醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的難點及解決措施

石秀麗

摘 要：醫(yī)療改革的逐步深化，國民生活水平的不斷提升，推動醫(yī)療服務(wù)行業(yè)進(jìn)入了新的發(fā)展階段，同時對于醫(yī)院綜合管理水平也提出了更高要求。全面預(yù)算管理的引進(jìn)，為提升醫(yī)院管理水平提供了新路徑，預(yù)算管理的嚴(yán)格落實、預(yù)算約束指導(dǎo)作用的進(jìn)一步強(qiáng)化，不僅能夠確保醫(yī)院各類資源的合理分配與高效利用，而且有助于醫(yī)院對外部環(huán)境的靈活應(yīng)對，確保醫(yī)院持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。但目前，大多數(shù)醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院在落實全面預(yù)算管理過程中，仍面臨較多難題，這些難題若不及時解決，醫(yī)院全面預(yù)算管理將無法進(jìn)一步推進(jìn)，其作用也無法得以充分發(fā)揮?；诖?，本文首先就全面預(yù)算管理的概念及其重要意義進(jìn)行了簡單闡述，然后主要從組織架構(gòu)、人才保障、預(yù)算編制與執(zhí)行、績效考核這幾個方面，深入分析了醫(yī)院實施全面預(yù)算管理所面臨的難點，并嘗試提出了相應(yīng)的優(yōu)化措施，希望能夠為醫(yī)院解決相關(guān)問題提供參考與幫助。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；全面預(yù)算管理；難點；解決措施

在“十四五”規(guī)劃的大布局下，醫(yī)改進(jìn)一步深化，將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，實現(xiàn)區(qū)域均衡分布；加大基層醫(yī)療隊伍建設(shè)力度，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等，是此次改革深化的基本內(nèi)容。在順應(yīng)新醫(yī)改趨勢的過程中，醫(yī)院內(nèi)部管理也應(yīng)當(dāng)做出相應(yīng)調(diào)整。通過落實全面預(yù)算管理并對其加以改進(jìn)優(yōu)化，推動醫(yī)院管理朝著更加精細(xì)化方向發(fā)展，從而促進(jìn)醫(yī)院管理水平的進(jìn)一步提升，使其為社會公眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，為實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟(jì)效益最大化奠定良好基礎(chǔ)。鑒于此，有效突破醫(yī)院全面預(yù)算管理難點的具體措施，應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)院管理層及相關(guān)專業(yè)人士現(xiàn)階段的重點研究課題。

一、全面預(yù)算管理相關(guān)概念闡述

從醫(yī)院層面來看，全面預(yù)算管理，是指醫(yī)院為實現(xiàn)既定目標(biāo)，通過預(yù)算，對內(nèi)部所有資源（財務(wù)、非財務(wù)）進(jìn)行合理配置、嚴(yán)格管控以及動態(tài)監(jiān)督考核，從而更好地統(tǒng)籌安排、組織協(xié)調(diào)醫(yī)院各項運(yùn)營活動的一種較為系統(tǒng)的管理模式。全面預(yù)算管理與傳統(tǒng)預(yù)算管理有著較大差別，其具有全面性、全員性、動態(tài)性、權(quán)威性與適應(yīng)性等特征，主要發(fā)揮著規(guī)劃、控制與協(xié)調(diào)等職能。

二、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的重要意義

（一）有助于個體目標(biāo)與總體目標(biāo)的統(tǒng)一

全面預(yù)算管理是基于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)，制定預(yù)算總目標(biāo)，并對其加以細(xì)化分解，落實到各部門及其員工的日常工作當(dāng)中，所以各部門及其員工的預(yù)算目標(biāo)與醫(yī)院整體目標(biāo)具有高度一致性。

（二）有助于對各項運(yùn)營活動的有效控制

全面預(yù)算管理貫穿于醫(yī)院運(yùn)營管理的各個環(huán)節(jié)，是對運(yùn)營活動事前、事中、事后的全過程控制，并通過實時監(jiān)管、系統(tǒng)評估，確保醫(yī)院資源的高效利用，從而避免資源的不必要浪費(fèi)，同時也有助于醫(yī)院對風(fēng)險的靈活應(yīng)對，從而提升醫(yī)院管理水平。

