘是硬腦膜的直接延續(xù)，其內(nèi)為充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)ICP增高時(shí)蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)張，顱內(nèi)過多的腦脊液進(jìn)入視神經(jīng)鞘，ONSD值隨之增加，反之，ONSD值減小。Mija等[3]通過動(dòng)態(tài)增加活體豬的ICP，并應(yīng)用超聲測(cè)量ONSD值，發(fā)現(xiàn)ICP與ONSD之間存在明顯的線性關(guān)系。國(guó)內(nèi)不少研究結(jié)果顯示，超聲測(cè)量ONSD值在評(píng)估和監(jiān)測(cè)成人ICP增高中具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，但是國(guó)內(nèi)僅見少量報(bào)道該技術(shù)在兒童ICP監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用[4-5]。王婧等[4]應(yīng)用超聲測(cè)量78例重型顱腦損傷患兒的ONSD值，發(fā)現(xiàn)ICP與ONSD超聲測(cè)值高度相關(guān)（r=0.802）。周新龍等[5]的研究結(jié)果則顯示82名缺血缺氧性腦病患兒的ICP與ONSD值明顯相關(guān)（r=0.674）。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒ICP與ONSD值均明顯相關(guān)，r分別為0.717和0.540，且研究組降顱壓治療后ONSD值明顯小于治療前，表明超聲測(cè)量ONSD值能夠較為準(zhǔn)確地反映患兒ICP的變化，可用于臨床監(jiān)測(cè)兒童ICP。

由于人類出生后一段相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)顱骨、腦及視神經(jīng)均處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，因此，年齡是影響兒童ONSD超聲測(cè)值的重要因素之一。Newman等[6]的研究結(jié)果表明，隨著年齡增長(zhǎng)，ONSD值不斷增大，年齡與ONSD值明顯相關(guān)，r2=0.48。Maude等[7]的研究結(jié)果則顯示4歲后ONSD值無明顯增加，而Fontanel等[8]通過繪制正常兒童ONSD的生長(zhǎng)曲線，發(fā)現(xiàn)一直到10歲，兒童的視神經(jīng)才完全停止生長(zhǎng)。本研究結(jié)果提示年齡與ONSD呈弱相關(guān)（r2=0.167），年齡＜4歲組與≥4歲組的ONSD值無明顯差別。分析原因可能與本研究納入的年齡＜4歲的患兒例數(shù)較少，且未納入年齡＜1歲的患兒。因此，往后的研究應(yīng)加大不同年齡段（特別是＜1歲兒童）的樣本例數(shù)，進(jìn)一步探討年齡與ONSD超聲測(cè)值的相關(guān)性。

鑒于年齡與ONSD值密切相關(guān)，如何確立不同年齡段兒童ONSD的參考值范圍是目前亟需解決的問題。目前，國(guó)內(nèi)外尚未有ONSD診斷兒童IH的統(tǒng)一閾值。歐美國(guó)家多數(shù)學(xué)者以1歲以內(nèi)兒童ONSD＞4.0 mm、1～18歲兒童ONSD＞4.5 mm作為診斷IH的閾值[9-10]；非洲學(xué)者以O(shè)NSD＞4.2 mm為診斷閾值[11]；巴基斯坦學(xué)者則將ONSD＞4.0 mm、4.71 mm和5.43 mm作為診斷0～＜1歲、1～8歲和8歲以上兒童IH的閾值[12]；國(guó)內(nèi)近期王婧和周新龍等的研究結(jié)果則分別以4.2 mm和5.58 mm作為診斷閾值[4-5]。造成各個(gè)地區(qū)診斷閾值差異的原因除了人種這一因素外，年齡、操作者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度、儀器的分辨率以及研究所納入的病種均可對(duì)這一測(cè)值產(chǎn)生不同程度的影響。本研究以4.5 mm為診斷ICP≥20 mmHg的最佳臨界值，診斷的靈敏度和特異度均較高，與歐美學(xué)者以及王婧等的研究結(jié)果相近，可作為年齡≥1歲兒童診斷IH的參考閾值。但是由于本研究未納入年齡＜1歲的患兒，該年齡段兒童的ONSD參考值仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，兒童ONSD超聲測(cè)值與ICP存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，ONSD能夠較為準(zhǔn)確地反映ICP的變化，以O(shè)NSD值＞4.5 mm為診斷IH的閾值具有較好的診斷效能。超聲測(cè)量ONSD值具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可重復(fù)性高等特點(diǎn)，可作為臨床監(jiān)測(cè)兒童ICP的一項(xiàng)重要手段。