（三）有助于醫(yī)院內(nèi)部控制水平的提升

全面預(yù)算管理的有效落實，不僅推動著醫(yī)院各項流程的規(guī)范以及各類系統(tǒng)軟件的進(jìn)一步優(yōu)化，而且促使醫(yī)院全體員工共同參與、相互協(xié)作，從而在醫(yī)院內(nèi)部形成更加高效的溝通機(jī)制，改善醫(yī)院管理模式、增加醫(yī)院管理透明度，從而提升醫(yī)院內(nèi)部控制水平。

三、醫(yī)院實施全面預(yù)算管理的難點分析

（一）預(yù)算管理組織架構(gòu)不完善

全面預(yù)算管理組織架構(gòu)的設(shè)立通常是從決策層與執(zhí)行層著手，所以大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)有預(yù)算管理委員會以及基層預(yù)算科室，但隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷發(fā)展壯大、科室類型的不斷增加以及各類工作的不斷細(xì)化，僅憑這兩個層級已經(jīng)無法滿足全面預(yù)算管理需求，管理過于分散、管理力度與嚴(yán)謹(jǐn)性無法得到保障等問題逐漸顯露。此外，各層級職責(zé)權(quán)限的劃分也是非常重要的，部分醫(yī)院還存在職責(zé)劃分不清晰的現(xiàn)象，致使各層級、各部門之間出現(xiàn)互相推諉等現(xiàn)象，從而阻礙了醫(yī)院全面預(yù)算管理工作的順利開展。

（二）人才保障工作不到位

全面預(yù)算管理涉及醫(yī)院運(yùn)營管理的方方面面，再加之業(yè)財融合模式的逐步推進(jìn)，醫(yī)療專業(yè)知識成為了預(yù)算管理人員必須掌握的內(nèi)容。具備醫(yī)療專業(yè)知識與預(yù)算管理專業(yè)技能的復(fù)合型人才成為了人才市場上的稀缺資源，這類人才資源的供不應(yīng)求正是醫(yī)院實施全面預(yù)算管理過程中人才保障不到位的客觀原因，要想改善這一現(xiàn)狀，醫(yī)院就必須做好人才培養(yǎng)工作。但就目前的情況來看，部分醫(yī)院在人才培養(yǎng)、引進(jìn)這一塊重視度不夠，培訓(xùn)內(nèi)容不全面、缺乏針對性，培訓(xùn)方式不靈活、缺乏創(chuàng)新性是最顯著的問題。

（三）預(yù)算編制質(zhì)量不高

現(xiàn)階段，預(yù)算編制雖然受到了醫(yī)院管理層的普遍關(guān)注，但仍存在諸多不足之處，預(yù)算編制不切合實際、與戰(zhàn)略目標(biāo)脫節(jié)，是大多數(shù)醫(yī)院所面臨的問題。這些問題制約著醫(yī)院全面預(yù)算管理水平的進(jìn)一步提升，而且也使得全面預(yù)算管理的指導(dǎo)約束作用無法得以充分體現(xiàn)，而此類問題存在的原因主要有：一是未嚴(yán)格執(zhí)行“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的編制流程；二是在預(yù)算編制前，未對醫(yī)院當(dāng)前所處的環(huán)節(jié)、現(xiàn)階段的主要目標(biāo)予以全面掌握；三是預(yù)算編制方法過于單一，與預(yù)算項目特性不匹配，不利于后期的具體執(zhí)行。

（四）預(yù)算執(zhí)行控制監(jiān)管落實力度不夠

預(yù)算執(zhí)行控制監(jiān)管力度不夠是全面預(yù)算管理最致命的問題，有了健全的預(yù)算管理組織體系、科學(xué)合理的預(yù)算目標(biāo)，接下來就是最為關(guān)鍵的預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)。目前雖然大多數(shù)醫(yī)院都建立相應(yīng)的控制監(jiān)管機(jī)制，但仍有不完善的地方，比如：對預(yù)算執(zhí)行情況的綜合分析、共同探討的頻次較少，不利于問題的及時發(fā)現(xiàn)與徹底解決；監(jiān)管機(jī)制的動態(tài)化程度較低，無法落實實時監(jiān)測，異常數(shù)據(jù)無法第一時間發(fā)現(xiàn)。這些問題使得全面預(yù)算管理“流于表面”，無法對該項工作進(jìn)行深入推進(jìn)。

（五）預(yù)算績效考核體系不健全

預(yù)算績效考核機(jī)制的設(shè)立，一是為了對全面預(yù)算管理工作及時進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化，更好地指導(dǎo)下一階段的全面預(yù)算管理工作，二是為了激發(fā)員工工作積極性，提升其工作質(zhì)量。但是由于醫(yī)院各項工作較為復(fù)雜，在預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)對各項數(shù)據(jù)的動態(tài)監(jiān)測本身就存在一定難度，所以無法將更多精力投入于績效考核當(dāng)中，致使績效考核指標(biāo)體系不完善，考核結(jié)果客觀性與公平公正性無法得到保障。另外，考核結(jié)果的不充分應(yīng)用也是醫(yī)院在實施全面預(yù)算管理過程中存在的較大問題之一。

四、醫(yī)院落實全面預(yù)算管理的具體措施

（一）建立健全全面預(yù)算管理組織體系，保障全面預(yù)算管理工作順利開展

預(yù)算管理組織體系是全面預(yù)算管理工作順利開展的基本保障，所以醫(yī)院要想進(jìn)一步推進(jìn)全面預(yù)算管理工作，建立健全全面預(yù)算管理組織體系是其首要任務(wù)。在完善組織體系的過程中，醫(yī)院一方面需要確保組織體系的完整性，及包含決策、管理、執(zhí)行這三個機(jī)構(gòu)，另一方面還要明確各機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限，確保不相容職務(wù)相互分離，同時建立與之相適應(yīng)的責(zé)任追究制，實現(xiàn)工作到人、責(zé)任到人的管理模式。

以J醫(yī)院的預(yù)算組織架構(gòu)為例，J醫(yī)院將其分為三部分：決策機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)與基層執(zhí)行機(jī)構(gòu)，見表1。

其中，預(yù)算管理委員會主要負(fù)責(zé)預(yù)算總目標(biāo)的確定、相關(guān)制度及預(yù)算方案的審議等；預(yù)算管理辦公室主要負(fù)責(zé)上傳下達(dá)、制度的起草修訂以及預(yù)算執(zhí)行的分析反饋與監(jiān)督等；預(yù)算歸口管理部門主要負(fù)責(zé)，各部門科室預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行情況的匯總、將問題及時反饋至預(yù)算管理辦公室等；預(yù)算執(zhí)行部門主要負(fù)責(zé)本科室預(yù)算的編制與執(zhí)行，并將詳細(xì)情況以文件形式上報至預(yù)算歸口管理部門。

表1? J醫(yī)院預(yù)算組織架構(gòu)詳情

[機(jī)構(gòu)類型 機(jī)構(gòu)組成 具體人員/科室 決策 預(yù)算管理委員會 院長、科室主負(fù)責(zé)人及其他領(lǐng)導(dǎo) 管理 預(yù)算管理辦公室 財務(wù)科 預(yù)算歸口管理部門 人事科、設(shè)備科、審計科等 執(zhí)行 預(yù)算執(zhí)行部門 各臨床科室、輔助檢查科室等 ]

（二）提升全員參與度，引進(jìn)培養(yǎng)專業(yè)人員，做好人才隊伍保障工作

全員參與是全面預(yù)算管理的基本特性，人才保障是推動醫(yī)院全面預(yù)算管理工作進(jìn)一步發(fā)展的根本動力，為此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極推動全體員工主動參與到全面預(yù)算管理工作當(dāng)中，并通過加大專業(yè)人員的引進(jìn)、培養(yǎng)力度，做好人才保障工作。要想提升全員參與度，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)從思維意識、制度建設(shè)層面著手，通過加大宣傳力度、將全面預(yù)算管理提升至醫(yī)院戰(zhàn)略層面、培養(yǎng)全面預(yù)算管理文化等手段，將預(yù)算管理滲透到每位員工的思維當(dāng)中，同時通過完善制度內(nèi)容、規(guī)范管理流程、細(xì)化相關(guān)規(guī)定等方法，加大制度約束力度。

此外，由于醫(yī)院管理具有較強(qiáng)專業(yè)性，全面預(yù)算管理則要求相關(guān)工作人員既要具備一定預(yù)算管理能力，又要熟知各類醫(yī)療知識，所以在人才引進(jìn)與培養(yǎng)上，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)予以足夠重視，一方面通過對崗位需求的系統(tǒng)分析、對招聘流程的優(yōu)化完善，確保人才引進(jìn)的高質(zhì)量性，同時通過加大福利待遇、擴(kuò)充晉升通道、提供更多學(xué)習(xí)機(jī)會、創(chuàng)造良好工作氛圍，降低高質(zhì)量人才的流失率；另一方面通過多維度培訓(xùn)內(nèi)容，以及多元化的培訓(xùn)方法，提升培訓(xùn)質(zhì)量，確保醫(yī)院人才隊伍的全面發(fā)展。其中培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)囊括預(yù)算管理理論知識、醫(yī)療基本知識、政策法規(guī)制度、職業(yè)道德等各種理論方法，以及管理、組織、策劃、溝通等軟能力。

（三）立足實際，制定預(yù)算目標(biāo)，合理選擇預(yù)算編制方法

預(yù)算編制是全面預(yù)算管理的起點，編制的科學(xué)與否直接影響預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與績效考核有效性，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)盡可能提升預(yù)算編制的科學(xué)性與可執(zhí)行性，具體可從預(yù)算目標(biāo)的確定、編制流程的規(guī)范以及編制方法的選取這三方面著手。

1.目標(biāo)的確定

在預(yù)算編制前期，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)就外部環(huán)境、內(nèi)部運(yùn)營現(xiàn)狀等進(jìn)行詳盡調(diào)研，然后基于戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，以醫(yī)院所面臨的實際情況為參考依據(jù)，設(shè)定年度計劃目標(biāo)，并根據(jù)年度計劃目標(biāo)，制定年度預(yù)算目標(biāo)。接下來，醫(yī)院需要從預(yù)算管理委員會到預(yù)算執(zhí)行基層（各科室及其員工），對年度預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解，同時將年度預(yù)算目標(biāo)分解至季度、月度，乃至每周、每日的工作任務(wù)當(dāng)中，從而確保預(yù)算目標(biāo)的合理性與明確度。

2.規(guī)范預(yù)算編制流程

預(yù)算編制必須嚴(yán)格按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的編制流程，經(jīng)過多次溝通、協(xié)調(diào)、修正，至少需完成“兩上兩下”，才能編制出更切合實際、更加科學(xué)合理的預(yù)算方案。

3.科學(xué)選取預(yù)算編制方法

醫(yī)院需要對預(yù)算項目進(jìn)行分類，然后針對不同類型的項目，將固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、滾動預(yù)算、零基預(yù)算等方法融合進(jìn)去，從而確保每個預(yù)算項目都能匹配到與之相適應(yīng)的預(yù)算方法。其中，零基預(yù)算法不以往年數(shù)據(jù)作參考，而是建立在本年度實際目標(biāo)與實際情況的基礎(chǔ)之上，能夠有效指導(dǎo)約束醫(yī)院本年度的經(jīng)濟(jì)活動。

（四）建立預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算內(nèi)部控制，確保預(yù)算執(zhí)行到位

預(yù)算執(zhí)行是全面預(yù)算管理的核心階段，在該階段醫(yī)院由上至下都需要嚴(yán)格按照預(yù)算編制方案、預(yù)算管理制度，以及其他預(yù)算文件的指導(dǎo)，完成相應(yīng)工作。切勿隨意調(diào)整預(yù)算指標(biāo)、隨意挪動預(yù)算資金，這樣才能確保醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)的順利實現(xiàn)。為了達(dá)到這一目的，實時跟蹤、監(jiān)管控制等工作是不可或缺的，為此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立預(yù)警機(jī)制，加大控制監(jiān)管力度，盡可能縮小預(yù)算執(zhí)行與預(yù)算目標(biāo)之間的差距。具體措施如下：一是指定專門的監(jiān)督人員，落實跟蹤調(diào)查工作，并將預(yù)算執(zhí)行情況上報至相應(yīng)管理層；二是借助信息技術(shù)，以預(yù)算指標(biāo)為基準(zhǔn)，增設(shè)預(yù)警系統(tǒng)，對預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)進(jìn)行實施監(jiān)控，當(dāng)預(yù)算執(zhí)行數(shù)據(jù)偏離預(yù)算指標(biāo)正常范圍時，系統(tǒng)自動發(fā)出預(yù)警信號，相關(guān)人員接受到信號后，及時查找原因并采取相應(yīng)調(diào)整措施；三是定期開展相關(guān)會議，盡量維持在每月一次，主要針對預(yù)算執(zhí)行中存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步追查，并確定最佳解決方案，同時對已經(jīng)完成的內(nèi)容進(jìn)行復(fù)盤，并對后續(xù)工作予以調(diào)整，確保預(yù)算執(zhí)行工作按期完成。

此外，醫(yī)院還要考慮到預(yù)算調(diào)整，提前規(guī)范預(yù)算調(diào)整流程，對可能需要進(jìn)行預(yù)算調(diào)整的節(jié)點加以預(yù)測。比如說，患者類型的變動，由于季節(jié)性因素、突發(fā)性因素，患者類型變動是醫(yī)院普遍面臨的問題，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通過實時監(jiān)測，對預(yù)算內(nèi)容及時做出調(diào)整，從而降低無預(yù)算支出、超預(yù)算支出等現(xiàn)象發(fā)生的可能性。

（五）建立科學(xué)有效的預(yù)算績效考核體系

績效考核是全面預(yù)算管理的重要組成部分，通過績效考核，不僅能夠充分調(diào)動員工參與預(yù)算管理工作的積極性，提升全面預(yù)算管理工作效率及質(zhì)量，而且有助于全面預(yù)算管理問題的充分暴露，確保問題的及時徹底解決，為全面預(yù)算管理工作的進(jìn)一步推進(jìn)提供保障。預(yù)算績效考核體系的科學(xué)有效性與指標(biāo)的設(shè)定密切相關(guān)，所以醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對考核指標(biāo)設(shè)定予以足夠重視。具體而言，醫(yī)院一方面需要確保指標(biāo)的多元化程度，將財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)相結(jié)合、動態(tài)與靜態(tài)指標(biāo)相結(jié)合、定性與定量指標(biāo)相結(jié)合，另一方面需要確保指標(biāo)的針對性，例如：人事科將人力資源的使用情況作為考核的主要指標(biāo)；財務(wù)科將資產(chǎn)、資金的使用情況作為考核的主要指標(biāo)；藥劑科將藥物的使用情況作為考核的主要指標(biāo)等等。

此外，為了確?？冃Э己俗饔玫某浞职l(fā)揮，醫(yī)院還應(yīng)當(dāng)建立與之相適應(yīng)的獎罰激勵制度，將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)、預(yù)算管理目標(biāo)以及預(yù)算管理工作的完成情況與員工的個人利益相關(guān)聯(lián)，從而積極調(diào)動員工工作積極性，確保其工作質(zhì)量。這里需要注意的是，在設(shè)置獎罰項時，應(yīng)當(dāng)以獎勵為主、懲罰為輔，盡可能基于員工正向激勵。同時，醫(yī)院還需基于此次考核結(jié)果，對全面預(yù)算管理中存在的問題予以進(jìn)一步改善優(yōu)化，從而更好地指導(dǎo)下一階段的全面預(yù)算管理工作。

五、結(jié)束語

綜上所述，在醫(yī)療改革如火如荼的形勢下，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)重視全面預(yù)算管理工作，積極結(jié)合醫(yī)院實際情況，深入探析全面預(yù)算管理工作中所面臨的組織架構(gòu)不完善、人才保障工作不到位、預(yù)算編制質(zhì)量不高、預(yù)算執(zhí)行控制監(jiān)管落實力度不夠、預(yù)算績效考核體系不健全等難題，并有針對性的采取建立健全全面預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)；提升全員參與度，引進(jìn)培養(yǎng)專業(yè)人員，做好人才隊伍保障工作；立足實際，制定預(yù)算目標(biāo)，合理選擇預(yù)算編制方法；建立預(yù)警機(jī)制，強(qiáng)化預(yù)算內(nèi)部控制，確保預(yù)算執(zhí)行到位；建立科學(xué)有效的預(yù)算績效考核體系等相應(yīng)的措施，有效突破醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的難點，推動醫(yī)院全面預(yù)算管理進(jìn)一步發(fā)展，為提升醫(yī)院管理水平及其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供保障。由于對相關(guān)理論及參考文獻(xiàn)研究不夠深入、不夠透徹，本文提到的措施也有諸多待改進(jìn)的地方，后續(xù)還會不斷學(xué)習(xí)探究，力求提出更有效的措施，以幫助醫(yī)院更好地落實全面預(yù)算管理工作。

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